胃癌護(hù)理查房

上消化道出血的護(hù)理查房合肥市第二人民醫(yī)院總綱11患者病情簡(jiǎn)介2病理生理3治療要點(diǎn)4護(hù)理診斷及措施5預(yù)后及飲食6健康教育及新進(jìn)展病情簡(jiǎn)介患者男70歲職業(yè):退休文化程度：初中

患者于5月5日因“頭暈伴行走不穩(wěn)半天”入院，頭顱CT未見(jiàn)明顯出血，門診擬“眩暈待查”收住神經(jīng)內(nèi)科。既往有高血壓病史，正規(guī)服藥，有糖尿病史十余年，有冠心病、房顫、心功能衰竭3月。急診頭顱CT提示多發(fā)性腦梗死及軟化灶入院體征T:36.1℃P:66次/分R:18次/分BP:120/80mmHg

神志清醒，雙側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，腹稍膨，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈未見(jiàn)曲張，肝脾肋下未觸及腫大，腹軟，雙下肢輕度水腫5-7患者凌晨嘔吐咖啡色樣液體1次，面色蒼白，BP：100/70mmHg,請(qǐng)消化科會(huì)診，考慮上消化道出血，消化性潰瘍？血常規(guī)-2018/05/07:白細(xì)胞15.98*10~9/L,中性粒細(xì)胞81.10%，肌鈣蛋白26.12ng/ml,肌紅蛋白307ng/ml心電圖提示心房撲動(dòng)。心內(nèi)科會(huì)診后考慮急性心肌梗死合并上消化道出血，考慮患者病情危重，與家屬溝通后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步搶救治療。

病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介目前診斷：急性心肌梗死、消化道出血、多發(fā)性腦梗死、

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)、

高血壓三級(jí)（極高危）、2型糖尿病、貧血病程記錄

5、7

8AM

患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔直徑3MM，對(duì)光反射靈敏

查體：

T:36.0℃

P:108次/分

R:24次/分

BP:108/68mmHgSPO2：100％病程記錄5.708：00入科后予重癥監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)；積極完善相關(guān)檢查，申請(qǐng)輸血，強(qiáng)化抑酸，補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量等對(duì)癥支持治療；維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。申請(qǐng)后取回A+型異體血RBC1U，從12:45開始緩慢輸注，13:30輸血完畢，輸血過(guò)程中臨床觀察患者無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、抽搐、皮疹、黃疸、尿色改變等異常反應(yīng)，患者無(wú)輸血反應(yīng)發(fā)生。病程記錄5.8

9：00今日周小妹副主任醫(yī)師查房?；颊呱裰厩宄癯垦?dú)夥治鲲@示：PH=7.45po2=83mmHgPCO2=45mmHgBE=-3mmol/LK=2.9mmol/L，末梢血糖=12.3mmol/L，給予胰島素泵入控制血糖水平。診療措施：1.阿司匹林：抗栓2.阿托伐他丁：調(diào)酯3.天麻素：改善循環(huán)4.神經(jīng)節(jié)苷脂：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)

定義：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括

食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變

引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后

的空腸病變出血概述病因12消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、膽道出血、胰腺疾病全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷1.可分為腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2.出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24~48h達(dá)高峰，3~4天后恢復(fù)。3.在補(bǔ)充血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)嘔血、黑便

特征性表現(xiàn)，均有黑便，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度失血性周圍循環(huán)衰竭：1.最重要的臨床表現(xiàn)；2.表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、昏厥、脈搏細(xì)速、血壓下降嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)1.大量出血后24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃；2.循環(huán)血量減少，周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞障礙；貧血，基礎(chǔ)代謝增高發(fā)熱血象1.出血3~4h以上才出現(xiàn)貧血；2.出血24h網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，若持續(xù)升高，提示出血未停止；3.出血后2~5h白細(xì)胞可達(dá)10~20*10?9/L,止血后2~3天恢復(fù)正常與下消化道出血鑒別上消化道出血1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別下消化道出血

1.多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史2.中、下腹不適或下墜，欲排大便便血，無(wú)嘔血3.暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時(shí)可有血塊實(shí)驗(yàn)室及檢查實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)鏡檢查X線鋇餐造影有助于估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后為宜診斷要點(diǎn)有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。嘔血和（或）黑便。出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克。發(fā)熱。氮質(zhì)血癥。急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。治療要點(diǎn)補(bǔ)充血容量止血治療糾正水電解質(zhì)失衡積極搶救治療方法1.立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓。2.輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液等補(bǔ)充血容量。3.盡早輸血1.去甲腎上腺素2.凝血酶3.止血敏4.止血芳酸5.維生素K11.H2受體拮抗劑2.質(zhì)子泵抑制劑3.血管收縮藥3.血管擴(kuò)張藥---硝酸甘油4.生長(zhǎng)抑素補(bǔ)充血容量抑酸藥、降門脈壓藥止血治療其他：

器械止血三腔二囊管經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力排便異常潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷體液不足焦慮P1I::O:積極補(bǔ)充體液及輸血治療，治療有效。各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)施到位。1.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。2、監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓情況。3、加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4、嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，

尤其是頸靜脈充盈情況。5、準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)輸血治療。6、提供舒適的體位。7、嘔血時(shí)指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多、攝入不足有關(guān)5-75-10護(hù)理P2I::O:患者臥床，床邊24H監(jiān)護(hù)1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。2、協(xié)助病人日?；旧睢?、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。5-75-10護(hù)理P3I::O:患者無(wú)活動(dòng)性出血，排便正常。1、禁食，無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無(wú)

刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到

正常飲食。2、協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。3、指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。4、密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。5、防止病人出血停止或因數(shù)天無(wú)排便而濫用瀉藥。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。5-75-10護(hù)理P4I:O:焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)1、熱情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教。2、盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員

產(chǎn)生信任感。3、針對(duì)病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。4、介紹同室病友、互相交流，加強(qiáng)溝通。5、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，

治療過(guò)程。6、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理患者配合治療5-85-10:護(hù)理P5I:O:潛在并發(fā)癥：窒息1、加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐境況。2、持身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。3、指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊

，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。4、病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。5、床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。無(wú)潛在并發(fā)癥發(fā)生。5-75-10: