醫(yī)院綜合改革的實踐分析

醫(yī)院綜合改革的實踐分析堅持政府主導三醫(yī)聯(lián)動改革

智慧醫(yī)療目錄二.能否改革四.幾點體會三.如何改革一.為何改革（一）醫(yī)患關系緊張（二）百姓看病難、看病貴（三）醫(yī)藥腐敗問題突出（四）醫(yī)療資源大量浪費（五）醫(yī)院醫(yī)藥收入年年大幅增長（六）醫(yī)院內部矛盾重重

（七）職工醫(yī)保嚴重虧損

近年來我國的醫(yī)患關系日趨緊張，醫(yī)療糾紛、傷醫(yī)事件、殺醫(yī)事件不斷增加。主要原因是公立醫(yī)院存在逐利性，醫(yī)務人員行為方式不正確，患者就醫(yī)感受不好，滿意度不高，影響社會和諧，也影響公立醫(yī)院和醫(yī)生形象，降低了公立醫(yī)院和醫(yī)務人員在社會上的聲譽形象。（一）醫(yī)患關系緊張

（二）百姓看病難、看病貴“看病難”，難在哪里？衛(wèi)生資源總體不足與優(yōu)質醫(yī)療資源配置不合理并存。老百姓所說的“看病難”，主要是指“兩頭難”：到大城市大醫(yī)院看病難；在偏遠農村地區(qū)看病難。目前，全國的醫(yī)療資源80%在城市，20%在農村；醫(yī)療衛(wèi)生領域優(yōu)質資源基本集中在大城市大醫(yī)院，基層衛(wèi)生資源則嚴重不足?！翱床≠F”，貴在何處？個人負擔比例過高與醫(yī)療費用快速增長并存；藥品耗材價格和數(shù)量雙重虛高。全國職工醫(yī)?？傎M用報銷比例為53.8%，新農合總費用報銷比例為38%。據國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，近8年來，醫(yī)院人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%，大大高于居民人均收入增長幅度。（三）醫(yī)藥腐敗問題突出

醫(yī)藥領域的腐敗主要是商業(yè)賄賂問題，涉及行賄受賄的諸多環(huán)節(jié)多發(fā)生在藥品采購、設備采購、衛(wèi)生材料采購等方面。通過許多例子可以看到一些不法廠商利用醫(yī)藥代表通過行賄打通醫(yī)院院長、藥劑科主任、醫(yī)生等關節(jié)，使醫(yī)院院長、藥劑科主任、醫(yī)生被抓，導致醫(yī)療人才浪費。如2013年7月報道的“漳州醫(yī)療腐敗何以全線失守？”查處的醫(yī)藥購銷領域腐敗窩案，市直區(qū)縣73家醫(yī)院，包括22家二級以上的醫(yī)院，全部涉案。案件涉及到全市1088名醫(yī)務人員、133名行政管理人員，而醫(yī)生退贓金額已達2049萬元，這只是冰山一角！沒有一滴雨會認為自己造成了洪災——醫(yī)藥流通黑色鏈條的今天沒有一滴雨會認為自己造成了洪災。當一個惡行的鏈條足夠漫長，長到處在這個鏈條每一個環(huán)節(jié)的人都看不到這個鏈條的全貌時，這個鏈條上的每一個人似乎都有理由覺得自己無辜。而所謂人性覺醒，就是從自己所隱身的角色中抽身出來，恢復成獨立、完整并需要為自己一舉一動負責的人，從制度的深井中一點點爬上來，在更廣闊的天空下，看到雨滴如何匯成洪水。醫(yī)藥行業(yè)醫(yī)療資源的浪費觸目驚心，我國醫(yī)療資源浪費占到醫(yī)療總費用的30%以上，嚴重地區(qū)可達40%—50%。醫(yī)療資源浪費已成為危害我國醫(yī)療行業(yè)的“惡性腫瘤”。僅從藥械價格虛高計算：藥耗價格虛高50%×藥耗占醫(yī)藥總收入的60%=30%，還不包括數(shù)量上的浪費。（四）醫(yī)療資源大量浪費由于醫(yī)藥流通領域混亂，帶金開方，藥價虛高，使得醫(yī)務人員的行為方式不正確，偏離醫(yī)學本質，導致藥品價格和數(shù)量的雙重浪費。根據衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒對醫(yī)院門診和住院費用的統(tǒng)計，從新一輪醫(yī)改方案實行以來，我國醫(yī)療總費用按人均計算5年內幾乎翻了一番（2009年為784元；2013年為1467元），平均年增長率為17％。福建省2010年全省縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入242.2億元，2014年醫(yī)藥總收入為452.1億元，僅4年時間就增長209.8億元，增長86.67%。（五）醫(yī)藥收入年年大幅增長時間全市22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入（萬元）增長率其中三明市第一醫(yī)院醫(yī)藥總收入（萬元）增長率2000年31250.977878.472005年64874.55107.59%

15154.8792.36%

2010年143317.52120.91%

33367.64120.18%2011年168997.6217.92%

41339.6623.89%2012年189046.7511.86%

48323.6816.89%2013年200866.086.25%

50582.734.67%2014年222868.3910.95%

57065.4612.82%2015年236164.085.97%60927.076.77%三明市22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入變化表

醫(yī)生團隊、護理團隊、后勤團隊收入分配不均和工作時間、勞動強度不均，不同科室、不同級別醫(yī)生工資收入和灰色收入差異較大，等等一系列問題導致醫(yī)院內部矛盾重重。（六）醫(yī)院內部矛盾重重三明市是老工業(yè)城市，未富先老特別明顯，退休人員的比重較高，40萬城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比2011年為2.06:1（2015年降為1.71:1）。2010年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支14397萬元，2011年收不抵支20835萬元，分別占當年市本級地方公共財政收入的11.66%、14.42%，財政無力兜底，當時基金欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1748.64萬元。（七）職工醫(yī)保嚴重虧損存在上述問題的原因分析1.政府對醫(yī)療的定位不正確;2.藥品耗材流通充滿著過票、掛靠、洗錢、回扣、出租證照等違法行為;3.醫(yī)生的行為方式不正確，有些甚至違法;4.公立醫(yī)院像企業(yè)一樣經營，以營利最大化為目標，救死護傷精神缺失。1.政府自身定位不清（1）改革責任不清。醫(yī)改是世界性難題，而中國醫(yī)改是世界性難題的難題，醫(yī)藥衛(wèi)生體制已經病得不輕。政府承擔什么責任沒有認識清楚。不管中國的醫(yī)改何去何從，政府的改革責任不可或缺，不但不容削弱，而且需大力強化，下大力氣。（2）保障責任不清。政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入雖然年年增長，但政府到底應該如何保障、保障哪些還是定位不清、界限不明，對公立醫(yī)院6項投入政策沒有細化、明確，導致醫(yī)院逐利、以藥養(yǎng)醫(yī)。

存在上述問題的原因分析（3）監(jiān)督責任不清。二百多萬的醫(yī)藥代表大軍長期從事藥品過票、洗錢、回扣違法犯罪活動卻無人監(jiān)督；醫(yī)療機構作為政府舉辦的公益性組織，醫(yī)務人員的行為方式、醫(yī)院的財務核算、結余分配和運行不清楚是由哪個部門監(jiān)督。（4）管理責任不清。該管的不管，不該管的亂管，導致醫(yī)保管理、醫(yī)院內部管理混亂；等等。衛(wèi)生、財政、物價、人事、編制等部門都在管，實際卻無人管。存在上述問題的原因分析醫(yī)改小調

醫(yī)院本是救死護傷，怎能變成買賣市場？白衣天使被逼賺錢，傷醫(yī)事件接連不斷。百姓看病需要交錢，財政不足共同分擔。世界難題如何破解？黨政主官要敢擔當！存在上述問題的原因分析2.醫(yī)療定位不清。醫(yī)學本質是救死護傷，醫(yī)院是社會保障部門，不是經濟部門，不適用市場的價值規(guī)律，生命是無價的，救死護傷不可能等價交換。對醫(yī)療的準確定位、嚴格監(jiān)管，才能讓公立醫(yī)院回歸到公益性。但現(xiàn)在醫(yī)院為了追逐利益，大量“開發(fā)病人”“制造病人”，導致大檢查、大化驗、大處方成為普遍現(xiàn)象，使患者吃冤枉藥、做冤枉檢查，不僅浪費了醫(yī)療資源、增加了患者經濟負擔，還使患者身體受到二次傷害。醫(yī)院的分布、設置不夠科學，各級醫(yī)院的定位不夠清楚，大設備、大醫(yī)院都集中在沿海城市、大城市。存在上述問題的原因分析3.醫(yī)保定位不清。一是醫(yī)保制度扭曲、設計不合理。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農村農民實行三種不同的政策，出現(xiàn)繳費標準不一、享受醫(yī)保政策不一的問題。特別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，個人繳費全部返還或加倍返還，退休后不但不繳費，而且還繼續(xù)享有個人賬戶充值待遇，生病時享受更優(yōu)惠的醫(yī)保待遇，不符合基本醫(yī)療保障的公平宗旨。二是“三個醫(yī)?！惫芾聿唤y(tǒng)一?！叭齻€保險”至今尚未明確由哪個部門統(tǒng)一管理，職工醫(yī)保、城市居民醫(yī)保在人社部門管理，新農合在衛(wèi)生部門管理，這種混亂現(xiàn)象導致醫(yī)保基金使用效率低下。三是報銷政策不合理。不論哪一類的醫(yī)保政策，都采取政策內、政策外的雙軌制報銷辦法，這就使政策外醫(yī)藥費用游離于監(jiān)控之外，為醫(yī)院“創(chuàng)收”提供了空間。存在上述問題的原因分析4.藥品流通領域秩序混亂。藥品問題是醫(yī)藥衛(wèi)生領域所有問題的根源，是醫(yī)改難以推進的最大障礙：

藥品“三多一亂”（藥名多、劑型多、規(guī)格多、價格亂）。多藥名、多劑型、多規(guī)格、價格亂為難了醫(yī)生、誤導了百姓、帶來了藥害。形成了從全國總代—省代—區(qū)代—縣代—院代，各級醫(yī)藥代表層層代理分包、網格化壟斷式高回扣的流通利益鏈條。多個部門管理藥品，最后沒有一個部門真正承擔責任。藥品流通環(huán)節(jié)藥票分離，藥廠和醫(yī)藥公司出租證照、掛靠經營，幫助醫(yī)藥代表過票、偷稅、洗錢。如：亞寶藥業(yè)生產的阿司匹林雙嘧達莫緩釋片，全國總代10元/盒，省級中標69.8元/盒。存在上述問題的原因分析藥品流通秩序混亂導致：一是毒害醫(yī)療環(huán)境，增加了醫(yī)患矛盾；

二是百姓多吃冤枉藥，危害健康；

三是過度用藥增加群眾就醫(yī)負擔；

四是造成醫(yī)務人員短缺，全國每年有40萬的醫(yī)學畢業(yè)生，但真正從事醫(yī)療服務的不到12萬，大部分都去補充醫(yī)藥代表大軍了；

五是損害國家利益，造成利益輸出；

六是醫(yī)藥流通領域腐敗鏈條形成的強大利益集團阻礙醫(yī)改，難以推進。

藥品不像藥，倒是像股票；工廠到醫(yī)院，倒了太多道；醫(yī)院幾十元，出廠才幾毛；醫(yī)生開啥藥，關鍵看鈔票；管用廉價藥，患者用不到；政府干著急，百姓哇哇叫；衛(wèi)星能回收，藥價治不了；此癥開啥藥，院長都知道；三個回歸到，百姓才會笑！藥品亂象存在上述問題的原因分析

“萬能神藥”濫用成災“萬能神藥”=安全+無效+價高+大適應癥+相對獨家+大回扣主要是輔助性、營養(yǎng)性藥品。如：燈盞花素、喜炎平、五水頭孢唑啉鈉（新泰林）、胸腺法新（日達仙）、血栓通、神經節(jié)苷脂、奧拉西坦、馬來酸桂哌齊特、小牛血清、力爾凡（甘露聚糖肽）、注射復方維生素、參麥（生脈）

……

……主要特點：1.療效不確切，價格很確切，且價格嚴重虛高，主要是靠高回扣、賄賂醫(yī)生來開藥；2.占醫(yī)院銷售金額一半以上，單品種銷售金額基本在醫(yī)院排名前100名，大部分都在前50名；3.不僅給患者增加了經濟負擔，又帶來身體上的傷害。一藥多名單硝酸異山梨酯：伊貝特、德明、艾司莫、異樂定、艾狄莫尼、依母多、欣康、莫諾美地、臣功再佳、力唯、山蘇、舒必萊特、丹佐、依索曼、麗珠欣樂、千新、諾可達、格芬達、魯南欣康等40多種。阿奇霉素：“那琦”、“津博”、“維宏”、“亞思達”、“派芬”、“希舒美”、“抒羅康”、“博抗”、“泰力特”、“齊諾”、“舒美特”等10多種。根據有關統(tǒng)計表明，在200種常用藥品中，有4個藥名的占20％，5個藥名的占25％，6個藥名的占25％，7個藥名的占15％。存在上述問題的原因分析（一）群眾看病負擔明顯減輕（二）醫(yī)院的收入增速明顯放緩、結構更加合理、醫(yī)務性收入比重大幅提升（三）醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?、平穩(wěn)運行、醫(yī)院的財務狀況保持平穩(wěn)（四）醫(yī)務人員收入待遇大幅提高（五）醫(yī)務人員的積極性大大提高、職業(yè)風險明顯下降三明市22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)務人員收入情況表年度22家醫(yī)院工資總額增長率22家醫(yī)院平均工資增長率2011年3.8億元4.22萬元2012年4.7億元23.68%5.45萬元29.15%2013年6.8億元44.68%7.23萬元32.66%2014年7.6億元11.76%7.79萬元7.75%2015年8.95億元17.76%8.9萬元14.25%個人自付費用不但沒有年年高幅增長，反而下降。全市22家公立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費用由改革前2011年的6553元下降到2015年的5343元，減少1210元，其中個人次均自付費用由改革前2011年的1818元下降到2015年的1615元。城鄉(xiāng)居民次均住院費用略有增加，由改革前2011年4082元提高到2015年的4291元，但個人次均自付費用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元。（一）群眾看病負擔明顯減輕2012年22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入18.9億元，2015年23.6億元，2012-2015年年平均增長8.7%，相比于2006-2011年年均19.4%的增長速度，明顯放緩。22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)務性收入由2011年改革之前的6.8億元、占總收入的39%，增加到2015年的15.3億元、比重上升到65%，凈增加8.6億元，為實行醫(yī)生年薪制提供了財力保障。22家縣級以上醫(yī)院藥品耗材由2011年改革前的10.2億元、占總收入的61%，下降到2015年的8.3億元、占總收入的35%，藥品耗材費用的下降為調整醫(yī)療服務價格騰出了空間。（二）醫(yī)院的收入增速明顯放緩、結構更加合理、醫(yī)務性收入比重大幅提升40萬職工在贍養(yǎng)比逐年加重的情況下（2010年2.06:1，2015年1.71:1），醫(yī)?；饏s由改革前虧損（2010年虧損1.43億元、2011年虧損2.08億元），扭轉為改革后的盈余（2012年結余2209萬元、2013年結余7517萬元、2014年結余8637.48萬元、2015年結余12996.8萬元）。（三）醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?、平穩(wěn)運行、醫(yī)院的財務狀況保持平穩(wěn)2015年22家公立醫(yī)院發(fā)放工資總額達8.95億元，較2011年的3.8億元增長135.53%。全市公立醫(yī)院人均收入為8.9萬元。22家公立醫(yī)院2011年工資總額3.8億元，平均工資4.22萬元2012年工資總額4.7億元，平均工資5.45萬元2013年工資總額6.8億元，平均工資7.23萬元2014年工資總額7.6億元，平均工資7.79萬元

2015年工資總額8.95億元，平均工資8.9萬元（四）醫(yī)務人員收入待遇大幅提高22家公立醫(yī)院職工年人均收入從改革前2011年的4.22萬元增加到改革后2015年的8.9萬元，年均增長20.65%，其中2015年院長年薪從19.54萬元到40.71萬元不等，主任醫(yī)生年薪一般都達到20萬元以上，醫(yī)務人員得到了陽光收入、體面生活、尊嚴工作，社會地位更加提高。藥品沒有了回扣空間，醫(yī)務人員不再把主要精力放在開大處方和藥品回扣上，把主要精力放在關注醫(yī)療服務和醫(yī)療質量上來。（五）醫(yī)務人員的積極性大大提高、職業(yè)風險明顯下降（一）改革政府管理（二）改革醫(yī)藥體系（三）改革醫(yī)保體系（四）改革醫(yī)療體系目標：“四個可以”，百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫(yī)院可以持續(xù)要求：“三個回歸”，公立醫(yī)院回歸公益性質、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能依靠：“三個依靠”，公立醫(yī)療機構硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新途徑：“三醫(yī)聯(lián)動”，醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動主線：建機制、堵浪費、調結構、增效益三明市公立醫(yī)院綜合改革做法核心要領：

一是黨委政府一把手敢于擔當，承擔領導改革的責任；

二是理順領導管理體制，建好醫(yī)改管理團隊；

三是政府承擔辦醫(yī)和監(jiān)管責任；

四是醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”；

五是整合三保合一，改革醫(yī)保支付制度；

六是整治醫(yī)藥腐敗，擠壓藥品耗材虛高價格；

七是“騰籠換鳥”理順醫(yī)療服務價格，優(yōu)化醫(yī)院收入結構

八是改革人事薪酬制度，實行全員目標年薪制。敢于擔當，政府承擔起基本醫(yī)療保障的民生責任。1.明確政府責任。（1）保障責任。明確政府辦醫(yī)的邊界，即公立醫(yī)院的基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務的投入由政府負責，形成“公立醫(yī)療機構硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新”的公立醫(yī)院良性發(fā)展機制。改革前的2011年財政投入為1.4億元，改革后2012年至2015年分別為1.8億元、3.4億元、2.6億元、4.2億元。并且明確改革前醫(yī)院的債務由政府承擔。（2）監(jiān)督責任。把醫(yī)改工作納入各級政府績效考核，衛(wèi)生計生行政部門負責規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理，定期開展處方點評分析、用藥量排名分析等，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。（一）改革政府管理（一）改革政府管理（3）領導責任。堅持“一把手”掛帥，建立健全醫(yī)改領導小組，理順管理體制，打破多頭管理局面，把涉及公立醫(yī)院改革的有關醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療等職能部門歸口管理，集中到一位市領導分管，全權負責，全面統(tǒng)籌改革工作，形成高效的改革決策和推進機制，奠定了三醫(yī)聯(lián)動的基礎。（4）管理責任。建立和完善院長考核評價體系，讓院長代表政府對公立醫(yī)院進行精細化管理。實施信息公開，建立醫(yī)藥醫(yī)療醫(yī)保信息透明的公開制度和“健康三明”網站服務監(jiān)督平臺，既為公眾提供服務，又對醫(yī)院運行實施監(jiān)管。（一）改革政府管理2.強化醫(yī)院財務管理。

(1)建立報表通報制度；(2)建立科學合理的工資總額制度。加強對結余結轉資金的分配、使用管理，醫(yī)院結余90%用于事業(yè)基金，職工福利基金5%，獎勵基金5%；(3)規(guī)范醫(yī)院的設備更新和采購行為。醫(yī)院基本結余事業(yè)基金（90%）職工福利基金（5%）獎勵基金（5%）3.建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。（1）建立適應醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的院長選聘機制。淡化二級以上公立醫(yī)院院長行政級別，實行醫(yī)院院長聘任制，由同級醫(yī)改領導小組聘任。副院長由院長提名，由各級衛(wèi)生行政部門聘任。醫(yī)院中層干部由院長聘任。（2）深化人事制度改革。弱化二級以上公立醫(yī)院編制管理，將現(xiàn)行公立醫(yī)院編制使用審批制改為備案制，合理核定各級公立醫(yī)院人員規(guī)模，由公立醫(yī)院自主考錄聘用人員。（3）深化分配制度改革。嚴格執(zhí)行工資總額政策，醫(yī)院工資總額計算以不含檢查化驗收入的醫(yī)務性收入（即剔除藥品耗材成本、檢查化驗收入）為基數(shù)，切斷醫(yī)務人員工資與藥品耗材、檢查化驗等收入的直接聯(lián)系。（一）改革政府管理4.優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置?？茖W制訂醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，明確區(qū)域衛(wèi)生資源配置標準、加強重點?？平ㄔO、扶持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展、設立衛(wèi)生人才培養(yǎng)專項資金、加強衛(wèi)生人才引進與培養(yǎng)。（一）改革政府管理（一）改革政府管理5.設計建設三明醫(yī)改系統(tǒng)軟件包。三明市醫(yī)改辦委托易聯(lián)眾公司設計開發(fā)，東華軟件配合，打造完整的三明醫(yī)改系統(tǒng)軟件包，包括政府部門管理軟件系統(tǒng)、醫(yī)保支付監(jiān)管結算軟件系統(tǒng)、醫(yī)院內部運行管理軟件系統(tǒng)（HIS、電子病歷、Ris/Pscs、Lis、體檢、手術麻醉、心電、病理、移動醫(yī)護查房、電子申請單、用藥安全合理、醫(yī)院感染、輸血、抗菌藥物、植入耗材追溯、消毒滅菌追溯、醫(yī)務管理、護理管理、預約中心等等）、藥品耗材合理使用和招標采購平臺系統(tǒng)軟件、健康三明公共衛(wèi)生服務平臺軟件系統(tǒng)、居民健康檔案等，建立標準統(tǒng)一的集成平臺，為各系統(tǒng)間數(shù)據交互提供安全可靠靈活的連接方式，實現(xiàn)區(qū)域檢驗、檢查、診斷、治療，實現(xiàn)分級診療、雙向轉診，建成互聯(lián)互通的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，三明醫(yī)改系統(tǒng)軟件包可免費提供和安裝。整治醫(yī)藥，切斷藥品耗材流通利益鏈條。1.對重點藥品進行監(jiān)控將福建省第七、八標目錄中輔助性、營養(yǎng)性、高回扣、“療效不確切、價格很確切”的129個“神藥”藥品品規(guī)列為重點跟蹤監(jiān)控目錄，監(jiān)控當月藥品支出就下降1673.03萬元。

（二）改革醫(yī)藥體系2.實行聯(lián)合限價采購。所有公立醫(yī)療機構為整體，聯(lián)合寧波、珠海、烏海、玉溪等省外城市，按照“為用而采、去除灰色、價格真實”的原則，在保證質量的前提下，實行最低價采購，嚴格執(zhí)行“一品兩規(guī)”、“兩票制”和“藥品采購院長負責制”，實行集中采購配送。（二）改革醫(yī)藥體系操作規(guī)范1、臨床需要，醫(yī)院上報；2、杜絕假藥，保證質量；3、遏制回扣，責任連帶；4、誠信供貨，配送到位；5、跟蹤監(jiān)測，動態(tài)調整；6、一品兩規(guī)，兩票制度；7、公平競爭，市場淘汰；8、網上公開，群眾監(jiān)督。具體操作辦法：第一步：醫(yī)院按藥品和耗材的通用名提出采購計劃報給市醫(yī)療保障基金管理中心審核匯總。第二步：由市醫(yī)管中心將審核匯總的采購藥品目錄發(fā)布到網上，由藥品生產企業(yè)報送品種、價格等材料兩份，一份給市醫(yī)管中心，一份給監(jiān)察部門，按低價中標，個別病種臨時需要的藥品超出采購目錄的，實行備案采購。第三步：公布錄取結果，實行單一貨源，一個品規(guī)錄取一個廠家。第四步：醫(yī)療機構向藥品生產企業(yè)委托的本市配送企業(yè)采購。第五步：市醫(yī)保管理中心與配送企業(yè)結算藥品貨款，切斷醫(yī)院與藥品供應商之間的資金往來。（二）改革醫(yī)藥體系3.實行“兩票制”。即從藥企→配送公司→醫(yī)院，藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發(fā)票，經銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，使藥品來源可追溯，防止假冒藥品流入醫(yī)院，同時還原真實藥價，防止“過票、洗錢”、稅收流失和醫(yī)生拿回扣。4.實行“一品兩規(guī)”。即一個品種兩個規(guī)格，防止醫(yī)生在同樣的藥品下選擇有回扣的品種，造成價格和數(shù)量上的雙重疊加浪費。（二）改革醫(yī)藥體系5.實施藥品和耗材零加成，切斷醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”鏈條。從2013年2月1日起實行公立醫(yī)院藥品（含耗材、中藥飲片）零差率銷售，對22家醫(yī)院因此減少的藥品差價收入1.1億元（以2011年為基數(shù)），通過調整醫(yī)療服務收費標準消化86.76%，按屬地原則兌現(xiàn)財政補助藥品差價的10%（補助部分列入醫(yī)院每年財政定額補助基數(shù)，可用于醫(yī)院運行開支。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院仍有藥品、耗材加成，則按其加成收入的雙倍扣減財政補助金額）。剩余的藥品差價3.24%，由醫(yī)院通過加強內部管理消化。（二）改革醫(yī)藥體系6.實行醫(yī)用耗材（檢驗試劑）聯(lián)合限價采購。委托市第一醫(yī)院對全市公立醫(yī)療機構臨床使用的醫(yī)用耗材（試劑）進行聯(lián)合限價采購，入圍品規(guī)在全市公立醫(yī)療機構統(tǒng)一使用，并實行統(tǒng)一配送和結算，進一步規(guī)范醫(yī)用耗材（試劑）采購行為。第一步：醫(yī)院根據臨床需要提供在用的醫(yī)用耗材（試劑）品規(guī)，匯總形成全市的醫(yī)用耗材（試劑）品規(guī)目錄。第二步：經審核后，發(fā)布到健康三明醫(yī)用耗材聯(lián)合限價采購平臺進行詢價。第三步：根據聯(lián)合限價采購規(guī)定，確定議價企業(yè)名單。第四步：由議價小組專家進行現(xiàn)場議價。第五步：公布采購結果，第一批入圍的外科補片類、眼科耗材類、吻（縫）合器類、透析耗材類4大類產品共251個品規(guī)，自2016年3月1日起執(zhí)行。（二）改革醫(yī)藥體系7.加強監(jiān)督管理，建立預防機制。建立黑名單制度，對被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產（配送）企業(yè)，列入商業(yè)賄賂不良記錄黑名單，取消該生產（配送）企業(yè)所有藥品在三明市公立醫(yī)療機構的供貨資格。對醫(yī)務人員接受賄賂（回扣）的，視情節(jié)輕重，暫?；虻蹁N其執(zhí)業(yè)證書。對其所在醫(yī)療機構，暫停財政撥款補助，對涉及違規(guī)費用醫(yī)保不予結算；對有院領導或醫(yī)務人員接受賄賂（回扣）被追究刑事責任且影響惡劣的，追究醫(yī)療機構主要領導責任。（二）改革醫(yī)藥體系

整合醫(yī)保，實行“三保合一”，提高基金使用效益。1.組建成立市醫(yī)療保障基金管理中心。在全國率先將原來分別隸屬于人社部門、衛(wèi)生部門的24個醫(yī)?；鸾涋k機構進行整合，組建成市醫(yī)管中心。該中心隸屬于市政府，暫由市財政局代管，各縣（市）設立市中心垂管的管理部，由此保證醫(yī)改政策統(tǒng)一執(zhí)行落實。主要職責：（1）藥品限價采購與結算。（2）醫(yī)療服務價格調整。（3）“兩定點”機構的審核與結算。（4）負責全市基本醫(yī)療保險基金的籌集、預決算、支付和管理，編制會計和統(tǒng)計報表。（5）負責基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的銜接協(xié)調及補充醫(yī)療保險的招、投標和日常監(jiān)管。（6）負責定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為的監(jiān)督與稽核管理工作。（三）改革醫(yī)保體系“三?！苯涋k機構整合的好處：(1)有利于統(tǒng)一參保范圍，擴大醫(yī)療保險覆蓋面，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保障保民生作用；(2)有利于統(tǒng)一全市醫(yī)保待遇水平，促進社會公平、和諧；(3)有利于統(tǒng)一基金管理，發(fā)揮基金大數(shù)效應，增強基金的抗風險能力；(4)有利于統(tǒng)一信息管理，避免重復參保；(5)有利于統(tǒng)一責任分工，理順管理體制，規(guī)范經辦流程，為參保人員提供更加方便優(yōu)質的服務；(6)有利于統(tǒng)一稽查監(jiān)管，為制定和實施統(tǒng)一的醫(yī)院考核體系、考核指標奠定基礎，為同步推進醫(yī)改創(chuàng)造條件。（三）改革醫(yī)保體系2.實行“基金統(tǒng)籌”管理。(1)基金市級統(tǒng)籌。2013年，完成“三保”基金市級統(tǒng)籌，各類基金自求平衡、互不調劑。(2)實行醫(yī)保政策城鄉(xiāng)一體化。2015年4月1日起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的用藥目錄、診療目錄、服務標準，實現(xiàn)“三統(tǒng)一”。(3)發(fā)揮醫(yī)保的杠桿調節(jié)作用。發(fā)揮醫(yī)保基金引導醫(yī)療資源配置的作用，推進按次均費用、按病種付費、按人頭付費等多種復合付費方式的付費制度改革。（三）改革醫(yī)保體系3.打破門診與住院的界線，實行門診統(tǒng)籌2012年起，出臺普通門診統(tǒng)籌政策，引導參保人員在門診就診常見病、多發(fā)病，降低住院率，減少“掛床”現(xiàn)象。(1)城鎮(zhèn)職工參保人員，一個年度普通門診費用1200元以下由個人自付，1200～3000元部分由統(tǒng)籌基金按標準支付：一級醫(yī)院按40%支付，二級及以上醫(yī)院按30%支付。(2)城鄉(xiāng)居民參保人員，在符合條件的村衛(wèi)生所和一級醫(yī)院全面開展普通門診即時結報，單次封頂40元，個人年封頂120元；一般診療費8元，由基金支付6.5元，個人支付1.5元。(3)引導合理就診。三級醫(yī)院住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師門診診察費分別為18元、128元、38元、48元，基金統(tǒng)一報銷18元。（三）改革醫(yī)保體系4.試行單病種付費改革。篩選30個病種，試行單病種付費(中醫(yī)、西醫(yī)同價)，同一病種，在二級醫(yī)院的定額費用比三級醫(yī)院下降10%，在二級醫(yī)院的自付比例比三級醫(yī)院減少10%。將符合條件的民營醫(yī)院納入單病種付費。同時嚴格控制醫(yī)療機構單病種的變異率，三級醫(yī)院確定病種的變異率不得超過20%，二級醫(yī)院確定病種的變異率不得超過15%。單病種付費遵循“知情”原則，第一診斷符合單病種付費病種的參保住院患者均應納入單病種付費管理。（三）改革醫(yī)保體系5.實行次均費用限額付費。根據醫(yī)院等級、同等級醫(yī)院開設科室和醫(yī)療水平的差距，分別核定各家醫(yī)院的次均住院總費用、次均門診總費用定額標準。在剔除如突發(fā)重癥病人等不可控因素后，超過定額標準的基金不予支付，低于定額標準的部分按60%獎勵。對分解住院等人為降低次均費用的，每查實一起按定額標準的10倍扣款。同時，查處掛床住院，市醫(yī)管中心不定期對醫(yī)療機構住院人數(shù)進行稽核，對不必要住院、空額住院的行為予以通報批評，并對其套取或浪費的基金處以10倍的扣款。（三）改革醫(yī)保體系6.試行“進口”藥品限價結算制度。參保人員在定點醫(yī)療機構住院使用醫(yī)保進口藥品的，如有同類型國產藥品而不使用，需使用進口藥品的，則按照同類型國產藥品的價格限價結算，超出限價部分基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，目前已公布限價結算的進口藥品品規(guī)16個。同時逐步取消治療性藥品的自付比例，已取消了153種藥品的個人自付比例，提高了22種營養(yǎng)性、輔助性用藥的自付比例。（三）改革醫(yī)保體系7.開設便民門診。解決慢性病、常見病患者的用藥需要，明確要求各家公立醫(yī)院開設便民門診，便民門診的診察費一律每人每次18元，由醫(yī)?；鹑~報銷。同時，明確規(guī)定同一患者在醫(yī)院同一科室多次就診的，48小時內不得重復收取診察費，以杜絕醫(yī)院重復收費行為；不將特殊病種用藥納入次均費用考核，滿足特殊病種患者的用藥，并納入院長年薪績效單項考核指標。（三）改革醫(yī)保體系8.建立住院周轉金制度和預付配送企業(yè)結算款制度，方便群眾住院就醫(yī)，減輕配送企業(yè)的財務費用負擔。從醫(yī)?；鹬蓄A撥醫(yī)院一個季度的住院周轉金，打破原來患者要全額預繳住院費用的規(guī)定。目前，患者只要預繳500元、1000元就可住院就醫(yī)，出院時按醫(yī)保政策即時結算。從醫(yī)保基金中預付一個月的藥品貨款給藥品配送企業(yè)，作為周轉金，減輕藥品配送企業(yè)的財務負擔。（三）改革醫(yī)保體系9.實行中藥全額基金報銷，促進中醫(yī)發(fā)展。實行中西醫(yī)同病同價，采取中醫(yī)治療的由基金加付醫(yī)院10元中醫(yī)辯證論治費，鼓勵醫(yī)院采取更便宜的中醫(yī)治療方法；設立中藥飲片藥事服務費，由醫(yī)保支付，門診和住院20元/人次（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10元/人次），如中醫(yī)主任醫(yī)師加上門診診察費48元，開一張中藥處方單最多可以得到78元。醫(yī)保基金報銷向中醫(yī)技術治療傾斜，鼓勵病人選擇中醫(yī)治療方案；目錄內的中藥（不含中成藥）實行全額報銷，鼓勵患者就診中醫(yī)、使用中藥。（三）改革醫(yī)保體系10.實行第三次精準補償。對當年度醫(yī)療總費用超過10萬元（含10萬元）的大病患者，在享受基本醫(yī)療保險及大病補充保險的基礎上，且基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當年度收支有結余的前提下，對其符合基本醫(yī)療保險政策范圍內的個人負擔醫(yī)療費用，扣除公務員醫(yī)療補助、民政及紅十字會等救助后，按比例實行第三次精準補償。補償標準根據基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當年度收支結余情況和大病患者個人負擔不超過30%為原則。2015年第三次精準補償55人共55萬元。（三）改革醫(yī)保體系規(guī)范醫(yī)療，糾正醫(yī)務人員不正確行為，回歸醫(yī)學本質。1.建立科學的考核評價體系。建立一套包括6大類40項的院長考評體系，采取定性與定量、年度與日?？己讼嘟Y合的方式，從醫(yī)院服務評價、辦醫(yī)方向、平安建設、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展等方面對院長進行全面考核，依據考核結果確定院長年薪，促使院長切實履行職責，主動將更多的精力致力于加強對醫(yī)院的科學化、精細化管理，提升醫(yī)療服務能力，抓好醫(yī)療服務質量，確保醫(yī)療安全，保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。（四）改革醫(yī)療體系2.實行院長年薪制。實行財政撥付的院長年薪制，由財政全額支付院長年薪，讓院長代表政府對公立醫(yī)院進行精細化管理。從二級乙等到三級甲等年薪分別為20萬元、25萬元、30萬元、35萬元。2013年全市22家縣級以上醫(yī)院院長年薪最高達31.51萬元，最低14.71萬元，2014年最高年薪38.13萬元，最低20萬元，2015年最高年薪40.7萬元，最低19.5萬元。

（四）改革醫(yī)療體系3.實行醫(yī)生年薪制。打破原有按事業(yè)單位同樣對待的工資制度，落實向能者傾斜、向一線傾斜、多勞多得的分配制度，在公立醫(yī)院實行醫(yī)生（技師）年薪制。參照國際上醫(yī)生收入一般為社會平均收入3-5倍的慣例，對全市22家縣級以上公立醫(yī)院的在職聘用臨床醫(yī)師類、技師類醫(yī)務人員，按照級別和崗位，實行不同等級年薪，提高醫(yī)生的合法收入和待遇，住院醫(yī)生、主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生、主任醫(yī)生封頂年薪分別為10萬元、15萬元、20萬元、25萬元。讓社會認可醫(yī)生的社會地位和勞動價值，遏制其賣藥的沖動，從而達到吸引人才、留住人才、穩(wěn)定醫(yī)生（技師）隊伍的目的。2015年，主任醫(yī)生年薪一般都達到20萬元以上。（四）改革醫(yī)療體系4.實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”。年薪計算工分由基礎工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成?；A工分由職務、職稱和工齡工分構成，基礎工分比例不超過工分總額30%。工作量工分以門（急）診人次數(shù)、出院人次數(shù)、疾病診斷相關分組（DRGs）、職能部門和崗位職責要求，計算各科室、各部門不同單元的工分數(shù)量。獎懲工分包含醫(yī)療質量、幫扶基層、救援任務、患者滿意度、醫(yī)療事故、藥占比、每門（急）診和住院次均費用、醫(yī)療糾紛等項目。嚴禁按醫(yī)療服務收費項目、藥品耗材、檢查化驗等收入指標計算工作量工分。每員工的實際年薪=工分數(shù)×工分值（工分值=全院工資總額÷全院總工分數(shù)）。

（四）改革醫(yī)療體系5.實行工資總額考核控制制度。醫(yī)院工資總額計算以不含檢查化驗收入的醫(yī)務性收入（即剔除藥品耗材成本、檢查化驗收入）為基數(shù)，只與手術治療等醫(yī)護人員的活勞動量相關；工資總額的多少還與院長的考核得分掛鉤，使對院長的考核又成為對醫(yī)院的考核。調整工資總額分配結構。醫(yī)生、護理和行政后勤管理團隊的分配分別占工資總額的50%、40%、10%。把握好醫(yī)生、護士和行政后勤人員的最高年薪比例（護士應在醫(yī)生的70%以內，行政后勤人員應在醫(yī)生的50%以內）。此外，市醫(yī)管中心對各家醫(yī)院低于定額標準費用的部分按60%獎勵，獎勵部分另外增加到工資總額；超過定額標準費用的部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，并相應扣減計算工資總額的醫(yī)務性收入。（四）改革醫(yī)療體系2013年工資總額具體計算公式：工資總額=當年醫(yī)務收入×工資比率×院長年度考核百分值×1.42013年比率=2012年實際發(fā)生工資總額÷（2012年的醫(yī)務收入+按2011年業(yè)務量計算的調整收費標準增加的醫(yī)務收入）公式中的醫(yī)務收入均不包括檢查、化驗收入及衛(wèi)生材料收入、藥品收入。以后年度計算工資總額時，工資比率和1.4系數(shù)原則上不再變更。所以，醫(yī)院的工資總額高低，只與當年的醫(yī)務性收入和院長的考核分值相關。嚴格按照“兩條紅線一條底線”的原則執(zhí)行工資總額政策?！皟蓷l紅線”：不得突破核定的工資總額，不得虧損兌現(xiàn)工資總額；“一條底線”：當醫(yī)院無法兌現(xiàn)醫(yī)護人員檔案工資時，不足部分由當?shù)刎斦a足，保證檔案工資發(fā)放。（四）改革醫(yī)療體系2014年、2015年工資總額計算公式：保留基數(shù)工資+基金獎勵數(shù)+(當年醫(yī)務性收入–當年按醫(yī)務比確認扣減基金數(shù))×醫(yī)院等級工資比率×院長年度考核分值×1.25（調節(jié)系數(shù)）指標說明：1.保留基數(shù)工資：新舊公式轉換應補差額或當?shù)刎斦a助工資數(shù)，同時兼顧不允許虧損原則確定。2.當年醫(yī)務性收入：不含藥品、耗材、檢查、化驗收入，純粹體現(xiàn)醫(yī)護人員勞務量的醫(yī)療收入。3.醫(yī)院等級工資比率：以1為基數(shù)，根據不同等級醫(yī)院的醫(yī)務性收入權重比的差別適當調整（詳見附件）。4.院長年度考核分值：根據當年考核結果。5.調節(jié)系數(shù)1.25：通過近四年的改革，要求醫(yī)院不斷提高醫(yī)療服務水平，保證醫(yī)療質量，即按80分為基本要求，則調節(jié)系數(shù)為100÷80=1.25。（四）改革醫(yī)療體系6.調整醫(yī)療服務收費。藥品耗材擠壓出來的水分，在醫(yī)院總收入增長幅度控制在8%左右的情況下，通過提高醫(yī)療服務收費轉化為醫(yī)院的合法收入，“騰籠換鳥”動態(tài)理順醫(yī)療服務價格，第一次床位費調整，第二次是2013年2月1日對縣級以上公立醫(yī)院就診項目、護理項目、治療項目、手術項目等80項醫(yī)療服務收費進行調整。第三次是2014年6月1日起，調整392項。第四次是2015年6月1日起，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，調整3159項，調整面75.83%。第五次是2015年9月1日，又對普通門診診查費再一次進行了調整。（四）改革醫(yī)療體系項目原收費標準現(xiàn)收費標準對比掛號費診察費個人自付小計診察費基金報銷個人自付小計住院醫(yī)師1.301.502.8018.00-18.000-2.80主治醫(yī)師1.302.003.3028.00-18.0010.006.70副主任醫(yī)師1.304.505.8038.00-18.0020.0014.20主任醫(yī)師1.307.008.3048.00-18.0030.0021.70調整普通門診診查費（三級醫(yī)院）（四）改革醫(yī)療體系7.加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設做好醫(yī)養(yǎng)結合。

將醫(yī)療服務延伸至居委會、家門口，使醫(yī)療服務公平可及。以城區(qū)居委會為單位，通過“公辦托管、購買服務”的方式設置1個社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合衛(wèi)生服務站，由公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心延伸托管。市醫(yī)管中心對各社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合衛(wèi)生服務機構和養(yǎng)老機構衛(wèi)生所、醫(yī)務室、門診部、護理站等符合醫(yī)療定點條件的，納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構。免費提供慢性病藥品。高血壓、糖尿病和重性精神疾病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，給予免費提供限定的基本藥物。（四）改革醫(yī)療體系8.打破縣域就醫(yī)壁壘，促進分級診療和雙向轉診。將全市作為一個診療區(qū)，實行統(tǒng)一的醫(yī)保政策。在全市醫(yī)療機構實行分級診療制度建設，推進基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，促進形成“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥到三甲醫(yī)院”的診療機制。（1）統(tǒng)一診療區(qū)；（2）建立巡診培訓制度；（3）組建醫(yī)療聯(lián)合體；（4）推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)；（5）推行家庭醫(yī)生基層簽約服務。（四）改革醫(yī)療體系9.控制過度檢查、過度用藥、過度治療。藥品、耗材的直接費用比重降低到30%以下，醫(yī)務性收入比重提高到70%以上（其中檢查化驗25%以下、床位診察護理20%以上、手術治療25%以上）。

（1）控制過度檢查。二級以上醫(yī)院大型設備檢查陽性率不低于70%三級醫(yī)院不低于75%，三級醫(yī)院全年大型醫(yī)療設備檢查費用占醫(yī)療總費用控制在5.5%以內，二級醫(yī)院控制在3.5%以內。

（2）控制過度用藥。對129個輔助性、營養(yǎng)性藥品進行重點監(jiān)控，對53個病種限制輸液。

（3）控制過度治療。嚴格控制抗菌藥物使用，二級以上醫(yī)院每月將抗菌藥物用藥量前10名的品規(guī)及其開具醫(yī)生在院務公開欄公布，對連續(xù)三個月排名在前三名的抗菌藥物給予暫停使用處理，對責任醫(yī)生進行誡勉談話。（四）改革醫(yī)療體系10.加強學科、