肝功和心肌酶項(xiàng)目的臨床意義教案

會(huì)計(jì)學(xué)1肝功和心肌酶項(xiàng)目的臨床意義第1頁(yè)/共39頁(yè)

肝功和心肌酶項(xiàng)目的臨床意義肝功的臨床意義◆肝臟的結(jié)構(gòu)◆肝臟主要的生理功能◆肝疾病的生物化學(xué)變化◆肝功項(xiàng)目的臨床意義心肌酶的臨床意義◆CK及其同工酶◆LDH及其同工酶◆AST第2頁(yè)/共39頁(yè)

肝臟的結(jié)構(gòu)和主要功能一、肝臟的結(jié)構(gòu)雙供應(yīng)，雙輸出二、肝臟的主要生理功能代謝功能排泄功能（分泌膽汁酸、排泄膽色素)生物轉(zhuǎn)化和解毒功能凝血和纖溶因子、纖溶抑制因子的生成及對(duì)活性凝血因子的清除等第3頁(yè)/共39頁(yè)三、肝疾病的生物化學(xué)變化（一）物質(zhì)代謝的變化蛋白質(zhì)代謝的變化糖代謝的變化脂代謝的變化激素代謝的變化維生素代謝的變化第4頁(yè)/共39頁(yè)三、肝疾病的生物化學(xué)變化（二）生物轉(zhuǎn)化作用的變化（三）膽汁酸代謝及其異常膽汁酸是膽固醇代謝的主要產(chǎn)物，其主要作用是：促進(jìn)脂類消化、促進(jìn)脂類吸收、抑制膽固醇從膽汁中析出。膽汁酸代謝障礙：1、膽汁酸合成障礙2、膽汁酸向腸道排出障礙3、膽汁酸肝腸循環(huán)紊亂4、膽汁淤積第5頁(yè)/共39頁(yè)四、肝功項(xiàng)目（一）血清酶學(xué)檢查AST、ALT、ADA、ALP、GGT、CHE、MAO、AFU（二）血漿蛋白質(zhì)代謝檢查TP、ALB、A/G、PA、（三）膽紅素代謝檢查TBil、DBil、IBil（四）膽汁酸的測(cè)定TBA（五）肝纖維化的檢查L(zhǎng)N、HA、Ⅳ型膠原、Ⅲ型前膠原肽

第6頁(yè)/共39頁(yè)（一）血清酶測(cè)定1、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）測(cè)定的臨床意義1.1急性病毒性肝炎：ALT雖不特異，但是最敏感指標(biāo)，其活性高低與臨床病情輕重相平行。1.2慢性肝炎和脂肪肝：慢性遷延型肝炎ALT、AST輕度上升一般不超過正常人的3倍；慢性活動(dòng)性肝炎，ALT多數(shù)升高至參考值3-5倍以上；如伴有肝壞死的ALT可升高到10倍以上；脂肪肝ALT可持續(xù)升高并伴有高脂血癥。1.3肝硬化：肝硬化代償期時(shí)ALT正常或輕度升高，但是失代償期ALT可持續(xù)升高。第7頁(yè)/共39頁(yè)（一）血清酶測(cè)定1.4原發(fā)性肝癌：ALT可正?；蜉p中度升高，提示可能并發(fā)肝壞死，預(yù)后嚴(yán)重。1.5膽道疾?。焊鞣N原因引起的膽道梗阻ALT中度升高，梗阻緩解后1-2周回復(fù)正常。1.6其他疾?。簷C(jī)體器官實(shí)質(zhì)性損害時(shí)，ALT均可增高如急性心梗、右心功能不全、急性腎盂腎炎等。1.7m-AST：可協(xié)助判斷肝實(shí)質(zhì)性損害的嚴(yán)重程度。在臨床上往往把ALT/AST的比值作為一個(gè)診斷指標(biāo)和病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)來看。第8頁(yè)/共39頁(yè)（一）血清酶測(cè)定2、堿性磷酸酶（ALP）測(cè)定的臨床意義2.1生理性升高：妊娠3個(gè)月時(shí)胎盤即可產(chǎn)生ALP，9個(gè)月的時(shí)候達(dá)到高峰，分娩后1個(gè)月恢復(fù)正常；絕經(jīng)期后婦女血清ALP水平升高；新生兒、兒童、青少年骨骼生長(zhǎng)期比成人高。2.2肝膽管梗阻的疾病，血清ALP水平均可升高。第9頁(yè)/共39頁(yè)（一）血清酶測(cè)定2.2.1梗阻性黃疸2.2.2肝炎或肝硬化2.2.3原發(fā)或繼發(fā)性肝癌2.2.4妊娠性肝內(nèi)膽汁淤積：發(fā)生在妊娠3個(gè)月以后，分娩后兩周恢復(fù)正常。2.3酒精性肝炎2.4骨骼系統(tǒng)病變：成骨細(xì)胞瘤、骨折恢復(fù)期、變形性骨炎等2.5腎移植后的最初3-4個(gè)月，主要是藥物造成。2.6其他疾?。褐朔蚀蟀Y、維生素D缺乏癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)。第10頁(yè)/共39頁(yè)（一）血清酶測(cè)定2.7堿性磷酸酶同工酶的檢測(cè)對(duì)于肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸和肝外阻塞性黃疸、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌具有鑒別診斷的意義。肝內(nèi)膽管梗阻性疾病以ALP2的增高為主，ALP1升高主要見于肝外膽管梗阻。2.8ALP水平下降較罕見。3、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）測(cè)定的臨床意義血清GGT升高主要見于膽汁淤積和肝內(nèi)占位性病變；與ALP相比，其優(yōu)點(diǎn)是骨病時(shí)不升高。3.1病毒性肝炎：血清GGT輕度升高，與ALT的變化平行。3.2原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌：GGT與AFP同樣具有癌胚蛋白的性質(zhì)，是反應(yīng)肝內(nèi)占位性病變。第11頁(yè)/共39頁(yè)（一）血清酶測(cè)定3.3阻塞性黃疸：GGT是膽汁淤積、膽道梗阻最敏感的酶。其活性與阻塞的時(shí)間和程度相關(guān)。3.4急、慢性酒精性肝炎：GGT升高。3.5酒精中毒：GGT、ALT、AST、MCV、CDT為一組“酒精標(biāo)記物”。3.6肝硬化：GGT升高與纖維化的程度的成正比。3.7其他疾病：SLE、糖尿病。3.8測(cè)定ALP、GGT有助于鑒別ALP的來源，GGT與ALP同時(shí)增高長(zhǎng)源于肝臟疾病，而GGT正常，ALP升高則源于肝外疾病。第12頁(yè)/共39頁(yè)（一）血清酶測(cè)定4、假性膽堿酯酶（pChE）測(cè)定的臨床意義肝臟疾病：在病情嚴(yán)重的肝炎患者中，其pChE降低與肝病變化程度成正比，與血清ALB平行，慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝功能不全時(shí)pChE明顯下降。4.1急性肝炎：無并發(fā)癥的病毒性肝炎不會(huì)引起pChE水平下降，壞死性肝炎時(shí)pChE會(huì)隨病情下降。4.2慢性肝炎：pChE的活性可以反映肝實(shí)質(zhì)功能和蛋白的合成，主要在于監(jiān)測(cè)。4.3肝硬化：pChE正?？梢耘懦斡不?，pChE水平常常較低，不適合作為肝硬化篩選指標(biāo)。4.4肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌：pChE隨腫瘤變化過程增長(zhǎng)的程度下降。第13頁(yè)/共39頁(yè)

（一）血清酶測(cè)定4.5肝移植：移植后幾天pChE快速增長(zhǎng)。4.6肝病綜合癥：血清pChE水平升高。4.7遺傳性血清pChE異常病、營(yíng)養(yǎng)不良、有機(jī)磷中毒，血清pChE降低。4.8糖尿病、冠心病、肥胖、脂肪肝、甲亢和遺傳性高pChE血癥者，血清pChE水平均可升高。4.9口服雌激素和避孕藥時(shí)，血清pChE可降低。第14頁(yè)/共39頁(yè)（一）血清酶測(cè)定5、單胺氧化酶（MAO）測(cè)定的臨床意義5.1急性肝炎時(shí)MAO活性大多正常，急性肝壞死型肝炎MAO活性明顯升高，肝硬化時(shí)MAO比健康人升高3倍。5.2老年癡呆、帕金森病和抑郁癥病人的血清和腦內(nèi)MAO含量升高，且女性高于男性。6、腺苷脫氨酶（ADA）測(cè)定的臨床意義6.1、肝臟疾病a、急性肝損傷：ADA緊輕、中度升高，且陽(yáng)性率明顯低于ALT、AST。僅有一定價(jià)值。b、慢性肝損傷：ADA在AH后期長(zhǎng)高率大于ALT，其恢復(fù)正常時(shí)間與組織學(xué)恢復(fù)一致。慢性肝炎、肝硬化、肝癌時(shí)血清ADA活性顯著升高，ALT在肝硬化時(shí)多數(shù)正常，因此ADA可做為慢性肝病篩選的指標(biāo)；失代償期肝硬化ADA活性明顯高于代償期肝硬化故也可判斷慢性肝病的程度；慢性活動(dòng)性肝炎ADA活性明顯高于慢性遷延性肝炎，也可做為二者的鑒別。c、黃疸的鑒別：肝細(xì)胞性黃疸與阻塞性黃疸的ADA差別明顯。第15頁(yè)/共39頁(yè)（一）血清酶測(cè)定6.2免疫缺陷：重癥聯(lián)合免疫缺陷疾?。⊿CID）、獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）。6.3血液病a、慢性溶血患者的紅細(xì)胞ADA活性明顯升高，可高出正常人45-70倍，先天性再生障礙性貧血患者的紅細(xì)胞ADA明顯升高，可作為診斷指標(biāo)之一。b、ALL時(shí)明顯升高。紅細(xì)胞ADA升高，血清中ADA活性增高，可作為鑒別診斷惡性血液病依據(jù)之一。6.4腫瘤：腫瘤患者的血液和組織內(nèi)的ADA活性均升高。肺腫瘤ADA2活性升高，而肺結(jié)核患者ADA1活性升高，故ADA同工酶檢測(cè)有助于兩者的鑒別。第16頁(yè)/共39頁(yè)（一）血清酶測(cè)定6.5腦膜炎的鑒別診斷6.6漿膜腔積液的鑒別診斷6.7傷寒與流行性出血熱6.8結(jié)蹄組織病：SLE、系統(tǒng)性硬化癥的血清中ADA均升高。7、α-L-巖藻糖苷酶（AFU）測(cè)定的臨床意義動(dòng)態(tài)觀察對(duì)診斷原發(fā)性肝癌、估計(jì)預(yù)后和監(jiān)測(cè)治療效果有一定的意義，但是AFU在肝硬化、慢性肝炎和消化道出血時(shí)均輕度升高。對(duì)于原發(fā)性肝癌的診斷有較高的敏感性和特異性。第17頁(yè)/共39頁(yè)（二）血漿蛋白質(zhì)代謝的檢查1、TP、ALB、A/G測(cè)定的臨床意義1.1急性肝損傷早期或局灶行肝臟損傷等輕度肝損害時(shí)，ALB正?；蜉p度下降，而GLB可輕度升高，TP和A/G均可正常；晚期發(fā)生肝壞死，TP明顯下降。1.2慢性肝?。郝愿窝住⒏斡不?、肝癌等，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損，常見白蛋白減少，球蛋白增加，A/G比值下降。A/G比值倒置提示肝功能嚴(yán)重?fù)p害。1.3肝外疾病：TP或ALB減少主要見于腎病綜合癥、大面積燒傷；球蛋白增加見于自身免疫性疾病SLE、多發(fā)性骨髓瘤等。第18頁(yè)/共39頁(yè)（二）血漿蛋白質(zhì)代謝的檢查2、血清前白蛋白（PA）測(cè)定的臨床意義PA是肝功能損害的敏感指標(biāo)，早期肝炎患者血清PA降低，其他蛋白則在肝病的慢性期才出現(xiàn)改變；慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝癌、阻塞性黃疸均顯著降低，急性肝炎、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性感染、晚期腫瘤血清PA均降低。第19頁(yè)/共39頁(yè)（三）膽紅素代謝測(cè)定的臨床意義血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素、間接膽紅素測(cè)定的臨床意義1、判斷有無黃疸，高膽紅素血癥是臨床黃疸的典型癥狀。2、根據(jù)膽紅素的分類判斷黃疸類型a、溶血性黃疸：TBIL、LBIL升高，見于溶血性貧血、大面積燒傷、瘧疾、輸血反應(yīng)。b、阻塞性黃疸：TBIL、DBIL升高，見于膽石癥、腫瘤。c、肝細(xì)胞性黃疸TBIL、DBIL、LBIL升高，見于急慢性病毒性肝炎、細(xì)菌性或寄生物性肝病、藥物所致的肝實(shí)質(zhì)性損傷、肝臟的原發(fā)性疾病。3、血清膽紅素的生理降低：孕婦。第20頁(yè)/共39頁(yè)（三）膽紅素代謝測(cè)定的臨床意義DBILLBIL正常人0-6.81.7-13.2溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸第21頁(yè)/共39頁(yè)（四）膽汁酸測(cè)定的臨床意義1、急性肝炎：TBA水平顯著升高。2、慢性活性肝炎3、肝硬化4、酒精性肝病5、膽汁淤積綜合癥6、連續(xù)監(jiān)測(cè)餐后TBA水平，可以觀察急性肝炎是否轉(zhuǎn)為慢性肝炎。餐后均比空腹高。7、TBA可作為鑒別溶血性黃疸或肝細(xì)胞性黃疸的指標(biāo)8、肺心病急性期，在心衰、肝淤血時(shí)TBA升高。第22頁(yè)/共39頁(yè)（五)關(guān)于肝纖維化檢查的臨床意義1、Ⅲ型前膠原氨基端肽(P-Ⅲ-P)：1.1連續(xù)監(jiān)測(cè)血清P-Ⅲ-P水平對(duì)于判斷肝纖維化的轉(zhuǎn)歸和觀察抗纖維化的治療有較大的價(jià)值。1.2對(duì)于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌，血清P-Ⅲ-P水平均明顯高于其他慢性肝病患者，故慢性肝炎患者出現(xiàn)血清P-Ⅲ-P水平持續(xù)異常，應(yīng)警惕肝癌的可能性。1.3對(duì)于肝損害的患者血中P-Ⅲ-P濃度的動(dòng)態(tài)觀察更具有臨床意義。第23頁(yè)/共39頁(yè)（五)關(guān)于肝纖維化檢查的臨床意義2、Ⅳ型膠原：2.1急性肝炎時(shí)，肝細(xì)胞雖嚴(yán)重受損，但無結(jié)締組織增生，故血清IV型膠原水平無明顯增加。慢性肝炎、肝硬化、肝癌患者血清IV型膠原水平依次增加。2.2CL-Ⅳ/P-Ⅲ-P比值對(duì)于肝纖維化的預(yù)后有意，比值增大表示纖維降解占優(yōu)勢(shì)，減小表示纖維沉積占優(yōu)勢(shì)，比值變化不大說明肝病比較平穩(wěn)。2.3升高見于其他疾?。捍竽c癌的惡性程度和淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)；也可做為早期判斷腎硬化并輔助治療的一項(xiàng)指標(biāo)；矽肺、視網(wǎng)膜的病變。第24頁(yè)/共39頁(yè)（五)關(guān)于肝纖維化檢查的臨床意義3、層粘連蛋白（LN）：測(cè)定血清Ln的水平可反映肝竇的毛細(xì)胞血管化和匯管區(qū)纖維化的程度。肝硬化時(shí)血清LN明顯升高。惡性腫瘤（乳腺癌、肺癌、胃癌、結(jié)腸癌）和結(jié)締組織病明顯升高。聯(lián)合檢測(cè)血清LN、HA、Ⅳ型膠原對(duì)判斷慢性肝病或肝纖維化程度具有重要的意義。4、透明質(zhì)酸（HA）：HA的水平是反映肝纖維化的敏感指標(biāo)，也是反映肝臟功能的損害程度的指標(biāo)。惡性腫瘤和結(jié)締組織疾病等血清HA呈非特異性增加。肝纖維化、肝硬化患者的血清HA含量明顯升高；腫瘤（腎肧細(xì)胞瘤、成纖維和網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、結(jié)蹄組織疾病等患者血清HA升高；遺傳性疾?。╓erner綜合癥、早衰綜合癥患者的血和尿中的HA達(dá)正常值10倍。第25頁(yè)/共39頁(yè)（六）肝臟疾病檢查項(xiàng)目的選擇1、健康體檢或探測(cè)有無肝病時(shí)，可選用血清ALT、病毒性肝炎的標(biāo)記物，這樣可發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎或各種原因引起的肝細(xì)胞損傷。2、疑為急性肝炎或已初診為該病者，可檢查血清ALT、AST、膽汁酸、尿膽紅素、尿膽原、病毒性肝炎的標(biāo)記物；對(duì)慢性肝炎患者加查血清ALP、GGT、PCHE、TP、A/G比值及做血清蛋白電泳。第26頁(yè)/共39頁(yè)（六）肝臟疾病檢查項(xiàng)目的選擇3、黃疸類型、程度鑒別，應(yīng)檢查血清總膽紅素、血清直接膽紅素、ALT、GGT、尿膽原、尿膽紅素。4、考慮為原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)，除做肝功能檢查外，加測(cè)血清AFP、CEA、AFU。5、觀察肝病患者肝纖維化情況：除檢查一般肝功外，加測(cè)Ⅲ、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白。第27頁(yè)/共39頁(yè)二、心肌酶（一)肌酸激酶（CK）、同工酶及其亞型1、CK：是肌肉收縮市能量的直接來源，其廣泛分布于全身，其中骨骼肌含量最高，其次是心機(jī)和腦組織。

2、同工酶：

CK-BB：主要存在于腦、前列腺、腸、肺。CK-MM：CK-MM1、CK-MM2、CK-MM3，主要存在于骨骼肌中。CK-MB：CK-MB0、CK-MB1、CK-MB2、CK-MB3；主要分布于心肌中。第28頁(yè)/共39頁(yè)(一)肌酸激酶及同工酶的臨床意義1、CK總活性升高1.1急性心肌梗死（AMI）1.2急性病毒性或風(fēng)濕性心肌炎1.3急性或慢性充血性心力衰竭、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、心衰性肝淤血、心肌病等患者CK活性正常，監(jiān)測(cè)CK的變化，可鑒別是否并發(fā)心肌梗死。1.4某些神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病及甲狀腺功能減退者CK均可升高，應(yīng)予以鑒別。第29頁(yè)/共39頁(yè)

（一）肌酸激酶及同工酶的臨床意義2、CK-MB及其亞類2.1AMI2.2不穩(wěn)定心絞痛2.3圍術(shù)期心肌損傷2.4心臟移植第30頁(yè)/共39頁(yè)（二）乳酸脫氫酶(LDH)及同工酶組織LDH（U/L)LDH1(%)LDH2(%)LDH3(%)LDH4(%)LDH5(%)腎臟2800002-83421116心肌22000035-7028-452-160-60-5骨骼肌1600001-104-188-389-3640-97脾臟100006-1011-1535-4020-285-20肝臟940000-82-103-336-2730-85肺臟730001020302515紅細(xì)胞550039-4636-5611-154-52正常人血清20025-3138-4517-225-83-6第31頁(yè)/共39頁(yè)（二）乳酸脫氫酶(LDH)及同工酶的臨床意義1、LDH總活性1.1AMI：一般AMI發(fā)病12-24h才開始升高，72-96h上升至高峰，發(fā)病5-7d才緩慢恢復(fù)正常。AMI時(shí)測(cè)定血清LDH總活性診斷AMI敏感性為81.4%，特異性為53.3%，LDH總活性在血中維持的時(shí)間較長(zhǎng)?？勺鳛锳MI發(fā)病后就診斷時(shí)間較晚患者的回顧性診斷。血清LDH活性增高程度與梗死的面積呈正比。1.2其他疾病：肝炎、白血病、溶血性貧血及惡性腫瘤等均有中度或顯著升高1.3胸腹水LDH胸腹水、血清中LD含量常用來鑒別滲出液或漏出液。第32頁(yè)/共39頁(yè)（二）乳酸脫氫酶(LDH)及同工酶的臨床意義2、LDH同工酶2.1AMI：LHD1/LHD4比值有助于AMI的確診和鑒別診斷。2.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：主要用于鑒別診斷腦膜炎。2.3消化系統(tǒng)疾?。和瑫r(shí)檢測(cè)AFP和LDH有助于肝癌診斷的陽(yáng)性率。2.4呼吸系統(tǒng)疾?。悍尾扛缓琇DH3，故肺部疾病的時(shí)候LDH3升高。2.5泌尿生殖系統(tǒng)疾病：腎感染時(shí)尿中的LDH活性明顯升高，而膀胱感染時(shí)LDH5活性不升高，故LDH5是判斷腎實(shí)質(zhì)損傷以及鑒別診斷腎臟與下尿道感染的參考指標(biāo)。第33頁(yè)/共39頁(yè)(三)AST檢測(cè)的臨床意義AST主要分布于在心臟，其次是肝臟、骨骼肌腎臟等器官，AST在AMI的時(shí)候6-12h出現(xiàn)升高，在24-48h達(dá)到高峰，3-4d恢復(fù)正常。第34頁(yè)/共39頁(yè)三、肝疾病的生物化學(xué)變化（一）物質(zhì)代謝的變化蛋白質(zhì)代謝的變化糖代謝的變化脂代謝的變化激素代謝的變化維生素代謝的變化第35頁(yè)/共39頁(yè)（一）血清酶測(cè)定2.2.1梗阻性黃疸2.2.2肝炎或肝硬化2.2.3原發(fā)或繼發(fā)性肝癌2.2.4妊娠性肝內(nèi)膽汁淤積：發(fā)生在妊娠3個(gè)月以后，分娩后兩周恢復(fù)正常。2.3酒精性肝炎2.4骨骼系統(tǒng)病變：成骨細(xì)胞瘤