【湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結算現狀及問題的問卷調查研究報告（含問卷）20000字（論文）】

湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結算現狀及問題的問卷調研分析報告目錄TOC\o"1-2"\h\u40223湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結算現狀 1127123.1湖北省異地就醫(yī)政策模式分析 1152973.2湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)現狀 6101393.3異地就醫(yī)患者滿意度調查 18306674湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結算存在的問題 26300714.1醫(yī)保政策統(tǒng)籌規(guī)劃欠缺 26300584.2異地就醫(yī)監(jiān)督逐漸流于形式 28326644.3醫(yī)保服務效能尚需提升 2992594.4信息系統(tǒng)功能有待完善 312446附錄 31191381.您的性別： 31130504.您參加醫(yī)療保險的形式： 32140905.您正在攻讀或已經取得的最高學歷： 32297266.您的就業(yè)情況： 3289017.您的婚姻狀況: 32246038.您異地就醫(yī)的類型： 3270209.您異地就醫(yī)的原因： 322507510.您選擇異地就醫(yī)醫(yī)療機構的首要條件是： 322806212.您對異地就醫(yī)相關政策的了解渠道： 32480913.您在異地就醫(yī)中是否存在過度醫(yī)療： 332276814.總體看來，您對本次就診是否滿意： 333148015.本次就醫(yī)的醫(yī)療費用： 331410716.您本次就醫(yī)費用與參保地相比： 332379017.您異地就醫(yī)結算方式： 332302018.您認為異地就醫(yī)結算程序是否便捷： 332457219.異地就醫(yī)即時結算出現問題的原因： 333湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結算現狀3.1湖北省異地就醫(yī)政策模式分析湖北省于2011年開始，著手對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系進行調整，執(zhí)行步驟中先職工后居民，將新農合醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療相結合，逐步落實異地就醫(yī)醫(yī)療保險的即時結算工作，至今已全面覆蓋湖北省內各醫(yī)療機構，參考患者在診療結束后，可以采用異地結算方式，利用社會卡中唯一的身份信息作為醫(yī)療保險使用標識，如果因為某些原因，無法使用醫(yī)?？ㄟM行即時結算，則需要在平臺系統(tǒng)中進行刪除，同時由所在醫(yī)院開具相關證明，患者可以帶回到原參保地區(qū)進行醫(yī)療報銷，所有規(guī)定措施都統(tǒng)籌一級的市州單位負責制定。3.1.1異地就醫(yī)聯網結算經辦流程當前湖北省的異地就醫(yī)聯網結算流程共分為兩種，其中一種為在武漢市內就醫(yī)，這種方式產生的異地就醫(yī)費用由省本級機構負責，武漢市醫(yī)療機構會對異地就醫(yī)醫(yī)療過程負責。另一種為省內地區(qū)的參考人員到武漢市內就醫(yī)，這時由各市州的醫(yī)療保障機構直接對異地就醫(yī)的醫(yī)院撥款，各市州的醫(yī)療保障機構每個月都會與武漢市內的醫(yī)療賬目進行對接，對異地就醫(yī)患者的費用報銷情況進行核實。同時，除武漢之外的參保人員在其他市州就醫(yī)時，例如在咸寧參保的患者到襄陽就醫(yī)，這種結算方式與武漢市沒有直接關聯，直接由各市州的醫(yī)療保障機構進行相互撥款，醫(yī)院需要將所有的異地舊料數據信息郵寄到患者的參保地，由該地區(qū)的醫(yī)療保障體系管理人員對實際情況進行核實。對于該類異地就醫(yī)的結算模式，湖北省要求先由就醫(yī)地對基金墊付費用作出統(tǒng)籌，隨后對相關數據信息進行整合，一并轉交到患者所參保地區(qū)的醫(yī)療保障機構，因此導致湖北省各市州的異地就醫(yī)結算中存在統(tǒng)籌基金差額撥付形式。3.1.2異地就醫(yī)聯網結算定點機構與協(xié)議根據當前各地異地就醫(yī)結算工作的發(fā)展現狀，同時結合醫(yī)療機構的服務水平情況，針對湖北省異地就醫(yī)聯網結算定點機構及相關協(xié)議作出介紹。自從2012年開始，湖北省內醫(yī)療保障管理部門針對省內所有醫(yī)院進行考核，并且逐步確定具有異地就醫(yī)的定點醫(yī)療機構，截止至2020年底共有208家醫(yī)療機構具有該項資格。組織湖北省內各市州的醫(yī)療保險經辦機構，根據異地就醫(yī)結算的相關政策規(guī)定，共同簽署醫(yī)療服務協(xié)議，針對湖北省醫(yī)療保險參保人員的異地就醫(yī)結算制定統(tǒng)一的規(guī)定與協(xié)議，該協(xié)議中規(guī)定各異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構有義務且有責任積極宣傳醫(yī)療保險政策，并且在為患者提供救治醫(yī)療服務、門診住院辦理流程、醫(yī)療費用收取等方面，都要準確闡述異地就醫(yī)結算模式的制度內容，使參保人員能夠在第一時間知曉自身可以享受的醫(yī)療保障待遇。異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構需要對原始的出院結賬報表、發(fā)票、費用明晰單、參保人員身份信息等進行匯總，蓋章后將紙質材料郵寄至就醫(yī)患者參保地區(qū)的醫(yī)療保險經辦機構，這樣一方面可以為患者回到參保地區(qū)后的費用報銷提供幫助，同時也可以為當地醫(yī)療保險經辦機構提供準確的數據支撐，避免異地就醫(yī)結算賬目錯報、漏報、虛報等。此外，當異地就醫(yī)患者需要轉科或轉院治療時，還要根據異地就醫(yī)醫(yī)療機構的醫(yī)療服務協(xié)議的第十四條管理規(guī)定，院方不得以任何理由推諉病人或分解住院，醫(yī)院在收取押金時，不能超過9000元，如果病情比較嚴重，在收取押金時不可超過預估總費用的40%，以異地就醫(yī)患者的實際病情為主。3.1.3異地就醫(yī)項目審核遵循原則對于湖北省的異地就醫(yī)醫(yī)療項目來說，醫(yī)療機構要針對結算項目進行嚴格審核，不僅要維護保證就醫(yī)患者的合法權益，還要推動異地結算即時結算工作的開展進程。因此，各市州的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構要對各類異地就醫(yī)項目所產生的耗材、藥品等作出準確記錄，等到相關審核通過后，才能使異地就醫(yī)患者順利進行即時結算，當省級異地就醫(yī)經辦人員針對各類醫(yī)療項目及所產生的數據情況進行核查時，要根據政策規(guī)定，保證異地就醫(yī)項目審核工作遵守相關原則，保證數目明確及時審核，同時還要對項目中藥材與耗材的價格情況進行檢查，如果審核單中的信息與實際藥品的劑型存在差異，要提醒醫(yī)療機構對數據差異作出修改，保證一致后才能繼續(xù)審核。例如奧硝唑屬于醫(yī)保乙類藥品，而奧硝唑栓屬于栓劑型藥物，而且不在醫(yī)療保險范圍內。頭孢唑林屬于醫(yī)保甲類藥品，而五頭頭孢唑林屬于自費藥物。此外，異地就醫(yī)患者在進行診治過程中，其住院規(guī)格為兩人間、三人間或四人以上房間都需要準確記錄，并且對醫(yī)療保險范疇內的費用與自費項目進行區(qū)分。湖北省異地就醫(yī)項目審核首先要進行省級初審，也就是對患者異地就診期間所產生的醫(yī)保范圍內的項目進行審核，這時會對收費項目中存在疑點的區(qū)域進行標準，隨后市州醫(yī)療保險機構要針對標準區(qū)域進行仔細核對，是否扣費則要以各市州醫(yī)療保險經辦機構的復核結果為準。經辦機構要按照異地就醫(yī)結算流程中的時間節(jié)點，按照統(tǒng)一的時間形式進行管理，并且根據時間節(jié)點范圍，對診治等級信息中的所有信息進行核對，這也是參保人員在異地就醫(yī)時產生診療費用的判定標準。如果異地就算中存在錯誤，信息遺漏等問題，要根據財務制度對錯誤費用進行補充報銷?，F階段湖北省內的醫(yī)療保險機構在對異地就醫(yī)患者的結算報銷事務進行處理時，采用大數據智能監(jiān)控系統(tǒng)，對異地就醫(yī)結算項目中的費用數據進行核對，著重對重復收費、使用超標、超出限定范圍等情況進行檢測，當系統(tǒng)檢測出相關問題時可以及時進行智能提醒，避免事后稽查處理。例如數量使用超標問題，主要指的是患者出院與入院的日期與天數，以及產生的護理費用、床位費用等。同時段收取心電監(jiān)測、遙測心電監(jiān)護以及動態(tài)血壓監(jiān)測費用是不合理的，由于遙測心電與心電監(jiān)測屬于統(tǒng)一范疇的醫(yī)療項目，需要根據實際情況剔除不合理的醫(yī)療費用。此外，醫(yī)院在收取醫(yī)用材料時，還要保證相關數據信息與診療項目一致，由于不同目錄中部分藥品與項目的使用存在限制，因此醫(yī)療保險經辦機構與工作人員要根據異地就醫(yī)患者的實際病情，開展合理、合規(guī)的異地就醫(yī)結算費用審核。3.1.4異地就醫(yī)職工醫(yī)保支付待遇分析湖北省異地就醫(yī)醫(yī)保支付待遇分析，指的是患者在進行異地就醫(yī)時，該地區(qū)定點醫(yī)療機構結算費用時應該遵循的報銷政策與比例情況，由于湖北省當前各市州醫(yī)療保險機構的制度內容存在差異，部分地區(qū)的患者在異地就醫(yī)結算時，產生的大額醫(yī)保項目可以連同基本醫(yī)療保險費用進行即時結算，但是部分地區(qū)需要在基礎醫(yī)療保險項目結算完畢后，才能去參保地區(qū)的醫(yī)療機構或商業(yè)醫(yī)療保險企業(yè)申請費用報銷。由于現階段的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構普遍以省市三級醫(yī)院為主，因此本部分主要針對湖北省各市州的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保三級醫(yī)療機構待遇情況進行介紹，進而為湖北省內的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員待遇及新農合醫(yī)療保險參保人員待遇的分析提供參考，具體如表3.1所示。表3.1湖北省市州承城鎮(zhèn)職工醫(yī)保三級醫(yī)療機構待遇支付市州參保人員起付線自然年度內基本醫(yī)保最高支付限額甲類項目保險比例乙類項目報銷比例乙類項目個人墊付比例鄂州退休職工1200元參保第一年12萬元、第二年20萬元、第三年30萬元繳費基數60%報銷86%；基數80%報銷88%；基數100%報銷90%75%0在職職工異地職工恩施州退休職工1000元5萬元79%按規(guī)定先自行墊付，后按照甲類比例報銷10%在職職工71%異地職工71%黃岡退休職工700元7萬元88%按規(guī)定先自行墊付，后按照甲類比例報銷10%在職職工異地職工黃石退休職工1000元17萬元77%65%0在職職工75%異地職工77%荊門退休職工1000元不封頂90%80%20%在職職工異地職工荊州退休職工1100元15萬元85%75%25%在職職工1200元異地職工1100元潛江退休職工1200元29萬元85%75%10%在職職工異地職工神農架退休職工500元15.5萬元80%65%15%在職職工異地職工十堰退休職工600元12萬元87%87%0在職職工85%85%異地職工87%87%隨州退休職工1200元15萬元95%80%0在職職工1200元異地職工800元天門退休職工300元8萬元85%85%15%在職職工400元異地職工300元仙桃退休職工800元10萬元70%65%0在職職工異地職工咸寧退休職工900元17.4萬元84%95%0在職職工82%異地職工84%襄陽退休職工1200元12萬元75%75%0在職職工1200元異地職工1000元孝感退休職工500元30萬元88%78%10%在職職工異地職工宜昌退休職工1000元12萬元85%70%0在職職工異地職工3.2湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)現狀3.2.1新農合異地就醫(yī)情況本次研究借助2014年-2020年湖北省新農合網絡監(jiān)測數據，對湖北省各市州新農合醫(yī)療保險參保人員的異地就醫(yī)數據進行定量分析，根據相關數據情況能夠了解到，2014年至2020年之間，湖北省內除潛江市與仙桃市外，各市州的新農合參保人員異地就醫(yī)數據都顯著提升，雖然在2017年至2020年這四年之間，各市州內新農合參保人員的異地就醫(yī)數據有升有降，然而整體均處于上升狀態(tài)，具體如表3.2所示。截止至2020年底，湖北省內新農合參保人員的異地轉診情況較高的地區(qū)有武漢市、荊門市、鄂州市、隨州市、黃石市以及神農架林區(qū)等。表3.2湖北省各市州新農合參保人員近年異地就醫(yī)情況地區(qū)2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年年均增長武漢市17.3618.1620.3619.8521.2222.621.974.25黃石市13.6118.2923.3523.7125.3525.0322.3820.26十堰市14.5414.7315.3115.2415.4115.4515.91.83宜昌市10.1911.4813.4112.7814.5814.714.910.09襄陽市10.4612.6412.3311.6412.0712.6713.083.98鄂州市8.9626.3427.2130.0730.6933.0527.649.17荊門市17.6919.519.8819.0720.3122.4221.183.07孝感市15.0416.7417.6419.6117.6817.2517.832.91荊州市17.2419.0717.5918.4217.7818.5918.261.52黃岡市12.3214.2215.6615.0012.9914.0713.531.87咸寧市10.6313.4916.1416.5415.3115.3915.429.61隨州市17.7721.1822.9722.4522.0922.420.922.79恩施土家10.4712.6314.4015.1515.2618.8920.2153.45仙桃市11.257.5812.7511.3613.5411.2310.270.69潛江市15.1816.0816.9410.648.097.637.730.12天門市10.4010.8511.4712.3515.0513.1612.142.66神農架27.9329.2936.5538.0930.4720.6424.270.54根據湖北省各市州的經濟發(fā)展情況，將地區(qū)的異地就醫(yī)診療情況與城鄉(xiāng)居民人口分布情況、地區(qū)醫(yī)療資源情況以及新農合異地就診數據進行匯總，具體如表3.3。在數據分析過程中，將農村常住居民的人均可支配收入情況、醫(yī)院床位數量、從業(yè)人員以及各類影響因素進行綜合分析，能夠看出常住居民的人均支配收入越高，該地區(qū)的整體外出就診率也越高，這說明加強地方社會經濟建設，不僅可以促進當地人們的生活水平，而且還能夠有效滿足當地人們的外出診治需求，使地區(qū)異地就診需求得到有效釋放。表3.32020年湖北省各市州新農合參保人員異地就診與經濟、人口、醫(yī)療資源情況地區(qū)異地就診率（%）人均地區(qū)生產總值（元）居民人均可支配收入（元）地區(qū)常住人口（萬人）鄉(xiāng)村從業(yè)人員（萬人）醫(yī)療機構實有床位（萬張）二級醫(yī)療機構數量（家）武漢市22.86102809.3177231061.77137.429.0736黃石市23.2749964.7912005246.898.492.4919十堰市16.7938431.987780339.3139.733.6622宜昌市15.7982256.1612991412.5243.893.5231襄陽市13.9760245.3913651562.4165.994.3428鄂州市28.5368902.3713813106.95221.841.536荊門市22.0747940.0914717290.6340.972.6511孝感市18.7229873.912656488.8110.662.9917荊州市19.1527875.6613729571.59246.353.6720黃岡市14.4225263.1210253630.1332.354.335咸寧市16.3141088.7511941251.7114.192.3319隨州市21.8135844.5313023220.08107.872.0111恩施土家21.120163.617970333.7184.443.2715仙桃市11.1651742.1314423116.568.281.494潛江市8.6258202.461317996.7061.581.413天門市13.0334064.4714077130.2040.321.553神農架25.1627279.6575798.683.511.043針對湖北省新農合參保人員的異地就醫(yī)流向情況展開分析，具體數據情況如表3.4所示，根據數據結果能夠看出，2014年至2020年之間，湖北省各市州新農合參保人員的異地就醫(yī)流向數值不斷提升。將新農合參保人員具體分為縣外、縣內以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)三個方面，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的住院人次在2014年之后逐年下降，2014年至2020年之間的年平均增長率為-4.15%，同時縣外與縣內倆個部分的異地就醫(yī)流向數值都呈現出上升趨勢，具體數值為3.69%與4.04%，也就是說省市級醫(yī)療機構接待異地就醫(yī)患者數量在不斷提升，鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構的患者數量處于逐年流失情況，部分新農合參保人員都選擇到縣內或各市州的大型醫(yī)療機構進行診治。表3.4湖北省新農合歷年參保人員異地就醫(yī)流向情況地區(qū)2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年年均增長縣外13.4915.416.5916.5716.5117.1916.924.04縣內35.4839.2840.6339.941.0443.2743.853.69鄉(xiāng)鎮(zhèn)51.3545.6543.1143.8642.7839.8739.56-4.15對于湖北省新農合異地就醫(yī)費用的補償情況，可以按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院模式、縣內住院模式以及縣外就醫(yī)模式進行劃分，具體情況如表3.5所示，能夠看出縣外就醫(yī)的總費用、補助資金以及報銷金額較高，而縣級住院模式與鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院模式的整體消費情況較少，在住院補償與住院費用這兩項指標中，都看出呈現出逐年上漲的趨勢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的人口外出就醫(yī)的數量逐年增加，這也是使縣外就醫(yī)住院費用增加的本質原因，具體數值為年增長率10.67%。同時在住院費用與外出就醫(yī)人數不斷增長的背景下，新農合基金的住院補償支出也逐漸上升，并且以縣外就醫(yī)模式為最。表3.5湖北省新農合歷年人員住院費用情況年份縣外就醫(yī)模式縣內就醫(yī)模式鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)模式住院費用（元）住院補助比例（%）住院費用（元）住院補助比例（%）住院費用（元）住院補助比例（%）2015984911.28295344.36124029.2220161063512.37332245.38135025.8620171211813.73367444.54150325.5920181317013.96392545.41154724.2620191377514.42406246.57156722.3820201546814.56423847.1164922.35年均增長率10.675.167.22.475.27-4.35根據表3.5數據情況能夠料及到，雖然2015至2020期間，湖北省新農合的縣外異地就醫(yī)住院資金補助比例逐年提升，但是與縣內就醫(yī)補助比例以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院補助比例進行比較時，仍然存在明顯差距，而縣外異地就醫(yī)住院平均費用從9849元增至15468元，但是住院補助比例僅從11.28%增至14.56%，截止至2020年，縣外異地就醫(yī)補助比例數值14.56%與縣內住院補助比例47.10%及鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院補助比例22.35%存在明顯差距。此現象表明湖北省內的新農合參保人員中，選擇縣外異地就醫(yī)的人群在增長，側面說明基層醫(yī)療服務能力的調整改善效果不佳，新醫(yī)改中提出的“強基層”發(fā)展目標并沒有得到有效落實。因此，在縣外異地就醫(yī)診療率不斷增加的背景下，如果不能對縣外就醫(yī)產生的醫(yī)療費用水平進行管控，將會對新農合醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運營構成嚴重威脅。同時縣外就醫(yī)補助比例增長趨勢緩慢，也會加劇新農合異地就醫(yī)人群的生活壓力。當前的工作一方面要對新農合縣內就醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)的發(fā)展趨勢進行預測，針對縣外就醫(yī)補助比例進行科學調整，另一方面則要持續(xù)落實“強基層”發(fā)展計劃，保證新農合醫(yī)療保險資金的平穩(wěn)運行，最大程度的緩解就醫(yī)人員的經濟壓力。針對新農合參保人員外出就診對醫(yī)療保險資金產生的影響進行分析，大量的縣外異地就醫(yī)會提升醫(yī)療保險資金的總體支出，這也代表新農合異地就醫(yī)將對醫(yī)療保險資金的平衡性及穩(wěn)定運行構成影響，導致新農合參保人員外出就診數值增高的原因，一方面是基本藥物制度所致，由于基本藥物目錄中品種比新農合藥物目錄品種少，難以滿足部分參保人員的住院診治需求，因此轉而向上級醫(yī)療機構尋求診治；另一方面則是縣內醫(yī)療機構的技術水平與診治效果需要進一步提升，不僅要針對醫(yī)療條件、服務能力等基礎環(huán)節(jié)進行強化，還要以新農合鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保人員的救治需求為核心，對診療技術進行全面優(yōu)化革新，這樣才能得到新農合參保人員的支持與認可，逐漸減少這種異地就醫(yī)診治病例。根據湖北省新農合醫(yī)療保險制度以及縣鎮(zhèn)參保人員的就診情況，從整體層面進行考慮，應該采取綜合措施，加強醫(yī)療保險制度的管理與維系，確保醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行，完善各級醫(yī)療機構疾病診療目錄與上轉、下轉標準，嚴禁基層醫(yī)療機構隨意推諉或截留患者，要根據自身實際情況，為患者提供最佳的診療服務。嚴格按照相應產程序規(guī)定對患者進行上轉與下轉，發(fā)揮新農合醫(yī)療保險制度的綜合調控作用，對市直醫(yī)療機構的住院保險起付線進行調整，降低報銷比例，拉開與基層醫(yī)療機構的報銷檔次差距，這樣才能逐步實現“強基層”的醫(yī)療保險戰(zhàn)略目標。3.2.2城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)情況根據2018年至2020年湖北省醫(yī)療保險管理局的網絡檢測數據，針對該省多個市州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員的異地就醫(yī)情況進行定量分析?？梢粤私獾?020年具備省內城鎮(zhèn)職工參保人員中選擇異地就醫(yī)診療模式的人數為12.92萬人，比2019年增加了0.49萬人，增長率為4.4%，增長幅度情況為降低10.7%。此外，省內異地就醫(yī)住院人次為13.88萬人次，比2019年增加了2.8%，增長幅度情況為降低22.4%。省內異地就醫(yī)診療所產生的費用總量為26.36億元，比2019年增長15.9%，增長幅度情況為降低16.9%，幾乎與2019年的數值比率持平，次均住院費用為19770元，比2019年增加2273元，是職工醫(yī)保次均住院費用的2.4倍。對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)的人員流向問題，結合2018年至2020年的數據，能夠了解到湖北省內城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險本地就醫(yī)與異地就醫(yī)住院總人次逐年上升，其中選擇在參保地區(qū)就診的住院人次占比14.31%，而選擇跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)，也就是選擇異地就醫(yī)模式的住院人次占比為26.25%，具體如表3.6所示。湖北省各地市州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員歷年異地就醫(yī)情況如表3.7。表3.6湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院人次情況年份201820192020增長率本次就診人次18258981951852205481114.31%異地就診人次10207112561812772826.25%異地住院占比5.30%6.06%5.86%-表3.7湖北省各地市州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員歷年異地就醫(yī)情況地區(qū)201820192020參保人數（萬人）異地就醫(yī)住院人次異地就醫(yī)住院率參保人數（萬人）異地就醫(yī)住院人次異地就醫(yī)住院率參保人數（萬人）異地就醫(yī)住院人次異地就醫(yī)住院率全省922.891020811.12%933.411256281.36%949.521277381.36%武漢市381.5650880.14%384.5489580.24%390.3597090.26%黃石市50.2976131.52%50.5291121.82%50.72104592.07%十堰市47.6528660.61%48.8823790.50%49.1334490.71%宜昌市78.67107081.37%79.3686741.10%80.75123481.54%襄陽市75.4361760.83%77.79172712.23%78.96131171.67%鄂州市1736552.17%17.236632.15%17.3235922.09%荊門市36.1368891.92%36.5676522.11%36.5578012.15%孝感市34.82120763.49%35.88126663.55%37.38116493.13%荊州市61.04119961.98%62.55165842.66%63.68132082.09%黃岡市47.69119732.52%46.81126602.72%48.16138842.90%咸寧市25.1785243.41%23.0888043.84%25.64119924.70%隨州市16.4835392.17%16.8244402.66%17.0444642.64%恩施自治州21.0241862.01%22.8949412.17%24.1152452.19%仙桃市12.3929312.39%12.3932632.66%12.4332452.64%潛江市8.9226002.95%9.3031643.44%8.2118902.33%天門市8.4713571.53%9.2414061.54%3.1718105.89%神農架1.42800.54%1.351671.27%1.48520.31%根據湖北省各地市州的經濟發(fā)展情況，同時針對城鄉(xiāng)人口分布以及醫(yī)療資源的發(fā)展情況進行匯總，針對2020年湖北省各市州中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)情況進行分析，將得到的數據進行匯總，具體如表3.8。通過對湖北省內城鎮(zhèn)職工的可支配收入、城鎮(zhèn)化率以及實際床位數三級醫(yī)療機構進行匯總，進而明確湖北省內2020年城鎮(zhèn)職工的異地就醫(yī)實際情況。表3.82020年湖北省各市州城鎮(zhèn)職工參保人員異地就診與經濟、人口、醫(yī)療資源情況地區(qū)異地就診率（%）人均地區(qū)生產總值（元）居民人均可支配收入（元）地區(qū)常住人口（萬人）城鎮(zhèn)化率（%）醫(yī)療機構實有床位（萬張）三級醫(yī)療機構數量（家）武漢市0.36102809.30397481061.7779.888.1842黃石市2.1749964.7927547246.861.411.66十堰市0.8138431.9824068339.360.22.776宜昌市1.6482256.1627286412.555.112.6310襄陽市1.7760245.3926293562.457.413.457鄂州市2.1968902.3724785106.9564.410.645荊門市2.2547940.0926742290.6353.911.766孝感市3.2329873.9025764488.853.712.17荊州市2.1927875.6625393571.5952.212.7811黃岡市3.0025263.1222631630.143.433.4110咸寧市4.8041088.7523516251.750.061.444隨州市2.7435844.5322802220.0848.011.124恩施土家2.2920163.6122209333.740.092.388仙桃市2.7451742.1324652116.554.710.63潛江市2.4358202.462262096.7054.910.525天門市5.9934064.4722629130.2050.610.663神農架0.4127279.65214158.6848.420.153對于湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)的費用結算情況，針對2018年至2020年的就醫(yī)費用、就醫(yī)人次、異地就醫(yī)產生的費用等數據進行匯總，具體如表3.9所示?？梢粤私獾?020年湖北省內城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)占據比例為5.96%，異地就醫(yī)產生的住院費用少于本地就醫(yī)產生的費用，但是次均費用卻是本地就醫(yī)的兩倍以上，而且異地就醫(yī)的費用增長情況明顯高于湖北省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員的本地就醫(yī)費用。表3.9湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)產生的住院費用情況年份本地就醫(yī)異地就醫(yī)住院費用（萬元）此均費用（元）住院費用（萬元）此均費用（元）201814868837723168499165192019166608480312199621752120201881946863425252419781增長率（%）26.6811.9249.9719.87需要格外注意的是，湖北省醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在2020年時，收入情況高于支出數額2.94億元，而且改變了之前三年內醫(yī)療保險資金入不敷出的困境，但是醫(yī)療保障基金的運行情況仍不是很穩(wěn)定，2020年時湖北省內16個統(tǒng)籌地區(qū)的統(tǒng)籌基金當期赤字，共計赤字數額為17.74億元，其中赤字情況最為嚴重的當屬武漢市，共計達到15.26億元，在這種發(fā)展背景下，也會對湖北省內醫(yī)療保險統(tǒng)籌工作構成阻礙，并且對醫(yī)療保險資金的穩(wěn)定運行構成影響。3.2.3城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)情況針對湖北省醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民參保人員的異地就醫(yī)情況進行研究，根據2020年相關醫(yī)療數據能夠了解到，湖北省城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)人數為5.96萬人，比2019年增長0.55萬人，增長率數值為8.2%，同時異地就醫(yī)住院為7.03萬人次，比2019年增長率數值為7.2%，異地就醫(yī)住院費用為11.98億元，比2019年增長數值為20.8%，低于居民醫(yī)保參保人員住院費用的平均增速。次均住院費用為17165元，比2019年增長1807元，增長率數值為12.9%，是居民醫(yī)保次均住院費用的2.8倍左右，具體情況如表3.10所示。由于本次在針對湖北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險異地就醫(yī)情況進行分析時，所收集到的醫(yī)療保險省級統(tǒng)計數據較少，因此單以A市為例，針對該市居民的基本醫(yī)療保險情況進行匯總分析，這樣能夠準確判定市級醫(yī)療保險機構的綜合情況，而且將市級醫(yī)療保險的異地就醫(yī)情況與省級城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)情況進行相結合，進而準確判定湖北省A市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的異地就醫(yī)結算情況。表3.10湖北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險本地就醫(yī)與異地就醫(yī)情況年份201820192020增長率本次就診人次52195364617318.42%異地就診人次12873153581716533.48%針對湖北省A市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險數據庫中的相關信息進行分析抽取，2020年A市全年住院患者數據共計為20043人，其中男性為8322，占據41.52%，女性為11721人，占據58.48%點。就醫(yī)人群的年齡跨度為0歲至102歲，平均年齡為51.8歲，所提取的各類基礎醫(yī)療保險就醫(yī)指標包括性別，年齡，人口學特征，醫(yī)療機構，就醫(yī)類型，以及住院費用與住院天數等，同時針對本地就醫(yī)與異地就醫(yī)兩種模式展開分析。對于A市本地就醫(yī)人群與異地就醫(yī)人群的基本情況進行對比，根據數據能夠了解到，2020年A市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院的患者共為20043人，其中本地就醫(yī)的占據93.38%，而異地就醫(yī)比例占據6.62%，按照就醫(yī)地點，將患者分為本地就醫(yī)以及跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)，也就是異地就醫(yī)模式，這兩類針對所有患者的住院天數，性別，年齡信息，醫(yī)保情況以及醫(yī)療機構級別等進行卡方檢驗，結果如表3.11所示。結合數據結果能夠看出異地就醫(yī)患者的平均年齡為46.7歲，而本地就醫(yī)患者的平均年齡為52.2歲，由于異地就醫(yī)參保的年齡小于本地就醫(yī)參保人數的平均年齡，因此按照異地就醫(yī)區(qū)域的人員分布情況，可以將其進一步分為工作人員，異地轉診人員，以及異地急診人員這三類。這樣可以推斷出青年勞動力發(fā)生異地就醫(yī)行為的可能性更大，這也與青年勞動力由于工作原因或其他因素，需要在外地從事工作存在直接關系，能夠根據A市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險就醫(yī)數據進行驗證。表3.11湖北省A市本地就醫(yī)人群與異地就醫(yī)人群的基本情況本地就醫(yī)異地就醫(yī)p人數187561287-人數比例93.83%6.62%-年齡52.246.7-就醫(yī)住院天數12.412.60.824符合大病保險人數3.0%25.6%0.000三級醫(yī)療機構占比55.30%98.00%0.000二級醫(yī)療機構占比37.20%2.00%0.000一級醫(yī)療機構占比7.50%0.00%0.000對于A市本地就醫(yī)人群與異地就醫(yī)人群的住院結算費用情況，具體如表3.12所示。根據數據情況能夠了解到，2020年A市本地就醫(yī)所產生的住院總醫(yī)療費用為13667.49萬元，異地就醫(yī)住院所產生的費用為3069.99萬元，實際報銷總費要分別為本地就醫(yī)的6510.61萬元，以及異地就醫(yī)的1154.25萬元。根據本地就醫(yī)異地就醫(yī)的實際情況以及相關人數信息，可知6.62%的異地就醫(yī)人員占用13.24%的統(tǒng)籌基金，及52.44%的大病醫(yī)療保險基金，可見異地就醫(yī)人群數量基數小，但是卻對醫(yī)療保險基金的運行產生較大的影響。同時結合異地就醫(yī)人群數量的歷年數據來看，異地就醫(yī)的發(fā)生率呈快速增長狀態(tài)，因此也會對各地區(qū)的醫(yī)療統(tǒng)籌基金的穩(wěn)定運行造成嚴重影響。此外通過對本地就醫(yī)與異地就醫(yī)的人均住院費用，人均實際報銷費用，人均自付費用進行綜合計算，能夠得到2020年A市城鎮(zhèn)居民的異地就醫(yī)結算環(huán)節(jié)，本地就醫(yī)的人均實際報銷比值為47.7%，而異地就醫(yī)的報銷比例為37.6%，這說明本地就醫(yī)與異地就醫(yī)的結算存在一定的差異。表3.12湖北省A市本地就醫(yī)人群與異地就醫(yī)人群的費用結算情況本地就醫(yī)異地就醫(yī)住院費用13667.49萬元3069.99萬元實際報銷費用6216.71萬元1154.35萬元統(tǒng)籌基金支付比例97.42%83.93%大病保險支付比例2.58%16.07%人均住院給用7286.923853.9人均實際報銷費用3474.58968.6人均自付費用3812.514885.4人均實際報銷比例47.7%37.6%通過對2020年湖北省A市本地就醫(yī)人群與異地就醫(yī)人群的費用結算情況以及報銷待遇進行分析，從報銷政策規(guī)定來看，應該按照一檔交費檔次，而轉診報銷的起付線比非轉診的三級醫(yī)院報銷起付線高400元左右，轉診保險相應費用段的報銷比例比非轉診三級醫(yī)院低5%，同時以住院總費用為2萬元為例，當在三級醫(yī)院的理論報銷金額為11450元，而轉診報銷金額為9210元，相應的報銷比例分別為57.25%與46.05%，但是從A市的實際異地醫(yī)保報銷數據情況能夠看出。城鎮(zhèn)居民的實際報銷比例為47.7%，而異地就醫(yī)患者的人均實際報銷比例為37.6%，這樣均顯著低于理論報銷比例。因此，無論是從本地就醫(yī)的報銷費用情況來看，還是從異地就醫(yī)的報銷費用情況來看，均與湖北省醫(yī)療統(tǒng)籌相關制度規(guī)定存在一定的差異。湖北省人民政府曾于2016年時出臺《湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》，其中要求全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合進行合并，并且實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，將醫(yī)院報銷比例控制在75%左右。而A市距離75%的制度目標還存在較大的距離，值得注意的是，文件中規(guī)定的75%所指的為理論報銷比例，也就是政策文件對保障水平的調整規(guī)定，而不是全面反映保障制度的真實保障水平，因此實際的報銷比例可能往往低于理論保障水平，進而影響到醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算數據中的真實保障情況。對于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不同費用段患者住院費用的情況，具體如表3.13所示。能夠了解到本地患者就醫(yī)費用為1萬元以下的約為85%以上，因此能夠看出本地就醫(yī)所產生的醫(yī)療費用相對較低。而對于異地就醫(yī)的患者而言，大部分的住院費用都為1萬至5萬元左右，也就是說異地就醫(yī)所產生的診療費用相對較高，可見對于本地就醫(yī)患者來說，異地就醫(yī)的住院患者往往會花費更多的診療費用，而且個人負擔相對較重，會給異地就醫(yī)的患者造成較大的經濟壓力。表3.13湖北省A市本地就醫(yī)與異地就醫(yī)費用結算情況就醫(yī)費用本地就醫(yī)異地就醫(yī)人數比例人數比例0至5000908748.44%19114.76%5000至10000661235.25%28021.68%10000至50000291915.56%66851.83%50000至1000001200.63%1209.25%100000至150000180.09%211.55%150000以上60.03%130.93%總計18762100%1288100%同時針對異地就醫(yī)費用為5000元以下的報銷段進行分析，能夠看出A市醫(yī)療保險的報銷政策中，一檔繳費的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人在轉診報銷時起付標準為1200元，而1200元至5000元之間的報銷比例為45%，由于政策報銷比例與患者就醫(yī)的實際報銷比例存在較大的差距，因此還需要在今后的醫(yī)療保險管理制度中進行調整。根據湖北省2021年統(tǒng)計年鑒，以湖北省2020年平均家庭消費性支出數據為例能夠看出，具體數據為51848.17元，超過家庭消費的40%以上，也就是超過20739.33元，達到災難性衛(wèi)生支出的標準。因此結合A市的調查數據，發(fā)現當住院費用達到5萬元至10萬元之間時，本地就醫(yī)患者的自付費用為35124.64元，異地就醫(yī)患者的自付費用為41889.24元，均達到災難性衛(wèi)生支出的相關標準。表3.14湖北省A市醫(yī)療保險本地就醫(yī)不同消費階段的報銷情況住院費用（萬元）報銷費用（萬元）報銷比例（%）人均自付費用（元）0至50002827.981336.1247.351642.165000至100004614.182199.4347.783652.7210000至500005134.972492.4748.659056.3050000至100000782.96364.9846.7235124.64100000至150000193.8983.8943.3264761.74150000以上113.5846.2840.76146785.82總計13667.396522.7147.83-表3.15湖北省A市醫(yī)療保險異地就醫(yī)不同消費階段的報銷情況住院費用（萬元）報銷費用（萬元）報銷比例（%）人均自付費用（元）0至500062.3318.6429.892299.615000至10000206.1372.5435.274788.1810000至500001518.21592.6839.1413876.1450000至100000803.94305.4637.9941889.24100000至150000232.1380.5434.7875796.60150000以上247.9084.9434.38135714.26總計3069.991154.3537.71-3.3異地就醫(yī)患者滿意度調查本次研究為進一步驗證湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結算制度，結合問卷調查方式，針對A市150位異地就醫(yī)結算患者關于異地就醫(yī)及結算的滿意程度進行調研，問卷具體內容如附錄。本次問卷總計發(fā)放150份，收回的有效問卷為131份，有效問卷比例為87.33%。問卷回收后采用Spss20.0進行數據統(tǒng)計與分析。3.3.1調查對象基本情況通過對問卷所采集的數據結果進行分析，能夠了解到本次配合問卷調查的異地就醫(yī)患者中，其中男性患者為66人，占據總體比例的50.38%，而女性患者人數為65人，占據總體比例的49.62%。對于年齡方面來說，總體年齡為24歲至64歲以上，其中25歲以下的患者人數為15人，占據總體比例的11.45%，25歲至34歲的患者人數為35人，占據總體比例的26.72%，35歲至44歲的患者人數為21人，占據總體比例的16.03%，45歲至54歲的患者人數為26人，占據總體比例的19.85%，55歲至64歲的患者人數為21人，占據總體比例的16.03%，65歲及以上的患者人數為13人，占據總體比例的9.92%。同時在受教育程度方面，小學及以下學歷的人數為11人，占據總體比例的8.4%，初中學歷的人數為29人，占據總體比例的22.14%，高中學歷的人數為16人，占據總體比例的12.21%，中專學歷的人數為14人，占據整體比例的10.69%，大專學歷的人數為32人，占據總體比例的24.43%，本科及以上學歷的為29人，占據總體比例的22.14%。能夠看出本次調查問卷中，超過30%的患者文化程度在初中或以下水平，具體如表3.16所示。關于異地就醫(yī)患者的就業(yè)情況，本次配合調查問卷中的患者中，職工人數為48人，占據總體比例的36.64%，農民人數為13人，占據總體比例的9.92%，靈活就業(yè)的人數為16人，占據總體比例的12.21%，當前為退休狀態(tài)的人數為19人，占據總體比例的14.5%，學生人數為14人，占據總體比例的10.69%，當前無就業(yè)狀態(tài)的人數為8人，占據總體比例的6.11%，選擇其他就業(yè)情況的人數為13人，占據總體比例的9.92%。關于異地就醫(yī)患者的婚姻情況來說，其中未婚人數為32人，占據總體比例的24.43%，已婚人數為92人，占據總體比例的70.23%，離異人數為7人，占據總體比例的5.34%。表3.16異地就醫(yī)患者問卷基本情況分類情況人數（人）占比（%）性別男6650.38女6549.62年齡25歲及以下1511.4525歲至34歲3526.7234歲至44歲2116.0345歲至54歲2619.8555歲-64歲2116.0365歲及以上139.92文化程度小學及以下118.40初中2922.14高中1612.12中專1410.69大專3224.43本科及以上2922.14就業(yè)情況職工4836.64農民139.92靈活就業(yè)1612.21退休1914.50學生1410.69無業(yè)86.11其他139.92婚姻情況未婚3224.43已婚9270.23離異75.34關于本次調查問卷中異地就醫(yī)患者的醫(yī)療保險參保類型來說，其中城鄉(xiāng)職工醫(yī)療保險參保類型為67人，占比為51.15%；新農合醫(yī)療保險參保類型為40人，占比為30.53%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參?；颊邽?1人，占比為16.03%，選擇其他情況為3人，占比為2.29%，具體情況如圖3.1所示。圖3.1調查問卷異地就醫(yī)患者的醫(yī)療保險參保類型3.3.2調查結果分析本次針對異地就醫(yī)患者的調查問卷結果進行匯總分析時，分別從異地就醫(yī)的類型，異地就醫(yī)的原因，異地就醫(yī)的傾向，異地就醫(yī)政策了解情況，以及異地就醫(yī)滿意程度這五個方面展開綜合。3.3.2.1異地就醫(yī)類型本次配合調查問卷的異地就醫(yī)患者中，其中異地轉賣就診的人數為88人，占比為67.18%，該類人群普遍由參保地醫(yī)療機構診斷后，轉診到統(tǒng)籌區(qū)域以外的醫(yī)療機構進行就醫(yī)；而退休后到自身參保統(tǒng)籌區(qū)以外及外地區(qū)定居的異地安置人員為21人，占據總體比例的16.03%；由于單位派遣原因或者自身因素，需要在外地就醫(yī)的人數為14人，占據總體比例的10.69%；剩余8位異地就醫(yī)患者是由于探親、旅行、或者出差等緣故，因此無法返回自身醫(yī)療保險參保區(qū)域進行就醫(yī)，因此需要在湖北省A市進行異地就醫(yī)，該類人群占據總體比例的6.11%，具體情況如圖3.2所示。本次調查對象中有77人是因為參保地的醫(yī)療衛(wèi)生資源有效，因而選擇異地就醫(yī)模式，17人因為跟隨子女進行異地生活，因而選擇異地就醫(yī)模式，15人因為單位工作原因選擇異地就醫(yī)模式。圖3.2調查問卷患者的異地就醫(yī)類型3.3.2.2異地就醫(yī)原因根據調查結果，能夠了解到本次配合調查問卷中，大部分患者進行異地就醫(yī)的主要原因便是參保本地的醫(yī)療資源有限而選擇轉診就醫(yī)，這也側面說明了各地區(qū)醫(yī)療保險資源不均衡的問題。剩余部分的異地就醫(yī)患者的原因多為隨子女生活在異地，異地出差，異地工作或者收入條件良好，希望在更好的醫(yī)療環(huán)境下得到診治等，具體情況如圖3.3所示。根據調查問卷結果能夠了解到，原因為本地醫(yī)療資源有限而選擇異地轉診就醫(yī)的人數為77人，占據比例為58.78%；原因為收入改善后想要選擇更好的就診環(huán)境為13人，占比為9.92%。原因為隨子女生活在外地，因此選擇異地就醫(yī)模式的為17人，占比情況為12.98%。因為原行業(yè)統(tǒng)籌單位集中在異地進行參保的為4人，占據比例為3.05%。原因為異地工作或異地出差的15人，為占據總體比例為11.45%。由于歷史原因所導致的異地就醫(yī)人數為2人，占據比例的1.53%，其他原因的人數為3人，占比情況為2.30%。圖3.3調查問卷患者的異地就醫(yī)原因3.3.2.3異地就醫(yī)傾向關于異地就醫(yī)患者的傾向問題，調查結果具體如圖3.4所示，本次調查問卷中的異地就醫(yī)傾向選擇共分為交通便捷、醫(yī)療水平較高、診療費用較低以及其他因素這四項，根據調查問卷結果可以得知，選擇交通方便的患者人數為35人，占比情況為26.72%；選擇傾向醫(yī)療水平高的機構就醫(yī)的患者人數為88人，占比情況為67.18%；選擇傾向診療費用較低的機構就醫(yī)的患者人數為7人，占比情況為5.34%；選擇其他因素的為1人，占比情況為0.76%。因此能夠總結，大部分患者的異地就醫(yī)傾向為奔著醫(yī)療水平較高的機構，同時希望交通便捷，從而提升異地就醫(yī)診療效率，只有少部分人關注異地就醫(yī)所產生的費用問題。圖3.4調查問卷患者的異地就醫(yī)傾向3.3.2.4異地就醫(yī)政策了解情況關于本次調查問卷中異地患者對于異地就醫(yī)政策的了解情況，其中選擇很了解的人數為9人，占據比例為6.87%；選擇有一定了解的人數為76人，占據比例為58.02%；選擇不了解的人數為46人，占據比例的35.11%。從問卷調查結果能夠看出，大部分人群都對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地結算的相關政策缺乏關注與了解，僅有極少數的患者能夠清楚掌握異地醫(yī)保異地結算的各種規(guī)章制度，這也說明醫(yī)療保險機構缺乏對異地就醫(yī)結算制度的推廣與宣傳，具體情況如表3.17所示。表3.17調查問卷患者對異地就醫(yī)結算政策的了解程度人數占比情況（%）很了解96.87有一定了解7658.02不了解4635.11針對異地就醫(yī)相關政策的了解渠道來說，其中48名患者受到過來自醫(yī)療機構與經辦機構工作人員的口頭講解，37名患者因為了解醫(yī)療保險經辦機構的宣傳，32名患者通過電視、廣播以及互聯網等渠道了解到異地就醫(yī)相關政策，還有18人通過相關書籍與報紙了解到異地醫(yī)保相關政策。3.3.2.5異地就醫(yī)滿意度情況最后針對異地就醫(yī)患者的滿意程度進行綜合分析，根據問卷調查結果能夠了解到，本次就診滿意度選項為滿意的人數為95人，占據比例為72.52%；選項為一般的人數為31人，占據比例的23.66%；選擇不滿意的人數為5人，占據比例的3.82%。同時在本次問卷調查中，還針對醫(yī)療機構是否過度醫(yī)療情況進行調查，其中有6人認為在治療過程中醫(yī)療機構存在過度醫(yī)療行為，占據比例為4.58%，具體如表3.17。表3.18調查問卷患者對異地就醫(yī)的滿意度評價類別人數占比情況（%）就診滿意度滿意9575.52一般3123.66不滿意53.82是否存在過度醫(yī)療是64.58否12595.42關于異地就醫(yī)所產生的醫(yī)療費用，認為就診醫(yī)療費用較貴的患者為42人，占據比例為32.06%；認為就診費用一般的患者為81人，占據比例為61.83%；認為診療費用不貴的患者為8人，占據比例為6.11%。此外，讓患者將異地就醫(yī)與本地就醫(yī)產生的診療費用進行對比，選擇異地就醫(yī)結算費用比參保地高的患者為60人，占據比例為45.80%；選擇異地就醫(yī)結算費用與參保地差不多的患者為66人，占據比例為50.38%；選擇異地就醫(yī)結算費用比參保地低的患者為5人，占據比例為3.82%。具體如表3.19所示。表3.19調查問卷患者對異地就醫(yī)的費用評價類別人數占比情況（%）本次就診費用貴4232.06一般8161.83不貴86.11異地就醫(yī)與參保地費用相比比參保地高6045.80與參保地相似6650.38比參保地低53.82關于異地就醫(yī)患者對于異地就醫(yī)結算的評價情況，調查問卷中患者的結算方式共分為即時結算，先墊付再報銷，以及其他結算方式，其中及時結算的患者人數為101人，占據比例為77.10%；先墊付再報銷的患者人數為24人，占據比例為18.32%；其他結算方式的患者人數為6人，占據比例為4.58%，能夠看出大部分異地就醫(yī)患者都能夠采用即時結算模式，這樣可以減輕異地就醫(yī)結算時，對自身產生的經濟壓力。對于結算便捷程度的評價結果來看，選擇便捷的患者人數為93人，占據比例為70.99%；選擇不便捷的患者人數為38人，占據比例為29.01%。除了并未享受到及時結算程序的患者，還有部分患者認為備案審批，轉診手續(xù)比較繁瑣，在未能及時結算的30名患者中，主要受到網絡信息系統(tǒng)，患者自身原因，醫(yī)保經辦機構等因素的影響，導致就診患者沒能享有即時結算模式，其中受到網絡信息原因影響的患者人數為8人，占據比例為26.67%受；到醫(yī)保經辦機構原因影響的患者人數為10人，占據情況為33.33%；受到醫(yī)療機構原因影響的患者人數為3人，占比情況為10.00%；受患者自身因素影響的人數為9人，占比為30.00%，具體如表3.20所示。表3.20調查問卷患者對異地就醫(yī)結算方式的評價類別人數占比情況（%）異地就醫(yī)結算方式即時結算10177.10先墊付，再報銷2418.32其他64.58結算便捷程度便捷9370.99不便捷3829.01未能及時結算的原因網絡信息原因826.67醫(yī)保經辦機構原因1033.33醫(yī)療機構原因310.00患者方面原因930.004湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結算存在的問題根據湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險異地結算工作近幾年的發(fā)展情況，了解到湖北省于2015年率先實現省內跨市異地就醫(yī)即時結算模式，并且于2017年在全國首批實現跨省異地就醫(yī)的即時結算模式，全面推行了城鄉(xiāng)居民異地醫(yī)保的跨地區(qū)即時結算模式。與此同時，湖北省內異地醫(yī)療定點機構的數量逐年增長，持卡就醫(yī)環(huán)境得到大幅度優(yōu)化，大病醫(yī)療保險的“一站式”治療模式也展現出良好的發(fā)展前景。尤其是在近兩年間，湖北省內的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結算取得的成績有目共睹，然而仍無法忽視現階段湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結算中存在的諸多問題。基于此，本章節(jié)結合前文相關的數據信息，以及湖北省A市醫(yī)保結算患者滿意調查問卷結果，從多方面展開分析，具體如醫(yī)療保險異地結算相關政策，就醫(yī)監(jiān)管現狀，醫(yī)療保險機構服務效能，異地即時結算平臺等，這樣能夠準確判定湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結算中存在的各類問題。4.1醫(yī)保政策統(tǒng)籌規(guī)劃欠缺首先是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，當前湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的異地結算工作采取的是市級統(tǒng)籌模式，醫(yī)療政策缺乏具體鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的統(tǒng)籌規(guī)劃，而且各區(qū)域之間呈現出分割狀態(tài)，尤其是在跨市區(qū)或跨鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行醫(yī)保異地結算時，仍然存在“碎片化”的現象，進而無法為城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)的即時結算提供幫助，導致各地區(qū)參?；颊咴卺t(yī)保待遇享受等方面存在一定差異，這也說明湖北省當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的異地結算無法實行全面覆蓋。4.1.1待遇享受有所偏差對于待遇享受有所偏差這個問題，由于我國針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地結算逐年推行即時結算模式，也就是患者在就醫(yī)完成后進行結算時，可以不用自行墊付，而是直接按照醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域所規(guī)定的診治報銷比例，對費用進行減免。但是這種就醫(yī)報銷的具體比例，與患者參保地與存在直接關聯，由于我國異地就醫(yī)直接結算報銷執(zhí)行“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”的原則，就異地醫(yī)保目錄是決定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇高低元素，而前者無法對異地就醫(yī)結算的即時報銷比例起到決定性的作用，因此就醫(yī)地的醫(yī)保目錄直接決定了患者在結算時享受的醫(yī)療保險待遇情況。根據湖北省A市某縣醫(yī)療保險經辦機構的統(tǒng)計數據，可以了解到，在2019年至2020年之間，有392人次參保患者實現了跨省直接結算，由于各地區(qū)醫(yī)保目錄相對于其他省份而言增補頗多，尤其是在藥品目錄方面，比如硝苯地平控釋片在武漢地區(qū)為甲類藥，報銷比例為100%。在部分省為乙類藥物，報銷比例為95%，這也是由于地方性醫(yī)療保險目錄存在的偏差，進而導致參?；颊咴诓煌y(tǒng)籌區(qū)域進行就醫(yī)結算時，所享受的醫(yī)療待遇存在一定程度的差異?？缡‘惖鼐歪t(yī)患者還經常受到結算平臺相關數據故障的影響，由于未能提前進行登記或者備案，因此無法實現即時結算，必須采用先墊付，后返款模式，結算后返回參保地區(qū)申請補償。這種先行墊付會對參?；颊叩臉嫵梢欢ǖ慕洕鷫毫Γ瑥尼t(yī)保目錄中的就醫(yī)地轉向參保地，直接導致待遇偏差大幅度提升。根據湖北省A市某縣醫(yī)保中心的報銷數據顯示，近兩年間符合直接結算條件，因故返回縣鎮(zhèn)醫(yī)保機構申請墊付報銷的異地就醫(yī)患者有397人次，此部分人群的醫(yī)療保險待遇偏差問題必須引起足夠的重視。而且不同省市的政策實施范圍，也會影響到就醫(yī)直接結算產生的待遇偏差，例如湖北省在2018年出臺了《農村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障幫扶方案》，其中針對“三救助”與“三保險”內容及相關政策進行建立，其本質目的便是為了對貧困地區(qū)與新農合參保人員的醫(yī)療付費進行兜底，并且在各市與縣鎮(zhèn)內進行全面推行，但是由于該類政策屬于地方性政策，在跨省進行異地就醫(yī)結算時，便會影響到最終的即時結算數據。因此，近兩年來該縣內有370人次的省內就醫(yī)貧困戶享受到了此項幫扶政策所帶來的紅利，但是有392人次的跨省異地就醫(yī)結算，卻享受不到此項幫扶政策?？缡‘惖鼐歪t(yī)貧困戶的次均費用，也是省內跨市就醫(yī)貧困戶的7.8倍，政策實施范圍無法覆蓋，導致醫(yī)療保險結算待遇偏差巨大。4.1.2結算覆蓋有待提高持續(xù)加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地結算中及時結算的覆蓋面，也是推進湖北省異地就醫(yī)結算工作的重要工作內容。湖北省自2018年全面推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地即時結算工作以來，即時結算在定點醫(yī)療機構覆蓋區(qū)域與服務人群等方面得到一定改善，然而在門診或急診以及居民生育方面診療方面還存在覆蓋空白區(qū)域，這也說明城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的異地結算無法體現出全面性的優(yōu)勢。對于醫(yī)療服務的覆蓋面來說，自2018年至2020年間，湖北省A市某縣共有172人次在異地就診后返回到縣醫(yī)療保險中心進行墊付報銷，此類費用大部分為門診與急診所產生的費用，由于沒有在異地醫(yī)院進行住院治療，因此無法對此類費用進行及時結算，根據湖北省當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地結算相關政策規(guī)定，返回所參保地區(qū)進申請報銷，參保居民在同一醫(yī)療機構住院前7日內，急診、搶救、留觀費用可予以報銷，符合政策規(guī)定的急診費用之所以無法實現跨地即時結算，表面上是由于醫(yī)保經辦機構對于住院費用進行總額控制，急診與門診費用會推高總體費用，進而加大扣費風險，因此就醫(yī)地的醫(yī)療機構并不希望急診與門診產生的費用直接進行結算，歸根究底來說，這也是國家的政策層面，并未對門診費用與急診費用進行直接結算規(guī)定。從病種覆蓋面來說，對于居民生育方面的診療案例，湖北省內當前剖宮產以及分娩等其他生育類執(zhí)行正常病種待遇，享受標準為定額報銷，但是補償標準存在一定的差異，由于湖北省A市某縣統(tǒng)籌區(qū)內自然分娩一類醫(yī)院補償標準為1200元，而在同等條件下的其余市區(qū)或者縣鎮(zhèn)內，補償標準有高有低，不同的補償標準，導致湖北省內的醫(yī)療保險機構無法針對各類病種的報銷模塊進行統(tǒng)一整合，尤其是跨市就醫(yī)的參保孕婦在分娩結束后，大部分會返回所參保地區(qū)申請墊付報銷。4.2異地就醫(yī)監(jiān)督逐漸流于形式由于多種原因導致我國異地就醫(yī)的監(jiān)督體系缺乏優(yōu)化與完善，我國當前異地就醫(yī)執(zhí)行屬地管理的原則，為了保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險在異地中即時結算的有效開展，首先要保證異地就醫(yī)結算的全面監(jiān)管，一方面要保證城鄉(xiāng)居民在異地就醫(yī)結算中，減輕自身的墊付壓力，提升報銷比例；另一方面還要針對不法分子或者冒名頂替的人員進行嚴格懲處。然而從實踐工作來看，當前我國的異地就醫(yī)監(jiān)管并沒有發(fā)揮出最大的效能，就醫(yī)地經辦機構為了實施稽查監(jiān)管，通常情況下都需要投入大量的財力與人力，例如湖北省武漢市的省級定點醫(yī)療機構，異地就醫(yī)患者過于集中，這樣不僅會加大醫(yī)療經辦機構的監(jiān)管成本，而且城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)用藥治療，以及醫(yī)用耗材等信息都無法在登記后馬上與患者的參保地醫(yī)保平臺進行信息實時傳輸，需要等到患者出院結算后15日內，才能夠將患者診治過程中的相關數據及費用支出情況打包傳輸至患者參保地區(qū)的醫(yī)保管理中心，這種信息的嚴重滯后性，也對醫(yī)療保險機構的高效率工作形成一定阻礙。此外湖北省A市某縣醫(yī)保中心工作人員還經常發(fā)現某些省級定點醫(yī)療機構對醫(yī)用消耗品與衛(wèi)生材料等方面進行額外收取費用，例如無菌紗布，棉棒，一次性手術包等，都被加入到結算賬目中。根據湖北省《可另收取費用醫(yī)用耗材品和衛(wèi)生材料管理目錄》中的相關規(guī)定，凡未明確規(guī)定可另收取費用的，一律不得向患者進行收費，在某些私立定點醫(yī)療機構的病歷中，也能夠發(fā)現違背湖北省醫(yī)療項目服務價格規(guī)定的收費項目，有些診療項目甚至是醫(yī)療機構擅自增加的，例如國際化標準比率檢查，CPM功能鍛煉，末梢血運動觀察檢測等，根據湖北省城鄉(xiāng)居民診療目錄規(guī)定，這些違規(guī)費用都應該予以扣除，而各醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)市級經辦機構很少收到市級醫(yī)保經辦機構反饋的扣費信息，這也說明當地的醫(yī)保與參保地經辦機構無法對定點醫(yī)療機構形成有效的監(jiān)管與震懾效果，進而導致患者在異地就醫(yī)結算時，會付出較高的費用，即時結算數據缺乏有效的監(jiān)督管控。4.3醫(yī)保服務效能尚需提升醫(yī)療保險機構的服務效能尚需提升，這也是湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地結算優(yōu)化中的主要問題，對于異地就醫(yī)患者而言，借助多元化的備案渠道，利用醫(yī)療保險待遇政策，可以大幅度提升異地結算時即時結算成功率，同時也是對醫(yī)保服務效能進行強化提升的主要途徑。當前湖北省A市異地就醫(yī)備案渠道與居民政策知曉率的實際情況，都對醫(yī)保服務效能提出了更高的要求。根據調查問卷的數據統(tǒng)計結果，能夠看出部分患者人群對于當前湖北省醫(yī)保異地結算模式及后續(xù)的墊付報銷存在一定不滿，有一部分人則認為，醫(yī)保異地結算方式不便捷，雖然這可能受到網絡信息、醫(yī)療機構、醫(yī)保經辦機構因素的影響，但是仍說明湖北省醫(yī)療保險服務效能存在一定的提升空間。4.3.1異地就醫(yī)報備渠道單一異地就醫(yī)登記備案是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地結算的必要程序，為保證患者異地診療記錄的準確性，湖北省A市醫(yī)保經辦機構通常會在大廳內設置異地就醫(yī)備案窗口，城鄉(xiāng)居民需要持本人社會保障卡與A市人民醫(yī)院提供的轉診備案，到窗口進行登記備案，對于已經備案成功的異地就醫(yī)患者來說，如果需要對醫(yī)療機構進行變更或者對住院日期等信息進行調整，可以通過電話形式進行申請，對相關信息進行調整。但是，由于當前醫(yī)保經辦機構的綜合技術能力有限，導致A市醫(yī)保經辦機構還無法全面實施電話、傳真、手機APP的線上備案模式，同時湖北省“放管服效改革“中已經提出不見面審批模式，與其他部門相比，參?；颊哌€未切身體會到“數據跑路代替群眾跑腿”的便利，這也說明A市地區(qū)的醫(yī)療保險機構需要針對異地就醫(yī)的報備數據渠道進行拓展，為異地就醫(yī)患者提供多種數據上傳渠道，這樣才能為異地就醫(yī)患者提供切實便利，同時也能提升湖北省A市醫(yī)療保險機構對于異地就醫(yī)患者人群的綜合服務水平。4.3.2報銷政策知曉度偏低城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險異地結算，作為一項公共性的政策，想要在患者醫(yī)保異地結算中為其提供切實的利益，一方面要加強醫(yī)保異地結算相關政策的