腫瘤的外科治療

腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的概念

腫瘤手術(shù)的分類腫瘤外科治療原則

腫瘤外科治療發(fā)展趨向WestChinaHospitalofS.C.U.腫瘤外科論述最早記載：公元前1600年，古埃及《史密斯紙草書》(EdwinSmithPapyrus)最古老的科學文獻上半部系統(tǒng)敘述人體的構(gòu)造，列舉48種病例，分為可治、難治、不可治（14例）,還對病狀作了詳細描述下半部已經(jīng)失傳WestChinaHospitalofS.C.U.一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展EdwinSmith（1822-1906）史密斯紙草書甲骨卜辭（公元前1300-1042年）中對“瘤”的描述：“瘤”字由“疒”、“留”組成,含有“留聚不去”之意東漢時代(約公元二世紀),華佗首創(chuàng)手術(shù)治療內(nèi)臟疾病：《三國志

華佗傳》有載：“若病結(jié)積在內(nèi)，針藥所不能及，當須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無所知，因破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，……”我國手術(shù)治療癌病的最早記載—公元七世紀,《晉書》：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”WestChinaHospitalofS.C.U.一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展華佗（約145-208）現(xiàn)代腫瘤外科：1809年，McDowell切除卵巢腫瘤麻醉和抗菌藥物的應用：1846年Warren首次實施乙醚麻醉下下切除頜下腺1867年Lister開始推薦抗菌藥物在外科中應用WestChinaHospitalofS.C.U.一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展1860-1890年TheodorBillroth：首次施行胃切除術(shù)、喉切除術(shù)和食管切除術(shù)，為胃癌、喉癌、食管癌根治性切除開辟了新途徑1890年Halsted:創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)(Halsted術(shù)式)首次提出“不切割、不暴露、完整切除癌瘤”原則，即enbloc原則WestChinaHospitalofS.C.U.一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展TheodorBillroth(1829-1929)Halsted(1852-1922)1904年~：據(jù)Halsted手術(shù)原則,各種癌腫根治性手術(shù)紛紛開展近20年，腫瘤外科更進一步的發(fā)展：顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、免疫導向技術(shù)、器官移植、以及麻醉和圍手術(shù)期監(jiān)護技術(shù)的進步提高了腫瘤的手術(shù)切除率，降低了術(shù)后的并發(fā)癥WestChinaHospitalofS.C.U.一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展時間（年）報道者內(nèi)容1809McDowell巨大卵巢腫瘤切除1846Warren乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌藥物的臨床應用1860~1890Billroth胃癌切除、食管癌切除、喉癌切除1874Kocher經(jīng)骶尾部直腸癌切除術(shù)1880sKocher甲狀腺切除1890Halsted乳腺癌根治術(shù)(“enbloc”原則)1891Lücke肝惡性腫瘤切除1896Beatson卵巢切除治療晚期乳腺癌1904Young前列腺癌根治術(shù)WestChinaHospitalofS.C.U.二、現(xiàn)代腫瘤外科技術(shù)發(fā)展紀要WestChinaHospitalofS.C.U.時間（年）報道者內(nèi)容19061906GrileWertheim頸淋巴整塊切除術(shù)子宮頸癌根治術(shù)1908Miles經(jīng)腹、會陰直腸癌切除術(shù)1912Martin脊髓側(cè)束切斷

止痛1910~1930Cushing腦腫瘤手術(shù)1913Torek胸段食管癌切除1927Divis肺轉(zhuǎn)移灶切除1933Graham全肺切除術(shù)1935Whipple胰十二指腸切除術(shù)1945Huggins腎上腺切除治療晚期前列腺癌1952Lortat-Jacob肝規(guī)則性切除術(shù)1963Starzl肝移植術(shù)二、現(xiàn)代腫瘤外科技術(shù)發(fā)展紀要癌癥淋巴學說:1543年,比利時AndreasVesalius《人體的構(gòu)造》(DeHumaniCorporisFabrica)近代人體解剖學之父WestChinaHospitalofS.C.U.二、腫瘤外科理論體系的發(fā)展AndreasVesalius(1514-1564)首次提出惡性腫瘤是涉及淋巴系統(tǒng)的疾病癌癥全身性發(fā)展學說：18世紀中葉，法國HenriFrancioisLeDranWestChinaHospitalofS.C.U.二、腫瘤外科理論體系的發(fā)展1858年《細胞病理學》(CellularPathology),德國RudolfVirchow“細胞皆源于細胞”，所有疾病皆是細胞疾病，與當時的體液病理學決裂極大推動了腫瘤等疾病的診斷治療RudolfVirchow(1821-1902)局部觀→全身觀單純手術(shù)→綜合治療巨創(chuàng)→微創(chuàng)生存時間→生存時間+生活質(zhì)量WestChinaHospitalofS.C.U.三、現(xiàn)代腫瘤外科的理念轉(zhuǎn)變

人體解剖學是科學實施腫瘤外科治療的基礎(chǔ)；熟悉人體解剖學、解剖變異完整切除腫瘤及引流淋巴結(jié)，避免副損傷、并發(fā)癥認識到手術(shù)只是局部治療，作用有限

WestChinaHospitalofS.C.U.一、解剖學概念轉(zhuǎn)變：解剖學→解剖學、病理生物學、免疫學概念

庖丁解牛——“游刃有余”、“躊躇滿志”

WestChinaHospitalofS.C.U.二、病理生物學概念

掌握腫瘤的病理生物學特性，是改善治療效果的必要條件；

要求掌握：惡性腫瘤的基本生物學特性：自主性浸潤性轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)展的不同階段特性：癌前病變原位癌進展期不同腫瘤的轉(zhuǎn)移特性：淋巴轉(zhuǎn)移血循轉(zhuǎn)移同一腫瘤的不同類型特點：大體類型、分化不同來源、不同類型腫瘤對于放化療敏感性

WestChinaHospitalofS.C.U.三、免疫學概念

理解免疫學，是制定綜合治療策略的重要前提

“正”（免疫力）與“邪”（腫瘤）：此消彼長，此強彼弱，相互抗衡扶正：正常免疫力可預防腫瘤發(fā)生，限制腫瘤擴散祛邪：“祛邪即是扶正”---金元張從正外科手術(shù)：完整切除腫瘤+保護免疫力

WestChinaHospitalofS.C.U.腫瘤外科治療決策：

綜合解剖學、病理生物學和免疫狀態(tài)符合根治性、安全性和功能性的原則強調(diào)多學科協(xié)作共同制定治療的決策預防性手術(shù)（preventivesurgery）診斷性手術(shù)(diagnosticsurgery)根治性手術(shù)(radicalsurgery)姑息性手術(shù)(palliativesurgery)減瘤性手術(shù)(cytoreductivesurgery)修復與重建(repairandreconstruction)WestChinaHospitalofS.C.U.家族性腺瘤性息肉病（FAP）潰瘍性結(jié)腸炎隱睪癥多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤綜合征II型和III型口腔/外陰白斑乳腺小葉增生黑痣包莖胃息肉WestChinaHospitalofS.C.U.預防性手術(shù)切除可能惡變的病灶，防止腫瘤發(fā)生FAP潰瘍性結(jié)腸炎口腔白斑乳腺小葉增生探查術(shù)：開放手術(shù)（剖腹探查術(shù)胸腔探查術(shù)等）腔鏡（胸腔鏡、縱膈鏡、腹腔鏡等）WestChinaHospitalofS.C.U.診斷性手術(shù)對經(jīng)各種輔助檢查不能明確診斷的患者進行的手術(shù)，包括探查術(shù)和活檢術(shù)剖腹探查術(shù)腹腔鏡探查術(shù)活檢術(shù)：

細針穿刺活檢（fineneedlebiopsy）

(套)針穿刺活檢（needlebiopsy）WestChinaHospitalofS.C.U.診斷性手術(shù)細針穿刺活檢穿刺套針活檢術(shù)：B超/CT介導下穿刺活檢

（EUS/CT-guidedfine-needleaspiration）WestChinaHospitalofS.C.U.診斷性手術(shù)B超引導下穿刺活檢CT引導下穿刺活檢活檢術(shù)：

切取活檢（incisionalbiopsy）咬取活檢(bitebiopsy)

切除活檢（excisionalbiopsy）支氣管鏡超聲引導下針吸活檢術(shù)(TBNA）WestChinaHospitalofS.C.U.診斷性手術(shù)TBNA完整切除原發(fā)灶及受累組織保證足夠的切除范圍清掃區(qū)域淋巴結(jié)切除范圍、淋巴結(jié)清掃應考慮腫瘤病理生物學特性WestChinaHospitalofS.C.U.根治性手術(shù)

完整切除原發(fā)灶及受累組織、區(qū)域淋巴結(jié)，無肉眼和鏡下癌殘留（R0）直腸癌根治術(shù)（切除范圍）區(qū)域淋巴結(jié)清掃意義：清除可能存在的轉(zhuǎn)移/微轉(zhuǎn)移臨床病理分期的重要依據(jù)WestChinaHospitalofS.C.U.根治性手術(shù)淋巴結(jié)示蹤劑顯示直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)(sentinellymphnode,SLN)：WestChinaHospitalofS.C.U.根治性手術(shù)

腫瘤細胞隨淋巴回流最先到達的某個或某站的特定淋巴結(jié)

價值：

通過病檢SLN有無癌轉(zhuǎn)移，估計淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，提供淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)存在假陰性，對多數(shù)腫瘤手術(shù)尚處于研究階段前哨淋巴結(jié)(sentinellymphnode,SLN)：WestChinaHospitalofS.C.U.根治性手術(shù)

乳腺癌SLN應用:術(shù)中取出SLN，若陰性，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性小，若陽性，則需行腋窩淋巴結(jié)清掃或放療功能保全性腫瘤根治術(shù)WestChinaHospitalofS.C.U.根治性手術(shù)腫瘤病理生物學特性認識深入腫瘤綜合治療水平提高手術(shù)技術(shù)的進步→縮小手術(shù)范圍、保全臟器功能的根治術(shù)

例如直腸癌超低位前切除、結(jié)-肛吻合術(shù)

肝癌不規(guī)則切除

乳癌改良根治術(shù)局部切除+放化療

….對于無法根治性切除的腫瘤，若有嚴重并發(fā)癥、影響生活質(zhì)量的明顯癥狀，可姑息性切除原發(fā)灶、部分轉(zhuǎn)移灶(R2)或手術(shù)減輕癥狀WestChinaHospitalofS.C.U.姑息性手術(shù)

例如，直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移，并發(fā)消化道大出血局部不可切除的結(jié)腸癌，并發(fā)腸梗阻

…對于部分晚期腫瘤，當減少體內(nèi)癌負荷后，有利于提高放療、化療、內(nèi)分泌治療等其他方法的療效、改善預后，可行原發(fā)灶、部分轉(zhuǎn)移灶切除。WestChinaHospitalofS.C.U.減瘤性手術(shù)例如，晚期卵巢癌Burkitt淋巴瘤軟組織肉瘤（惡性纖維細胞瘤、橫紋肌瘤）

…

手術(shù)切除腫瘤后需恢復器官的功能和外形，稱為修復與重建WestChinaHospitalofS.C.U.修復與重建例如，遠端胃癌根治術(shù)后，行殘胃-空腸/十二指腸吻合乳腺癌切除后，行乳房重建舌癌切除術(shù)后，行舌再造術(shù)

…

不能為了重建而縮小根治性手術(shù)范圍！對激素依賴性腫瘤，可通過切除內(nèi)分泌器官使腫瘤縮小或降低復發(fā)率WestChinaHospitalofS.C.U.1896年，Beatson報道：晚期乳癌→切除卵巢晚期男性乳腺癌→切除雙側(cè)睪丸前列腺癌→睪丸去勢手術(shù)…

內(nèi)分泌器官切除術(shù)◆良性腫瘤的外科治療原則

——完整切除

——明確病理性質(zhì)WestChinaHospitalofS.C.U.腫瘤外科的治療原則

切除范圍包括腫瘤包膜及少許周圍組織應考慮功能保留，如：垂體瘤病灶必須送病檢，避免經(jīng)驗主義

明確診斷（病理診斷、臨床診斷和分期）合理制訂綜合治療方案的原則全面考慮，選擇合理的術(shù)式防止醫(yī)源性播散的無瘤原則記錄及術(shù)后隨訪原則WestChinaHospitalofS.C.U.腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

明確診斷的原則—

病理診斷：金標準

分期：國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期

臨床分期（cTNM）病理分期（cTNM）

例如，升結(jié)腸腺癌伴肝轉(zhuǎn)移(cT4NxM1,IV期)

WestChinaHospitalofS.C.U.腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

合理制訂綜合治療方案的原則—

根據(jù)腫瘤的病理類型、分期及全身情況制定多學科協(xié)作(MDT)、個體化、合理化術(shù)前：早期病變→手術(shù)切除局部較晚→新輔助治療→手術(shù)切除遠處轉(zhuǎn)移→MDT討論制定方案

術(shù)后：早期病變→定期隨訪局部較晚、遠處轉(zhuǎn)移→輔助治療WestChinaHospitalofS.C.U.腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

合理制訂綜合治療方案的原則—

以直腸癌為例：

術(shù)前：I期→行手術(shù)切除

II/III期→新輔助治療→手術(shù)

IV期→MDT（放化療降期等）術(shù)后：I期→定期復查

II/III期→亟需化療滿6個月

IV期→化療WestChinaHospitalofS.C.U.腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

合理選擇術(shù)式的原則—①必須根據(jù)腫瘤生物學特性選擇術(shù)式②足夠的切除范圍，遵循“兩個最大”原則：最大限度切除腫瘤，最大限度保留正常組織③根據(jù)患者年齡、全身狀況和伴隨疾病選擇術(shù)式WestChinaHospitalofS.C.U.腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

無瘤原則（tumor-freeprinciple）—

是指應用各種措施防止檢查、操作過程中癌細胞的直接種植或播散。WestChinaHospitalofS.C.U.腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

(一)侵襲性診療操作中的無瘤原則

1．選擇合適的操作方法，操作輕柔，避免機械擠壓

2．活檢時避免血腫形成，肢體癌瘤應用止血帶阻斷血流進行活檢

3．活檢術(shù)與根治術(shù)時間間隔銜接得愈近愈好，最好是在有冰凍切片的條件下進行

無瘤原則（tumor-freeprinciple）WestChinaHospitalofS.C.U.腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

(二)、手術(shù)操作中的無瘤原則

1.不接觸的隔離技術(shù)(no-touchisolationtechnique)。

2.不切割原則和整塊切除的根治原則(enbloc)3.手術(shù)探查由遠至近

4.先結(jié)扎腫瘤的動靜脈，再分離腫瘤周圍組織

5.盡量銳性分離，少用鈍性分離

6.術(shù)中及時更換手套，術(shù)畢蒸餾水沖洗

記錄及術(shù)后隨訪原則WestChinaHospitalofS.C.U.腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

記錄：術(shù)中所見（腫瘤大小、部位、形態(tài)、質(zhì)地、侵犯范圍、淋巴結(jié)清掃范圍及數(shù)目等），病歷記錄(體格檢查、化驗及輔助檢查結(jié)果等)隨訪：癌瘤病人終生定期隨訪

<2年每3月復查一次

2~5年內(nèi)每6個月復查一次

>5年每年復查一次內(nèi)容：體格檢查、實驗室檢查和影像檢查

復發(fā)、轉(zhuǎn)移癌的外科治療原則WestChinaHospitalofS.C.U.腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

由原發(fā)腫瘤的生物學特性、經(jīng)手術(shù)或放化療等其他治療后的效果決定綜合治療方案