利尿藥和脫水藥（藥理學課件）

利尿藥作用于腎臟，促進水和電解質(zhì)的排出，使尿量增加的一類藥物。主要用于各種原因引起的水腫。也用于非水腫性疾病如高血壓，高鈣血癥，腎結石等。利尿藥的生理學基礎腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近曲小管遠曲小管髓袢

腎單位的結構特點1

腎小球的濾過2腎小管、集合管的重吸收3腎小管、集合管的分泌4尿生成的過程球-管平衡利尿效果很弱氨茶堿多巴胺1腎小球5原尿利尿效果較弱K+Na+

H+

CO2

H2O

+

H2CO3

CA

H+

+

HCO3-3乙酰唑胺16近曲小管ATP酶K+Na+

小管液腎小管上皮細胞血液小管液血液Na+K+Na+ATP酶K+K+K+＋10mv

Na+-K+-2Cl-共同轉運系統(tǒng)呋塞米Na+、Ca2＋、Mg2+2Cl-Na+K+Na+

K+K+Na+2Cl-髓袢升支粗段高效能利尿藥腎小管上皮細胞中效能利尿藥K+Na+

Cl-Cl-噻嗪類8遠曲小管ATP酶K+Na+

Cl-小管液血液腎小管上皮細胞ATPNa+

K+Na+

H+

Na+

K+

CA醛固酮螺內(nèi)酯91集合管利尿效果稍弱ATPK+小管液腎小管上皮細胞血液CA

Na+

2Cl-K+呋塞米Na+

Cl-噻嗪類醛固酮螺內(nèi)酯氨苯蝶啶中低高10利尿藥的分類1高效利尿藥呋塞米依他尼酸布美他尼2中效利尿藥氫氯噻嗪3低效利尿藥螺內(nèi)酯氨苯蝶啶11利尿藥的分類（一）高效能利尿藥（袢利尿藥）呋塞米（速尿）【體內(nèi)過程】吸收：口服易吸收，20-30min起效，Cm2h；靜脈2-10min起效，Cm1h。分布：血漿蛋白結合率91-99%，可過胎盤。消除：原形腎小管主動分泌。131小管液腎小管上皮細胞ATPNa+

K+血液Na+

2Cl-K+K+抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-轉運系統(tǒng)→減少NaCl的重吸收→排出大量近似等滲的尿液；促進K+離子排泄。（尿中Na+、K+、C1_、Mg2+、Ca2+和水的排出都增加）2Cl-ATPK+K+Cl-【藥理作用】呋塞米利尿作用髓袢升支粗段142擴血管作用【藥理作用】呋塞米靜脈注射擴張腎血管，降低腎血管阻力，增加血流量，改善腎皮質(zhì)血液供應。擴張肺部容量血管，減少回心血量，減輕左心負荷。15肝素【臨床應用】1嚴重水腫呋塞米心、肝、腎性水腫，主要用于其它利尿藥無效的嚴重水腫病人。16肝素減少回心血量血容量↓外周阻力↓利尿擴容量血管減輕左心負擔2急性肺水腫（首選）【臨床應用】呋塞米緩解水腫17血液濃縮利尿血漿滲透壓↑消除腦水腫脫水藥2腦水腫【臨床應用】呋塞米18沖洗腎小管利尿防止腎小管萎縮、壞死腎血流量↑

擴張腎血管腎小球濾過率↑防治急性腎衰【臨床應用】呋塞米3急、慢性腎衰竭19增加尿量，減輕水腫大劑量呋塞米【臨床應用】3急、慢性腎衰竭禁用于無尿的腎衰竭其他藥物無效的慢性腎衰竭20防治血栓的形成和栓塞大劑量呋塞米長效巴比妥類、水楊酸類、碘化物等藥物中毒的搶救。【臨床應用】4加速毒物排出呋塞米21防治血栓的形成和栓塞大劑量呋塞米口服或靜脈注射均可降低血壓，但一般不作降壓藥使用僅用于伴有肺水腫或腎衰竭的高血壓及高血壓危象時的輔助治療；也可用于高鉀血癥和高鈣血癥的治療?！九R床應用】呋塞米5其他22防治血栓的形成和栓塞大劑量呋塞米過度利尿引起。表現(xiàn)：低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥。其中低鉀血癥最多見，應注意及時補充鉀鹽或與留鉀利尿藥合用。注意強心苷中毒?！静涣挤磻窟蝗?水電解質(zhì)紊亂防治血栓的形成和栓塞大劑量呋塞米大劑量快速靜脈給藥，可引起眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，腎功能不全者尤易發(fā)生，故靜脈注射宜緩慢，并避免與其他損害聽神經(jīng)的藥物合用。避免與其他耳毒性藥物（如氨基糖苷類）合用。依他尼酸最易引起耳毒性，布美他尼的耳毒性最?。ㄊ沁蝗椎?/6）【不良反應】呋塞米2耳毒性2.耳毒性耳鳴、聽力下降或暫時性耳聾呈現(xiàn)劑量依賴性。原因：引起內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變→耳蝸管內(nèi)基底膜毛細胞受損呋塞米【不良反應】25防治血栓的形成和栓塞大劑量呋塞米常見惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至胃腸出血、潰瘍等，宜飯后服用?！静涣挤磻?胃腸道反應呋塞米26防治血栓的形成和栓塞大劑量呋塞米呋塞米與尿酸均通過近曲小管的有機酸分泌系統(tǒng)排泄，二者競爭性抑制作用，用藥期間可減少尿酸的排泄。此外還增強近曲小管對尿酸的重吸收。長期用藥出現(xiàn)高尿酸血癥，誘發(fā)或加重痛風。【不良反應】4高尿酸血癥呋塞米防治血栓的形成和栓塞大劑量呋塞米少數(shù)患者可引起粒細胞減少、血小板減少；偶見過敏反應等；久用可引起高血糖、高血脂等?！静涣挤磻?其他呋塞米【藥物相互作用】應避免與氨基糖苷類、頭孢菌素類、兩性霉素B等合用，以免增加耳毒性和腎毒性。與強心苷、糖皮質(zhì)激素合用時應注意補鉀。呋塞米氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）【體內(nèi)過程】噻嗪類藥物口服后1小時起效，2小時血藥濃度達高峰，維持6-12小時。藥物分布以腎臟最多，肝臟次之，易通過胎盤屏障。多數(shù)藥物以原形經(jīng)腎小管分泌。（二）中效能利尿藥（噻嗪類）小管液腎小管上皮細胞ATPNa+

K+血液Na+

Cl-Cl-噻嗪類30遠曲小管【藥理作用】氫氯噻嗪Cl-K+ATPCl-1.利尿作用抑制遠曲小管近端Na+-Cl-共同轉運子，抑制NaCl的重吸收。Na+-K+交換增多，排鉀增多。促進鈣的重吸收，鈣排泄減少，減少鈣在腎小管沉積。促進鎂的排泄。31利尿早期血容量↓通過排鈉降低血管對兒茶酚胺的敏感性、誘導動脈壁產(chǎn)生肌肽、前列腺素等擴血管物質(zhì)、Na+-Ca2+交換減少，細胞內(nèi)Ca2+含量降低，導致血管平滑肌舒張而降壓

長期血壓↓【藥理作用】2降壓作用氫氯噻嗪尿崩癥指的是體內(nèi)的抗利尿激素分泌不足或者作用障礙，導致腎臟的腎小管重吸收水障礙，從而使體內(nèi)產(chǎn)生過多的尿液?；颊呖赡軙霈F(xiàn)多飲、多尿、煩渴、脫水、抽搐、譫妄等癥狀。正常人無渴感的情況下，刻意飲水造成的水利尿作用亦可使尿量大增，尿比重和尿滲透壓下降，此為生理現(xiàn)象，不屬于尿崩癥的范疇。利尿排出大量Na+血漿滲透壓↓【藥理作用】3抗利尿作用口渴感↓氫氯噻嗪對尿崩癥患者而言34與強心苷合用注意補鉀輕、中度心源性水腫首選藥輕者效果好腎性水腫肝性水腫差【臨床應用】1水腫氫氯噻嗪注意低血鉀誘發(fā)肝性腦病35【臨床應用】2單用治療輕度，與其他降壓要配伍治療中、高度高血壓，減少其它降壓藥劑量，減少副作用。氫氯噻嗪高血壓36腎性尿崩癥及加壓素無效的垂體性尿崩癥；也可用于高尿鈣伴腎結石病人，以抑制高尿鈣引起的腎結石的形成?！九R床應用】3其他氫氯噻嗪腎小管上皮細胞ATPNa+

K+Na+

Cl-Cl-噻嗪類遠曲小管注意補鉀或與保鉀利尿藥合用大劑量呋塞米表現(xiàn)：低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥。1水電解質(zhì)紊亂【不良反應】Cl-ATPCl-K+氫氯噻嗪Na+

K+

38抑制尿酸排泄痛風患者慎用2高尿酸血癥【不良反應】3其他防治血栓的形成和栓塞大劑量呋塞米高血糖、高血脂糖尿病、高血脂患者慎用長期應用偶致高血鈣氫氯噻嗪可以和氨苯蝶啶合用（三）低效能利尿藥螺內(nèi)酯（安體舒通）【體內(nèi)過程】利尿作用弱、緩慢、持久，口服吸收不完全，服藥后1日起效，2-3天達高峰，停藥后作用仍可維持2-3天。小管液腎小管上皮細胞ATPNa+

血液Na+

K+

醛固酮40為醛固酮的競爭性拮抗劑干擾醛固酮的保鈉排鉀作用呈現(xiàn)保鉀排鈉作用1【藥理作用】利尿作用螺內(nèi)酯ATPK+41伴有醛固酮升高的頑固性水腫，如肝硬化腹水、腎病綜合征等疾病的治療；【臨床應用】螺內(nèi)酯1水腫2充血性心力衰竭不僅可以消除水腫，而且可以改善心衰癥狀。單用效果較差，常與排鉀利尿藥合用。防治血栓的形成和栓塞腎功能不全時易發(fā)生，表現(xiàn)：嗜睡、疲勞、心率減慢及心律失常。嚴重腎功能不全和高血鉀患者禁用。表現(xiàn)：女性面部多毛，男性乳房女性化等【不良反應】1高鉀血癥2性激素樣反應螺內(nèi)酯氨苯蝶啶利尿作用弱而持久，不受醛固酮水平的影響。機制：阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收，抑制K+-Na+交換，減少K+向管腔分泌，排鈉保鉀。（三）低效能利尿藥常與高中效利尿藥合用，治療各類頑固性水腫或腹水，也可用于氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯無效的患者因能促進尿酸排泄，尤其適用于痛風患者的利尿。氨苯蝶啶【臨床應用】高鉀血癥，腎功能不良者易發(fā)生；肝硬化者服用可發(fā)生巨幼紅細胞性貧血（抑制二氫葉酸還原酶，引起葉酸缺乏）；尿液淡藍色熒光；高血鉀癥，肝、腎功能不良者禁用?！静涣挤磻堪北降じ咝Ю蛩幹行Ю蛩幍托Ю蛩幩幬镞蝗讱渎揉玎郝輧?nèi)酯機制髓袢升支粗段髓遠曲小管近端遠曲小管和集合管應用急性肺水腫、腦水腫防治急、慢性腎衰竭促進毒物排泄各型水腫降血壓(一線藥)中樞尿崩癥伴有醛固酮增多的頑固性水腫（肝腹水、腎?。┎涣挤磻脱洝⒏吣蛩?、耳毒性（禁與氨基苷類藥合用）低血鉀、高尿酸、糖脂↑高血鉀、性激素樣反應小結錦囊妙計利尿藥速尿短暫又高效，急性水腫心肺腦。氫氯噻嗪為中效，水腫尿崩血壓高。大量利尿應補鉀，合用強心更慎重。氨苯蝶啶螺內(nèi)酯，弱效保鉀誘鉀高。又稱滲透性利尿藥，是一類靜脈給藥后能迅速提高血漿滲透壓，使組織內(nèi)水分向血漿轉移而使組織脫水的藥物，同時可提高腎小管腔液滲透壓，產(chǎn)生滲透性利尿作用。主要用于治療腦水腫，以降低顱內(nèi)壓。脫水藥

甘露醇、山梨醇、50%GS

共同特點：

1.靜脈注射注后，不易通過毛細血管進入組織2.易經(jīng)腎小球濾過，不易被腎小管重吸收；3.不被代謝，無藥理活性

4.大量靜脈注射，升高血漿滲透壓（脫水）及腎小管腔液的滲透壓（利尿）第二節(jié)脫水藥（滲透性利尿藥）【作用用途】

iv.不易從毛細血管滲入組織，迅速提高血漿滲透壓，使組織間液及細胞內(nèi)的水分向血漿轉移，產(chǎn)生組織脫水作用，可迅速降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。應用：腦水腫、青光眼甘露醇藥用20%濃度1脫水作用濾過不吸收，管腔高滲，鈉水重吸收減少而利尿。擴張腎血管，增加腎血流量，提高腎小球濾過率。甘露醇【作用用途】

2利尿作用應用：預防急性腎衰竭【不良反應】

1.iv快：一過性頭痛、眩暈、視物不清2.iv.外漏：腫痛、壞死【注意事項】

1.嚴格記錄出入液體量，當尿量＞100ml/h應停藥2.禁用于心衰、活動性顱內(nèi)出血甘