2型糖尿病的手術(shù)治療課件

2型糖尿病手術(shù)治療2型糖尿病的手術(shù)治療

2型糖尿病手術(shù)治療目的認識一個現(xiàn)象：外科手術(shù)可以治療糖尿病；了解一個機理：手術(shù)對糖尿病的治療作用與手術(shù)后腸道激素的變化和胰島?細胞新生有關(guān)；增加一份信心：糖尿病外科手術(shù)治療方面我們已經(jīng)做了很多工作，有能力把好這項工作做得更好；達到一個目的：把糖尿病手術(shù)治療開展得更好2型糖尿病手術(shù)治療回答幾個問題手術(shù)是如何做的？為什么手術(shù)能治療糖尿??？手術(shù)適應征是什么？手術(shù)效果怎么樣？手術(shù)有什么風險？手術(shù)費用如何？2型糖尿病手術(shù)治療內(nèi)容胃旁路術(shù)與2型糖尿病胃旁路術(shù)對2型糖尿病的治療作用胃旁路術(shù)對2型糖尿病治療作用的機理風險與收益目前國內(nèi)狀況問題與展望2型糖尿病手術(shù)治療一、胃旁路術(shù)與2型糖尿病

2型糖尿病占糖尿病總數(shù)的90%--“糖脂病”2型糖尿病發(fā)病機理：胰島素抵抗

?細胞衰竭2型糖尿病手術(shù)治療2型糖尿病治療方法飲食控制運動療法藥物治療胰島細胞移植干細胞移植治療外科手術(shù)治療---胃旁路術(shù)

2型糖尿病手術(shù)治療減重手術(shù)與糖尿病減重手術(shù)減重手術(shù)對2型糖尿病治療的作用2型糖尿病手術(shù)治療減

重

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式2型糖尿病手術(shù)治療2型糖尿病手術(shù)治療胃旁路術(shù)治療糖尿病手術(shù)示意圖2型糖尿病手術(shù)治療二、胃旁路術(shù)(GBP)對糖尿病的治療作用

胃旁路術(shù)可使80%-100%肥胖伴2型糖尿病患者手術(shù)后血糖、胰島素、糖化血紅蛋白長期處于正常水平；能阻止糖耐量異常發(fā)展為糖尿??；降低肥胖癥患者因糖尿病所致的死亡率

2型糖尿病手術(shù)治療1992年，288例有糖尿病或糖耐量異常肥胖患者，隨訪1～11年，術(shù)后258例糖尿病治愈（89.6%），20例明顯改善（6.9%），總有效率（96.5%)；空腹胰島素和糖化血紅蛋白處于正常水平2型糖尿病手術(shù)治療2004年，136篇，22094例患者的資料，76.8%

2型糖尿病恢復正常，86%顯著改善;61.7%高血壓消失，78.5%顯著改善;70%高膽固醇血癥降低;85.7%睡眠呼吸暫停消失。2型糖尿病手術(shù)治療2004年，232例接受減重手術(shù)，50例有糖尿病，165例有血脂紊亂；術(shù)后糖尿病治愈率97%，88%血脂恢復正常。2型糖尿病手術(shù)治療2008年，糖尿病外科----diabetessurgery2型糖尿病手術(shù)治療有效性及安全性已得到肯定：病例數(shù)少動物實驗同樣得到證實GBP對非肥胖糖尿病患者的作用2型糖尿病手術(shù)治療2008，39例T2DM，BMI<35kg/m2

，隨訪7個月，86.9%治愈，13.1%明顯改善，有效率100%，所有患者均不再需要胰島素治療，同時血脂和血壓得到了有效控制。

2型糖尿病手術(shù)治療2009，69例T2DM

,BMI為21～29kg/m2，隨訪21.7個月，95.7%患者獲得了滿意的血糖控制，91.3%患者高血壓得到控制，87.5%患者微蛋白尿消失。2型糖尿病手術(shù)治療國內(nèi)長海醫(yī)院2008年報道7例T2DM，胃大部分切除畢Ⅱ式吻合，術(shù)后7例糖尿病全部治愈或全部改善。

----李磊,李際輝,鄭成竹,等.胃癌BillrothⅡ式胃切除術(shù)對合并2型糖尿病患者的治療價值[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(10):

951-953.

李楨，等.2010年報道35例T2DM,Roux-en-Y或畢Ⅱ式胃腸重建，術(shù)后血糖、糖化血紅蛋白全部明顯改善，并且脂質(zhì)代謝紊亂狀態(tài)亦明顯改善。

----李楨，張紅亞，李保東，等.Roux-en-Y胃腸重建改善非肥胖糖尿病胃癌患者糖脂代謝，中華普通外科雜志，2010,25(1):4-8

李楨，等.Roux-en-Y胃旁路術(shù)改善非肥胖糖尿病患者糖脂代謝，中華普通外科雜志，2011,26(6):（待見刊）2型糖尿病手術(shù)治療動物實驗（GK大鼠）李楨,張紅亞,李東飛,等.胃旁路術(shù)對糖尿病大鼠糖脂代謝的影響[J].中華實驗外科雜志,2010,27(6)：771-773李楨,李東飛,張紅亞,等.Roux-en-Y胃旁路術(shù)改善非肥胖型糖尿病大鼠糖脂代謝[J].第四軍醫(yī)大學學報,2009,30(23):2272-2275.

2型糖尿病手術(shù)治療結(jié)論胃旁路術(shù)可改善2型糖尿病患者的糖代謝和脂質(zhì)代謝2008年3月新西蘭惠靈頓----國際糖尿病聯(lián)盟

2008年10月意大利羅馬歐洲糖尿病會議

“糖尿病是手術(shù)能夠治愈的胃腸道疾病”2型糖尿病手術(shù)治療三、胃旁路術(shù)對T2DM治療作用的機理攝入的熱量減少

大量病例證明，旁路術(shù)后后期大部患者的攝食量已恢復到術(shù)前，但糖尿病仍能很好控制。并且，胃成形術(shù)可顯著降低攝食量，但胃成形術(shù)對肥胖合并糖尿病病人糖代謝的改善作用只有40%左右,并且對此類患者的高血糖和高胰島素血癥的長期控制作用并不理想。體重下降

胃旁路術(shù)后患者血糖和胰島素恢復正常遠早于體重下降，一般手術(shù)后數(shù)周血糖即有明顯改善，術(shù)后1-3個月絕大多數(shù)病人血糖即可恢復正常。2型糖尿病手術(shù)治療胃旁路術(shù)對T2DM治療作用的機理腸道神經(jīng)內(nèi)分泌學說：腸-胰島軸(enteroinsularaxis）①前腸學說：抗腸促胰島素②后腸學說：腸促胰島素

a：抑胃肽(glucose-dependentinsulinotropicpeptide，GIP)b：胰高血糖素樣肽-1(glucagon-likepeptide1,GLP-1）

c:多肽YY(PYY)升高:有厭食效應，能減少攝入，增加糖耐量瘦素水平降低：

瘦素可抑制基礎(chǔ)胰島素與葡萄糖刺激的胰島素釋放2型糖尿病手術(shù)治療GIP的主要作用GIP主要由十二指腸的K細胞分泌:a.促進?細胞分泌和增生

b.促進GLP-1分泌，GIP能以劑量依賴方式刺激

GLP-1分泌

c.緩解胰島素的清除（GBP術(shù)后GIP水平的下降只發(fā)生在2型糖尿病人而對非糖尿病病人無影響）2型糖尿病手術(shù)治療GLP-1的主要作用GLP-1則主要由小腸特別是回腸的L細胞分泌:

a.具有血糖依賴性的腸促胰島素分泌作用

b.可使胰島?細胞內(nèi)胰島素基因表達增加從而加速胰島素(原)的合成

c.抑制胰高血糖素分泌

d.增加外周組織對胰島素的敏感性

e.抑制?細胞凋亡

f.促進B細胞和胰島再生

g.作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制食欲2型糖尿病手術(shù)治療機理GBP術(shù)后GLP-1水平持續(xù)升高,可達1年甚至20年:人類嚙齒動物GBP術(shù)后GLP-1水平持續(xù)升高并不依賴于手術(shù)后體重減輕GLP-1在體內(nèi)被二肽基肽酶-IV（DPPIV)分解GLP-1類似物exendin-4（長效制劑）及DPPIV抑制劑于近期已被應用于臨床作為2型糖尿病治療2型糖尿病手術(shù)治療高胰島素低血糖血癥--胰島細胞增生癥

？2型糖尿病手術(shù)治療機理胃旁路手術(shù)可促進糖尿病大鼠胰腺PDX-1表達；胃旁路手術(shù)可促進糖尿病大鼠β細胞再生和新生；β細胞再生和新生可能是胃旁路手術(shù)對糖尿病治療作用的機制之一。2型糖尿病手術(shù)治療機理總結(jié)胃旁路術(shù)對2型糖尿病的治療作用可能與腸道激素的變化有關(guān)胃旁路術(shù)后2型糖尿病的改善可能與手術(shù)后胰島β細胞再生和新生有關(guān)2型糖尿病手術(shù)治療四、風險與收益2型糖尿病發(fā)病后10年內(nèi)，有30%～40%的患者至少會發(fā)生一種并發(fā)癥；手術(shù)可治療或改善糖尿病及其伴發(fā)的并發(fā)癥。Morino等報道13871例患者RYGB后60d內(nèi)的死亡率為0.25%，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為10%～20%，但其中95%可治愈和不留后遺癥。Nguyen等比較16357例腹腔鏡RYGB手術(shù)和6065例開腹RYGB手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.4%和13%。Han等報道835例腹腔鏡胃空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)，進行了標準化臨床路徑管理，無吻合口漏和死亡患者。2型糖尿病手術(shù)治療五、目前國內(nèi)開展狀況北京武警總醫(yī)院（2004）第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院成都軍區(qū)總醫(yī)院廣州軍區(qū)陸軍總醫(yī)院暨南大學附屬華僑醫(yī)院上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院…………2型糖尿病手術(shù)治療手術(shù)適應癥能夠耐受手術(shù)和麻醉2型糖尿病，病史小于15年胰島有一定功能：胰島素、C-肽、OGTT沒有嚴重并發(fā)癥患者及其家屬接受手術(shù)2型糖尿病手術(shù)治療手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)切口延期愈合傾倒綜合癥胃癱吻合口漏出血感染腸粘連死亡2型糖尿病手術(shù)治療手術(shù)費用開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)2型糖尿病手術(shù)治療六、問題與展望問題機理仍不十分清楚，尤其腸-胰島素軸所涉及的幾種激素的作用及機理有待進一步明確。旁路手術(shù)腸道切斷的位置以及重建吻合口的位置該如何選擇?弄清這個問題不僅有助于手術(shù)效果和效率的提高，還有助于闡明糖尿病外科治療的機制。大量文獻報道的病例多為回顧性研究，多不能很客觀地考慮到術(shù)前T2DM患者的情況可能存在的不一致性，這些不一致可能會對手術(shù)效果產(chǎn)生影響。需要嚴謹?shù)那罢靶匝芯俊?/p>

2型糖尿病手術(shù)治療問題與展望展望：糖尿病外科將會朝著科學化、微創(chuàng)化和內(nèi)科化的方向發(fā)展科學化：以機制研究為依據(jù)，使術(shù)式變得更加具有治療T2DM的特異性，更加簡單、安全、高效；微創(chuàng)化：腹腔鏡或內(nèi)鏡技術(shù)，使手術(shù)創(chuàng)傷減少;內(nèi)科化：與胰島素合