2010心力衰竭領(lǐng)域的現(xiàn)狀與展望

1/12010心力衰竭領(lǐng)域的現(xiàn)狀與展望2010心力衰竭領(lǐng)域的現(xiàn)狀與展望作者:李為民日期:2/17/20113:45:12PM點(diǎn)擊：

243第0期國(guó)際循環(huán)網(wǎng)版權(quán)所有，謝絕任何形式轉(zhuǎn)載，侵犯版權(quán)者必予法律追究。

心力衰竭（心衰）是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段，已成為世界范圍內(nèi)主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。

據(jù)ESC統(tǒng)計(jì)，歐洲47個(gè)國(guó)家近10億人口中，心衰患者約占5%。

美國(guó)患心衰者約500萬(wàn)，每年新增50萬(wàn)人（ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult）。

世界范圍內(nèi)約有1500萬(wàn)慢性心力衰竭患者。

在美國(guó)，每年因心力衰竭而就診者達(dá)到1200-1500萬(wàn)，總住院天數(shù)達(dá)到650萬(wàn)。

從1990年至1999年，以心力衰竭做為主要診斷的住院次數(shù)由每年的81萬(wàn)增加到100萬(wàn)，以心力衰竭為主要或次要診斷的住院次數(shù)由每年的240萬(wàn)增加到360萬(wàn)。

2001年大約5.3萬(wàn)人因心力衰竭而死亡。

盡管心力衰竭治療取得了飛速進(jìn)展，但患者死亡率仍在不斷增加。

據(jù)我國(guó)五十家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20％；死亡率卻占40％，提示預(yù)后兇險(xiǎn)。

NYHAIII-IV級(jí)患者年死亡率30-40%，僅次于惡性黑色素瘤和小細(xì)胞肺癌。

心衰的致死率甚至高于大多數(shù)惡性腫瘤。

治療心力衰竭是對(duì)心臟疾病干預(yù)治療的最后機(jī)會(huì)。

我國(guó)心衰現(xiàn)患達(dá)400萬(wàn)之多，用于心力衰竭診斷和治療的醫(yī)療衛(wèi)生支出高于其它疾病，費(fèi)用近100億元/年，2004年直接或間接用于心力衰竭的費(fèi)用估計(jì)為279億美元。

在美國(guó)，每年大約29億美元用于心力衰竭的藥物治療。

隨著人口老齡化進(jìn)程，心衰的發(fā)病率和醫(yī)療耗資還將繼續(xù)攀升[1]。

不但給患者造成巨大身心痛苦，而且給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

心力衰竭的基礎(chǔ)和臨床研究是亟待發(fā)展的領(lǐng)域，本文就2010年心力衰竭領(lǐng)域的臨床進(jìn)展及展望作一概述。

1、心力衰竭藥物治療領(lǐng)域近10年來(lái)突破性進(jìn)展SHIFT研究2010年剛剛結(jié)束的斯德哥爾摩ESC大會(huì)的重要亮點(diǎn)之一是SHIFT（SystolicHeartfailuretreatmentwiththeIfinhibitorivabradineTrial）研究結(jié)果的公布。

既往研究提示：

心率是冠心病患者的危險(xiǎn)因素，選擇性If通道阻滯劑依伐布雷定在冠心病患者中具有顯著抗心肌缺血和降低心血管事件的療效。

依伐布雷定是一種選擇性If通道抑制劑，能與竇房結(jié)出的If通道蛋白結(jié)合，通過(guò)減慢電沖動(dòng)發(fā)放頻率從而降低心率。

SHIFT研究目的是探討依伐布雷定是否對(duì)心率大于70次/分的心衰患者有益。

該研究是第一個(gè)專注于心衰人群的大型隨機(jī)臨床對(duì)照研究。

首次證實(shí)心率是HF患者的危險(xiǎn)因素，臨床上需加強(qiáng)心率控制；依伐布雷定通過(guò)單純減慢心率可顯著改善HF患者的預(yù)后，降低其心血管死亡和HF住院風(fēng)險(xiǎn)。

新任ESC主席、SHIFT主要研究者Tomajda教授稱之為心力衰竭藥物治療領(lǐng)域近10年來(lái)突破性進(jìn)展。

2、ACC/AHAESC治療指南更新ACC/AHA和ESC心衰指南仍然沒(méi)有重大的突破，主要進(jìn)展在于有對(duì)臨床實(shí)踐非常重要的隨機(jī)研究發(fā)表、更加強(qiáng)調(diào)從預(yù)防到治療的全面概念。

ACEI、受體阻滯劑的若干爭(zhēng)議和具體應(yīng)用問(wèn)題得到澄清：

新列為I類推薦的ARBs、ALDantagonist的認(rèn)識(shí)、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用；CRT、ICD等的早期應(yīng)用可預(yù)防心衰進(jìn)展和降低死亡率。

3、心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進(jìn)展3.1、新型正性肌力藥物：

鈣離子增敏劑歐洲心臟病學(xué)會(huì)2005指南和2008更新指南，以及2009美國(guó)AHA指南均將左西孟旦列為治療急性心衰的IIa類推薦，證據(jù)等級(jí)為B。

現(xiàn)有的正性肌力藥物都是通過(guò)增加心肌細(xì)胞鈣離子濃度達(dá)到增強(qiáng)心肌收縮的作用，如：

-AR激動(dòng)劑：

多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制劑：

米力農(nóng)。

鈣離子增敏是一類新的具有正性肌力作用的抗心力衰竭藥物。

左西孟旦（levosimendan）是其中代表藥物，與心肌肌鈣蛋白C復(fù)合物結(jié)合，不改變其結(jié)合鈣的能力，而延長(zhǎng)其作用，提高心肌利用鈣的效率，不增加細(xì)胞內(nèi)鈣的水平。

其抗心力衰竭的機(jī)制是：

1、鈣離子敏感作用。

左西孟旦可直接與肌鈣蛋白氨基端相結(jié)合，使鈣離子誘導(dǎo)的心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加。

與其他非洋地黃類正性肌力藥物不同，治療劑量下的左西孟旦并不通過(guò)增加心肌內(nèi)的cAMP濃度來(lái)發(fā)揮正性肌力作用。

當(dāng)心肌收縮時(shí)，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度高，而當(dāng)心肌舒張時(shí)，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度低。

左西孟旦的一個(gè)特點(diǎn)是當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度高（收縮）時(shí)，與肌鈣蛋白的親和力高，而當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度低（舒張）時(shí)，與肌鈣蛋白的親和力低，因而左西孟旦可增加心肌收縮力而不影響心肌舒張功能。

2、磷酸二酯酶抑制作用：

大劑量左西孟旦具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高，發(fā)揮額外的正性肌力作用。

3、血管擴(kuò)張作用：

左西孟旦具有強(qiáng)烈擴(kuò)張血管作用，主要使外周靜脈擴(kuò)張，也可使冠脈擴(kuò)張。

作用機(jī)制是通過(guò)激活A(yù)TP敏感的鉀通道使血管擴(kuò)張。

降低前負(fù)荷，與其他非洋地黃類正性肌力藥物相比，左西孟旦的優(yōu)點(diǎn)是不增加心肌耗氧量、無(wú)致心律失常作用、無(wú)耐受性。

3.2、新型血管擴(kuò)張藥B型腦鈉肽屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的B型腦鈉肽完全相同。

利鈉肽不僅已經(jīng)成為反應(yīng)心室負(fù)荷的生物標(biāo)記物，也被用于治療心力衰竭。

腦利鈉肽（BNP）通過(guò)環(huán)鳥(niǎo)苷酸介導(dǎo)作用于RAAS、精氨酸血管加壓素系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)。

BNP可抑制間質(zhì)纖維化，心肌肥厚及血管平滑肌肥厚。

奈西立肽（nesiritide）是重組的BNP，靜脈注射后有利尿、擴(kuò)血管作用，增加心排出量而不增加心率和耗氧量。

該藥的作用并非單純血管擴(kuò)張作用，也兼有其他作用，如促進(jìn)鈉的排泄，產(chǎn)生一定的利尿作用；抑制RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而阻斷心衰發(fā)展和演變中的惡性循環(huán)等。

國(guó)外指南建議在急性心衰患者中應(yīng)用該藥（Iia類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

3.3、內(nèi)皮素受體拮抗劑(ERB)在心衰過(guò)程中，常合并有血漿內(nèi)皮素尤其是大內(nèi)皮素及內(nèi)皮素-1水平的顯著升高，升高水平與心搏出量減少、體循環(huán)和肺循環(huán)阻力增高及心臟重塑、肥厚和纖維化有關(guān)，血漿內(nèi)皮素水平已成為心衰患者強(qiáng)烈的獨(dú)立預(yù)后因素[1]。

ERB降低心臟的后負(fù)荷，改善體循環(huán)和肺循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)。

早期的小樣本臨床試驗(yàn)顯示，內(nèi)皮素受體拮抗劑對(duì)心衰患者有明顯的血流動(dòng)力學(xué)益處。

然而隨后進(jìn)行的一系列臨床研究顯示，內(nèi)皮素受體拮抗劑并未在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療心衰基礎(chǔ)上對(duì)急性或慢性心衰患者的預(yù)后帶來(lái)更多的臨床效益。

VERITAS研究因治療組的主要終點(diǎn)明顯惡化而提前終止，此類藥在心衰中應(yīng)用的療效尚有待進(jìn)一步探討。

3.4、醛固酮受體拮抗劑該藥主要用于重度心衰（NYHAIII-IV級(jí)）。

正在進(jìn)行的一項(xiàng)EMPHASIS研究旨在評(píng)價(jià)依普利同對(duì)輕度心衰患者生存率的影響，該藥的研究預(yù)期可對(duì)此類藥物能否擴(kuò)大應(yīng)用范圍（如：

應(yīng)用于NYHAII級(jí)患者）提供證據(jù)。

3.5、腺苷受體拮抗劑腺苷受體拮抗劑作為一種新型利尿劑正逐漸嶄露頭角。

腺苷是影響腎功能的重要因素，抑制腺苷能夠延緩腎功能惡化。

這一新型利尿劑極可能為心力衰竭合并腎功能不全的患者帶來(lái)福音。

I期和II期試驗(yàn)表明，該藥和利尿劑合用可減少袢利尿劑的用量，III期臨床試驗(yàn)PROTECT研究正在進(jìn)行。

3.6、精氨酸加壓素(AVP)受體拮抗劑AVP由腦垂體后葉分泌，主要作用為維持血漿滲透壓以及促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放。

精氨酸加壓素受體拮抗劑是一類新型利尿劑，可以阻斷腎小管細(xì)胞的V2受體，具有排水不排鈉的特點(diǎn)，可改善腎功能，減少袢利尿劑的用量，特別適用于心衰合并低鈉血癥的患者。

目前有非選擇性的血管加壓素受體拮抗劑conivaptan和選擇性阻斷V2受體的tolvaptan、lixivaptan。

ACTIV-CHF研究[5]和最新公布的EVEREST研究證實(shí)tolvaptan可使心衰患者氣促和水腫明顯減輕，臨床狀況明顯好轉(zhuǎn)，但長(zhǎng)期治療主要終點(diǎn)及復(fù)合終點(diǎn)并無(wú)差異[2，3]。

EVEREST研究表明，托伐普坦短期應(yīng)用可明顯改善臨床癥狀，但長(zhǎng)期療效未顯示出任何優(yōu)勢(shì)。

3.7、阿利吉侖(Aliskiren)是選擇性腎素抑制劑，小樣本研究可以降低BNP、NT-ProBNP及醛固酮水平，臨床意義局限，正在進(jìn)行中的ATMOSPHERE研究將給出答案。

3.8、其他3.8.1、他汀類藥物可以降低血脂，減少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率與病死率外。

多數(shù)臨床試驗(yàn)是在合并血脂異常的缺血性心臟病患者中進(jìn)行的。

膽固醇水平正常甚至較低，以及非缺血性心臟病患者是否應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用無(wú)依據(jù)，指南也未作為HF的常規(guī)藥物。

3.8.2、促紅細(xì)胞生成素(ESA)薈萃分析表明，對(duì)于慢性HF合并貧血的患者，ESA可以改善心功能，并能增加血紅蛋白水平。

正在進(jìn)行中的RED-HF研究能提供更多的權(quán)威性答案。

3.8.3、腎上腺髓質(zhì)素(ADM)主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞分泌血管活性肽。

具有利尿、擴(kuò)血管、抑制醛固酮等作用，有望成為治療HF很有前景的新方法。

3.8.4、甲狀腺激素很多學(xué)者認(rèn)為HF在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用小劑量甲狀腺素短程治療，有利于糾正難治性HF。

對(duì)HF伴低T3綜合征的患者給予小劑量的甲狀腺激素短期治療正處于臨床研究階段，期望能為心力衰竭的治療帶來(lái)新的生機(jī)。

3.8.5、Istaroxime是一種對(duì)心肌細(xì)胞同時(shí)具有正性收縮和正性舒張作用的新型藥物。

其正性收縮作用是通過(guò)抑制鈉/鉀-ATP酶的活性，刺激鈣離子經(jīng)鈉/鈣離子交換進(jìn)入心肌細(xì)胞來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

同時(shí)istaroxime還可提高SERCA2a(肌漿網(wǎng)鈣離子ATP酶)的活性，加速舒張期細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子的清除而發(fā)揮正性舒張作用。

HORIZON-HF的研究[10]結(jié)果顯示，istaroxime能增強(qiáng)心肌收縮，增強(qiáng)泵血功能，不降低患者血壓，不加快心率。

是否能改善心衰患者的長(zhǎng)期預(yù)后還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.8.6、雄激素：

有明確HF的患者睪酮水平明顯降低，與心臟功能相關(guān)[10]。

雄激素補(bǔ)充治療能改善心血管功能，引起骨骼肌肥厚，肌重增加，肌張力增加，增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，緩解HF時(shí)分解代謝與合成代謝的失衡，抑制導(dǎo)致HF進(jìn)程的神經(jīng)激素改變和細(xì)胞因子激活，從而改善HF癥狀[9]。

因此雄激素補(bǔ)充治療有可能成為HF的一種有效輔助療法，但目前尚需臨床研究證實(shí)雄激素補(bǔ)充治療對(duì)HF患者的臨床療效。

3.8.7、神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白-1：

神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白-1[Neuregulin-1(NRG-1)]是由內(nèi)皮細(xì)胞釋放的具有心臟活性的生長(zhǎng)因子，對(duì)穩(wěn)定心臟結(jié)構(gòu)，保持功能完整具有重要作用。

重組人神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白-1(rhNRG-1)不僅能夠維持細(xì)胞生長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí)正常的心肌結(jié)構(gòu)，還可以改善CHF心臟的射血功能。

現(xiàn)認(rèn)為凡是參與到NRG-1/ErbB信號(hào)途徑的蛋白可能都是心衰潛在的靶向治療藥物。

評(píng)估rhNRG-1安全性和有效性的臨床研究正在中國(guó)和澳大利亞進(jìn)行[4]。

3.8.8、雷諾嗪（Ranolazine）：

雷諾嗪可抑制持續(xù)或晚期鈉電流(I(Na，late))，從而減少細(xì)胞內(nèi)鈉依賴性的鈣超負(fù)荷，因此雷諾嗪可能會(huì)對(duì)房顫和舒張性心衰有潛在的治療作用[6]。

3.8.9、松弛素（relaxin）：

可影響多種人體內(nèi)血管調(diào)控途徑，在AHF時(shí)表達(dá)上調(diào)。

動(dòng)物及臨床研究表明它可產(chǎn)生有益的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和腎臟效應(yīng)，主要得益于其血管擴(kuò)張作用，因而可在AHF中發(fā)揮治療作用。

pre-RELAX-AHF研究[7]及德國(guó)的一項(xiàng)研究[8]表明relaxin可提高CI，降低肺動(dòng)脈楔壓和循環(huán)中NT-proBNP，提高腎臟功能而不引起低血壓。

目前尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)或副作用。

對(duì)于該藥物安全性和有效性的評(píng)估還需更進(jìn)一步的研究。

4、心力衰竭非藥物治療進(jìn)展：

NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)患者：

CRT治療獲益大在雙心室起搏器（CRT-P）或兼?zhèn)銫RT和埋藏式心律復(fù)律除顫器（ICD）功能的CRT-D的選擇上，新指南建議左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低的心衰患者最為有效的治療選擇是CRT-D。

這一結(jié)論是基于既往大規(guī)模、多中心、對(duì)照研究和Meta分析結(jié)果，CRT-P和CRT-D的證據(jù)水平相似。

多數(shù)研究的入選標(biāo)準(zhǔn)：

最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)，LVEF35%，竇性心律，QRS波120/130ms。

新指南不再推薦左心室擴(kuò)大作為CRT治療的指征。

進(jìn)一步明確NYHAⅣ級(jí)不必臥床的狀態(tài)，其具體定義是最近1個(gè)月內(nèi)無(wú)因心衰意外住院，預(yù)期生存期＞6個(gè)月。

這一結(jié)論是基于COMPANION研究結(jié)果，心臟再同步化治療（CRT）可降低NYHAⅣ級(jí)心衰患者的心衰住院率，而非死亡率。

對(duì)于植入CRT-D的患者，要求良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存期超過(guò)1年。

有明確證據(jù)支持合并左束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者CRT治療獲益最大。

CARE-HF研究顯示，左束支傳導(dǎo)阻滯是臨床預(yù)后改善的預(yù)測(cè)因子，而PR間期延長(zhǎng)和右束支傳導(dǎo)阻滯是臨床預(yù)后改善不佳的預(yù)測(cè)因子，其中5%的合并右束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者不良事件發(fā)生率三嚴(yán)三實(shí)開(kāi)展以來(lái)，我認(rèn)真學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書(shū)記系列講話，研讀了中央、區(qū)、市、縣關(guān)于黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)有關(guān)文件和資料。

我對(duì)個(gè)人四風(fēng)方面存在的問(wèn)題及原因進(jìn)行了認(rèn)真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問(wèn)題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對(duì)照檢查情況報(bào)告如下，不妥之處，敬請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評(píng)指正。

一、存在的突出問(wèn)題一是學(xué)習(xí)深度廣度不夠。

學(xué)習(xí)上存在形式主義，學(xué)習(xí)的全面性和系統(tǒng)性不強(qiáng)，在抽時(shí)間和擠時(shí)間學(xué)習(xí)上還不夠自覺(jué)，致使自己的學(xué)習(xí)無(wú)論從廣度和深度上都有些欠缺。

學(xué)習(xí)制度堅(jiān)持的不好，客觀上強(qiáng)調(diào)工作忙、壓力大和事務(wù)多，有時(shí)不耐心、不耐煩、不耐久，實(shí)則是缺乏學(xué)習(xí)的鉆勁和恒心。

學(xué)用結(jié)合的關(guān)系處理的不夠好，寫文章、搞材料有時(shí)上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結(jié)合本單位和實(shí)際工作的實(shí)質(zhì)內(nèi)容少，實(shí)用性不強(qiáng)。

比如，每天對(duì)各級(jí)各類報(bào)紙很少及時(shí)去閱讀。

因而，使自己的知識(shí)水平跟不上新形勢(shì)的需要，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，唱功好，做功差，忽視了理論對(duì)實(shí)際工作的指導(dǎo)作用。

二是服務(wù)不深入不主動(dòng)。

工作上有時(shí)習(xí)慣于按部就班，習(xí)慣于常規(guī)思維，習(xí)慣于憑老觀念想新問(wèn)題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調(diào)方方面面上還不夠好。

存在著為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為基層服務(wù)不夠到位的問(wèn)題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、企業(yè)了解情況，有時(shí)浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒(méi)有真正深入到群眾當(dāng)中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書(shū)到用時(shí)方恨少，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策提供更好的服務(wù)。

三是工作執(zhí)行力不強(qiáng)。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對(duì)干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺(tái)了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識(shí)不強(qiáng)，有時(shí)流于形式。

比如，辦公場(chǎng)所禁止吸煙，這一點(diǎn)我沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行，有時(shí)還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時(shí)工作上習(xí)慣于照貓畫(huà)虎，工作只求過(guò)得去、不求過(guò)得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導(dǎo)致工作上不能完全放開(kāi)手腳、甩開(kāi)膀子去干，缺少一種敢于負(fù)責(zé)的擔(dān)當(dāng)和氣魄。

比如，做協(xié)調(diào)工作，有時(shí)真成了傳話筒和二傳手，只傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，缺乏與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開(kāi)展工作。

五是深入基層調(diào)查研究不夠。

工作中，有時(shí)忙于具體事務(wù)，到基層一線調(diào)研不多，針對(duì)性不強(qiáng)，有時(shí)為了完成任務(wù)而調(diào)研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽(tīng)匯報(bào)的多，直接傾聽(tīng)群眾意見(jiàn)的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問(wèn)題少。

比如，對(duì)縣委提出的用三分之一時(shí)間下基層搞調(diào)研活動(dòng)，在實(shí)際工作中卻沒(méi)有做到。

即使下基層，有時(shí)也是走馬觀花，蜻蜓點(diǎn)水，讓看什么看什么，讓聽(tīng)什么聽(tīng)什么。

在基層幫扶工作上，有時(shí)只注重出謀劃策，抓落實(shí)、抓具體的少，對(duì)群眾身邊的一些小事情、小問(wèn)題關(guān)心少、關(guān)注不夠。

六是主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。

自認(rèn)為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請(qǐng)教、不恥下問(wèn)的態(tài)度。

對(duì)待新問(wèn)題、新情況，習(xí)慣于根據(jù)簡(jiǎn)單經(jīng)驗(yàn)提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進(jìn)取思想，主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。

七是對(duì)工作細(xì)節(jié)重視不夠。

作為辦公室負(fù)責(zé)人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時(shí)在一些小的問(wèn)題上、細(xì)節(jié)上沒(méi)有做好，導(dǎo)致工作落實(shí)不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對(duì)比較繁重的工作任務(wù)，工作有時(shí)拈輕怕重、拖拉應(yīng)付、不夠認(rèn)真。

存在不推不動(dòng)、不夠主動(dòng)，推一推動(dòng)一動(dòng)、有些被動(dòng)。

比如，文稿材料的撰寫，有時(shí)東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時(shí)也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時(shí)完成，質(zhì)量也難以保證。

對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，有時(shí)跟蹤、督導(dǎo)的不夠，不能及時(shí)協(xié)調(diào)辦理，缺乏應(yīng)有的緊迫感，缺乏開(kāi)拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問(wèn)題的原因分析認(rèn)真反思和深刻剖析自身存在的問(wèn)題與不足，主要是自己沒(méi)有加強(qiáng)世界觀、人生觀、價(jià)值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時(shí)受社會(huì)不良風(fēng)氣的影響，在具體應(yīng)對(duì)上沒(méi)有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問(wèn)題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學(xué)習(xí)。

對(duì)政治理論學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學(xué)習(xí)關(guān)系方面，把工作當(dāng)成硬任務(wù)，把學(xué)習(xí)當(dāng)作軟指標(biāo)，對(duì)政治理論學(xué)習(xí)投入的心思和精力不足，缺乏自覺(jué)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。

（二）宗旨意識(shí)有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機(jī)關(guān)工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時(shí)不自覺(jué)產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽(tīng)?wèi)T了來(lái)自各方面的贊譽(yù)之聲，深入基層少，對(duì)群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒(méi)有樹(shù)立較強(qiáng)的大局意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，使得自己有時(shí)會(huì)片面地認(rèn)為只要做好本職工作，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，缺乏做好工作應(yīng)有的責(zé)任心和緊迫感。

（三）憂患意識(shí)不強(qiáng)。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開(kāi)拓進(jìn)取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識(shí)，身處領(lǐng)導(dǎo)崗位，求新、求發(fā)展意識(shí)薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識(shí)有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟(jì)條件的改善，降低了約束標(biāo)準(zhǔn)，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對(duì)奢靡之風(fēng)的極端危害性認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有引起高度重視。

誠(chéng)然，造成自身存在問(wèn)題的原因遠(yuǎn)不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進(jìn)措施查擺問(wèn)題，剖析根源，關(guān)鍵在于洗澡治病、解決問(wèn)題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認(rèn)真對(duì)待，在今后的工作中采取強(qiáng)有力措施，立行立改，取得實(shí)效。

（一）求真務(wù)實(shí)辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調(diào)全局、溝通內(nèi)外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢(shì)、新情況，以務(wù)實(shí)的作風(fēng)和良好的品質(zhì)做出表率。

一是增強(qiáng)大局意識(shí)。

要站在全局高度想問(wèn)題，立足本職崗位做工作。

要注重?fù)Q位思考，真正做到想領(lǐng)導(dǎo)之所想、謀領(lǐng)導(dǎo)之所謀，及早提出比較成熟的意見(jiàn)和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

要善于從紛繁復(fù)雜的事務(wù)性工作中解脫出來(lái)，理清思路，明確目標(biāo)，發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。

二是增強(qiáng)超前意識(shí)。

要認(rèn)真研究領(lǐng)會(huì)組織意圖和領(lǐng)導(dǎo)思路，圍繞領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心的重大問(wèn)題進(jìn)行廣泛深入的調(diào)查研究，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供真實(shí)情況和可靠依據(jù)。

要廣泛搜集資料，研究各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、機(jī)關(guān)單位的新情況、新經(jīng)驗(yàn)、新做法，借他山之石來(lái)攻玉，為領(lǐng)導(dǎo)提出決策預(yù)