糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病微血管并發(fā)癥防治

CONTENTS糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床概述目錄糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治ABCCONTENTS糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床概述目錄糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治ABC全球糖尿病患者：任一視網(wǎng)膜病變：35.4%增殖性視網(wǎng)膜病變：7.5%全球DR患病情況參考文獻(xiàn)：SolomonSD,ChewE,DuhEJ,etal.DiabeticRetinopathy:APositionStatementbytheAmericanDiabetesAssociation[J].DiabetesCare,2017,40(3):412-418..TheEyeDiseasesPrevalenceResearchGroup.ArchOphthalmol.2014;122:552-563.其他國家DR患病情況2型和1型糖尿病患者中：患病率:40.3%和86%威脅視力*：8%和42%1型和2型糖尿病患者中：患病率：45.7%和25.3%威脅視力*：16.4%和6%增生期：3.7%和0.5%DR在糖尿病患者中：患病率：25~40%增生期：2.1~2.5%*威脅視力定義為：

ETDRS分級＞50和/或黃斑水腫參考文獻(xiàn)：TheEyeDiseasesPrevalenceResearchGroup.ArchOphthalmol.2014;122:552-563.中國DR患病情況中國糖尿病患者：患病率為24.7%-37.5%:

病程＜5年者眼底病變患病率為38.0%-39.0%

病程5-10年者眼底病變患病率為50.0%-56.7%

病程＞10年者眼底病變患病率增至69.0%-90.0%.糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014版)中華眼科雜志2014;(50)11:851-865.李莜榮等主編.糖尿病眼病.人民衛(wèi)生出版社.P12參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會眼底病學(xué)組．我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）[J]．中華眼科雜志，2014，50（11）：851-865．DR是20~74歲成人主要致盲原因參考文獻(xiàn)：《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中華糖尿病雜志2018年1月第10卷第1期

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是處于工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病。糖尿病視網(wǎng)膜病變尤其是增殖期視網(wǎng)膜病變，是糖尿病特有的并發(fā)癥，罕見于其他疾病。糖尿病視網(wǎng)膜病變早期：多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀?。?！糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無形殺手！??！晚期：嚴(yán)重視力下降（出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn)正常眼底的表現(xiàn)視神經(jīng)乳頭，又稱視盤是視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維匯聚穿出眼球的部位，邊界清楚，呈橙紅色中心凹（黃斑）感受明視覺及色覺，與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)生聯(lián)系，保證了中心視力，正常眼底可辨，反光可見，生理凹陷無擴(kuò)大及隆起

正常眼底的血管行徑清楚，視網(wǎng)膜動靜脈比約2:3；視網(wǎng)膜平伏，未見出血、滲出糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的診斷微動脈瘤周細(xì)胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣。DR最早出現(xiàn)的改變類圓形。紅或暗紅色斑點(diǎn)，邊緣清晰。多分布在視網(wǎng)膜后極部和黃斑區(qū)可位于NP區(qū)及出血點(diǎn)周圍隨病情加重，微血管瘤增多糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的診斷硬性滲出血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲出、堆積。呈黃白色，界清，有光澤多位于黃斑區(qū)和后極部點(diǎn)狀、融合成片狀、呈環(huán)形、扇形、星芒形或不規(guī)則分布糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的診斷棉絨斑位于視網(wǎng)膜淺層白色羽毛樣或棉絮樣，邊界不清常位于血管分叉處。毛細(xì)血管前小動脈阻塞、神經(jīng)纖維層微小梗塞，軸漿運(yùn)輸阻斷形成。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的診斷視網(wǎng)膜出血位于視網(wǎng)膜各層淺層：火焰狀深層：點(diǎn)狀多位于赤道部和后極部視網(wǎng)膜前出血表明進(jìn)入增殖期參考文獻(xiàn)：《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學(xué)會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會.2018糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的診斷病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無明顯異常非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）輕僅見微動脈瘤中介于輕度和重度NPDR之間重具有下列任何一種表現(xiàn)①4個象限內(nèi)視網(wǎng)膜出血均多于20處②在2個以上象限內(nèi)有明確的靜脈串珠狀改變③1個以上象限內(nèi)顯著的視網(wǎng)膜微血管異常但無增生性改變增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）具有下列至少一種表現(xiàn)：新生血管、玻璃體、視網(wǎng)膜前出血血管壁完整性↓血管通透性↑白細(xì)胞滲出↑血漿滲出，出血↑局部缺血↑黃斑區(qū)基底膜增厚↑眼底表現(xiàn)微血管損傷[血-視網(wǎng)膜屏障(BRB)破壞]視力降低，最終失明慢性高血糖氧化應(yīng)激炎癥視網(wǎng)膜毛細(xì)血管緊密聯(lián)結(jié)蛋白結(jié)構(gòu)改變炎癥因子↑生長因子

↑血管通透性因子

↑周細(xì)胞分離P:周細(xì)胞;tj:緊密聯(lián)結(jié);BL:基膜;E:內(nèi)皮細(xì)胞;L:血管腔;Ang-2:促血管生成素-2非增殖期：血管外滲增殖期：新生血管牽引性視網(wǎng)膜脫離牽引性視網(wǎng)膜脫離微循環(huán)障礙糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)進(jìn)展機(jī)制CONTENTS糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床概述目錄糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治ABC直接檢眼鏡眼底熒光照影金標(biāo)準(zhǔn)免散瞳眼底照相基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩查DR的首選設(shè)備篩查方法參考文獻(xiàn)：《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學(xué)會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會.2018糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查項(xiàng)目與隨訪頻率篩查頻率篩查項(xiàng)目證據(jù)級別初次篩查：2型糖尿?。禾悄虿〈_診時進(jìn)行全面檢查眼底鏡眼底照相B復(fù)查：每1～2年進(jìn)行1次眼科檢查；如已出現(xiàn)DR，至少每年進(jìn)行1次眼底檢查；DR進(jìn)展或威脅視力，考慮增加檢查頻次參考文獻(xiàn)：《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中華糖尿病雜志2018年1月第10卷第1期糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查項(xiàng)目與隨訪頻率患有糖尿病的女性如果準(zhǔn)備妊娠，應(yīng)做詳細(xì)的眼科檢查，應(yīng)告知妊娠可增加糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生危險和（或）使其進(jìn)展。懷孕的糖尿病患者應(yīng)在妊娠前或第一次產(chǎn)檢、妊娠后每3個月及產(chǎn)后1年內(nèi)進(jìn)行眼科檢查。指南不適用于GDM和妊娠期顯性糖尿病患者，因?yàn)檫@兩類患者的視網(wǎng)膜病變危險并不增高。參考文獻(xiàn)：《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學(xué)會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會.2018糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查指標(biāo)及設(shè)備配置建議首診6個月隨訪12個月隨訪設(shè)備眼病病史視力視力表眼壓眼壓計(jì)眼底/裂隙燈眼底鏡眼底照相眼底照相儀CONTENTS糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床概述目錄糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治ABC良好的血糖控制降低DR風(fēng)險推薦級別：A良好的血壓控制降低DR風(fēng)險推薦級別：A良好的血脂控制降低DR風(fēng)險推薦級別：A糖尿病視網(wǎng)膜病變預(yù)防推薦意見DiabeticRetinopathy:APositionStatementbytheAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2017;40:412–418參考文獻(xiàn)：《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學(xué)會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會.2018參考文獻(xiàn)：《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學(xué)會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會.2018研究顯示，及時開始胰島素治療可以延緩糖尿病患者微血管瘤和DR的進(jìn)展。合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者的血壓控制目標(biāo)為≤130/80mmHg。FIELD研究顯示，非諾貝特可減緩DR進(jìn)展，減少激光治療需求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防和治療良好的血糖控制延緩DR進(jìn)展推薦級別：A良好的血壓控制延緩DR進(jìn)展推薦級別：A良好的血脂控制延緩DR進(jìn)展推薦級別：A糖尿病視網(wǎng)膜病變治療推薦意見DiabeticRetinopathy:APositionStatementbytheAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2017;40:412–418參考文獻(xiàn)：《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學(xué)會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會.2018有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重NPDR（增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的前兆）或任何PDR的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診至眼科推薦級別：A羥苯磺酸鈣延緩DR進(jìn)展推薦級別：A高危PDR和部分嚴(yán)重NPDR的患者，激光光凝治療可以降低失明的風(fēng)險推薦級別：A糖尿病視網(wǎng)膜病變治療推薦意見DiabeticRetinopathy:APositionStatementbytheAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2017;40:412–418參考文獻(xiàn)：《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學(xué)會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會.2018參考文獻(xiàn)：《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學(xué)會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會.2018

改善微循環(huán)治療可能延緩DR的進(jìn)展：胰激肽原酶：可增加毛細(xì)血管血流量，激活纖溶酶，降低血液黏度，改善血流變；羥苯磺酸鈣：可抗氧化應(yīng)激和炎癥，維護(hù)視網(wǎng)膜屏障完整性，抑制新生血管生成，延緩DR進(jìn)展；對于重度非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）及增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的糖尿病患者需請眼科醫(yī)師會診。高危PDR和部分嚴(yán)重NPDR患者可行激光光凝術(shù)。糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療參考文獻(xiàn)：《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中華糖尿病雜志2018年1月第10卷第1期

指南修訂：關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進(jìn)一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想；新增皮質(zhì)激素局部應(yīng)用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療參考文獻(xiàn)：《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中華糖尿病雜志2018年1月第10卷第1期DR的轉(zhuǎn)診指征和眼科治療轉(zhuǎn)眼科?？浦刚鳎盒枇⒓崔D(zhuǎn)診：突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離需轉(zhuǎn)診：任何程度的黃斑水腫，重度非增殖期和任何程度的增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變眼科?？浦委煟杭す夤饽委?降低失明率球內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)：如雷珠單抗、貝伐單抗等。治標(biāo)不治本，價格昂貴、需要反復(fù)球內(nèi)注射，可引起眼內(nèi)壓升高和眼內(nèi)炎玻璃體切除術(shù)：出現(xiàn)嚴(yán)重玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血激光光凝治療用于重度非增殖期和增殖期DR患者目的：促使已形成的新生血管退化，減少新生血管產(chǎn)生，延緩病情發(fā)展方法：局部光凝治療、全視網(wǎng)膜光凝治療(PRP)優(yōu)勢：可阻止或改善視力喪失缺陷：“丟卒保車”對恢復(fù)視力作用有限可出現(xiàn)疼痛，視物模糊，視野縮小(余光受損)，甚至視力惡化生活質(zhì)量受到影響，如無法開車、夜視障礙等在DR早期進(jìn)行藥物干預(yù)阻止或減緩其進(jìn)展更為重要參考文獻(xiàn)：《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》中國微循環(huán)學(xué)會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會.2018基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病視網(wǎng)膜病變

分級診療和雙向