血液凈化的抗凝與并發(fā)癥

關(guān)于血液凈化的抗凝與并發(fā)癥保持良好體外循環(huán)狀態(tài)避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓性疾病的危險(xiǎn)減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)血液凈化抗凝的目的第2頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月凝血過(guò)程第3頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月確切的抗凝作用不影響血小板功能較短的半衰期，血液凈化結(jié)束后能被迅速代謝而失活有特異性對(duì)抗物質(zhì)對(duì)脂質(zhì)代謝無(wú)影響來(lái)源充足、價(jià)格低廉不增加出血風(fēng)險(xiǎn)使用簡(jiǎn)單容易監(jiān)測(cè)理想抗凝劑的要求第4頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月肝素低分子肝素枸櫞酸血液凈化常用抗凝劑第5頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月分子量5000～20000的粘多糖蛋白，具有大量的陰電荷，作為抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的輔助因子，能增強(qiáng)ATⅢ與凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽釋放酶結(jié)合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可與Ⅶa結(jié)合，抑制組織因子/Ⅶa復(fù)合物的形成。因此，肝素在體內(nèi)具有很強(qiáng)的抗凝活性。半衰期(T1/2)為30-120分鐘，與劑量有關(guān)，（尿毒癥患者普通肝素半衰期延長(zhǎng)）。普通肝素的抗凝作用依賴(lài)于體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前國(guó)內(nèi)血液透析時(shí)最常用的抗凝劑

肝素第6頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月肝素鈉第7頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月分子量2000～12000，是普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶促方法解聚而成主要滅活Xa因子對(duì)凝血酶作用弱半衰期2-5小時(shí)低分子肝素第8頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月低分子肝素鈉第9頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月鈣離子是凝血因子4，為內(nèi)外緣性凝血所必須。枸櫞酸可以螯合離子鈣，離子鈣降至0.35mmol/l以下，可發(fā)揮抗凝作用進(jìn)入體內(nèi)的枸櫞酸鈣經(jīng)代謝，部分鈣可釋放入血。枸櫞酸鹽在肝、腎、肌細(xì)胞內(nèi)代謝，產(chǎn)生枸櫞酸與碳酸氫根。另有部分可經(jīng)血液凈化濾器排出既避免了肝素的副作用，也不增加濾器凝血的機(jī)率枸櫞酸第10頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月枸櫞酸鈉第11頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過(guò)程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量血液凈化抗凝治療的工作流程第12頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病是否存在嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)第13頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明確患者是否患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病既往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有無(wú)有效循環(huán)血容量不足和低血壓狀態(tài)有無(wú)先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髲哪蛑衼G失過(guò)多是否長(zhǎng)期臥床或合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。第14頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月如何判斷血液凈化時(shí)體內(nèi)外的凝血狀態(tài)檢測(cè)凝血指標(biāo)：內(nèi)源性：APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）、CT（凝血時(shí)間）和ACT（活化的全血凝固時(shí)間）

外源性：PT(凝血酶原時(shí)間)、INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)共同途徑：Fbg（纖維蛋白原）、TT（凝血酶時(shí)間）血小板活化：計(jì)數(shù)、BT(出血時(shí)間)第15頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月血液凈化抗凝方式選擇

如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者行CRRT時(shí)，可采用全身抗凝對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如存在活動(dòng)性出血、血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí)，應(yīng)首先考慮局部抗凝如無(wú)相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無(wú)抗凝劑方法ICU中血液凈化的應(yīng)用指南2010第16頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素過(guò)敏史肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)合并明顯出血性疾病血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%第17頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇枸櫞酸鈉合并嚴(yán)重肝功能障礙低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足代謝性堿中毒（1mmol枸櫞酸能產(chǎn)生3mmol的HCO3）

高鈉血癥的患者第18頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者行CRRT時(shí)，可采用全身抗凝全身抗凝普通肝素

最初在體外循環(huán)動(dòng)脈端單次快速給予肝素2000~5000U(30U/kg)，接著持續(xù)輸注5~10U/(kg·h)，維持靜脈端活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)45~60s或正常值的1.5~2.0倍。在伴有彌散性血管內(nèi)凝血或血小板減少癥的患者中肝素劑量需大幅減少

血液灌流、血漿置換、采用后稀釋時(shí)適當(dāng)增加劑量

血液凈化急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí).中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2017,26(1):24-36

第19頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者行CRRT時(shí)，可采用全身抗凝全身抗凝低分子肝素

與普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并沒(méi)有顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，抗凝效果不易監(jiān)測(cè)

治療前給予60-80U/kg，靜脈注射CRRT每4-6h給予30-40U/kg靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少血液凈化急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí).中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2017,26(1):24-36

第20頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如存在活動(dòng)性出血、血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí)，應(yīng)首先考慮局部抗凝枸櫞酸抗凝肝素+魚(yú)精蛋白

第21頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇對(duì)于CRRT的抗凝，首先推薦對(duì)于無(wú)枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無(wú)肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝第22頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇第23頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇枸櫞酸抗凝使用定制的0.5%枸櫞酸鹽溶液，起始速度1000~1500mL/h動(dòng)脈端通路輸入（青山利康4%，推薦速度200ml/h）維持體外血流速為130~200mL/min。濾器后鈣離子濃度反映抗凝的充分性，通過(guò)檢測(cè)濾器前后血清離子鈣濃度間接指導(dǎo)枸櫞酸的用量。逐步調(diào)整0.5%枸櫞酸鹽劑量使濾器后鈣離子濃度小于0.35mmol/L。外周血鈣離子濃度反映抗凝的安全性，建議維持在生理性濃度1.0~1.2mmol/L。至少每6h檢測(cè)1次血電解質(zhì)接受CRRT治療的患者中，枸櫞酸鹽抗凝與基于肝素的抗凝效力幾乎相當(dāng)，但前者出血風(fēng)險(xiǎn)更低血液凈化急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí).中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2017,26(1):24-36

第24頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇枸櫞酸體外抗凝

置換液不含鈣(前/后置換)置換液含鈣----后置換?。〉?5頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇體內(nèi)鈣概念

第26頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇體外鈣濃度與凝血功能

第27頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇枸櫞酸體外抗凝

枸櫞酸初始泵速為血液流速(BFR)的2.0-2.5%泵速(ml/hr)=1.2-1.5xBFR(ml/min)例如BFR=150ml/min枸櫞酸泵速=180–225ml/hr

成都青山利康枸櫞酸鈉液規(guī)格為：200ml，4%，8g；且置換液含0.25gCa2+，

第28頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月酸性（PH7.0~7.1）堿性（PH8.3）4L0.25LPH=7.40抗凝方案的選擇CRRT治療中的酸堿平衡原理

第29頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月5%碳酸氫鈉4L置換液+250ml5%碳酸氫鈉=PH7.402L置換液+125ml5%碳酸氫鈉=PH7.401L置換液+62.5ml5%碳酸氫鈉=PH7.40抗凝方案的選擇CRRT治療中的堿基調(diào)整

第30頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月5%碳酸氫鈉4%枸櫞酸1分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫跟10ml4%枸櫞酸可以代謝成5ml5%碳酸氫鈉200ml/h枸櫞酸相當(dāng)于100ml5%碳酸氫鈉抗凝方案的選擇CRRT治療中的堿基調(diào)整

第31頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月5%碳酸氫鈉2L/h置換液肝素抗凝5%碳酸氫鈉190ml/h改為枸櫞酸抗凝4%枸櫞酸200ml/h，5%碳酸氫鈉該如何調(diào)整？4%枸櫞酸抗凝方案的選擇CRRT治療中的堿基調(diào)整

第32頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇CRRT不同抗凝方式的常規(guī)使用處方（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

第33頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇枸櫞酸體外抗凝

靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.25–0.45mmol/L動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.1–1.3mmol/L第34頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇枸櫞酸體外抗凝第35頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇肝素體外抗凝

有人認(rèn)為肝素局部抗凝可能有利于延長(zhǎng)濾器壽命，但未被臨床研究證實(shí)。肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚(yú)精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚(yú)精蛋白，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s正常ACT生理值為90～130秒

監(jiān)測(cè)：其管路APTT值超過(guò)55s，患者APTT低于45s或者接近于初始值第36頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇肝素體外抗凝

第37頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月

無(wú)抗凝劑適用于血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)或CRRT為防止血液在管路內(nèi)凝血，在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水對(duì)血液管路、濾器、置換液(透析液)管路和超濾液管路進(jìn)行預(yù)沖洗30分鐘。然后應(yīng)用無(wú)肝素生理鹽水沖洗為防止管路凝血和延長(zhǎng)濾器壽命，操作者常采取間斷生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施，但均難達(dá)到目的，反復(fù)多次管路沖洗還可增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)抗凝方案的選擇第38頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月循環(huán)血路眼觀檢查循環(huán)血路壓力測(cè)定透析器凝血程度凝血試驗(yàn)?zāi)δ鼙O(jiān)測(cè)第39頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥抗凝不足抗凝過(guò)度抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)凝血試驗(yàn)第40頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)肝素或低分子肝素肝素誘發(fā)的血小板減少癥高脂血癥骨質(zhì)脫鈣加重尿毒癥性心包炎患者心包填塞的危險(xiǎn)枸櫞酸鈉代謝性堿中毒CitrateLock高鈉血癥第41頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥肝素誘發(fā)的血小板減少癥：因使用肝素而誘發(fā)的血小板減少并合并血栓形成或原有血栓加重的一種病理生理現(xiàn)象第42頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥診斷肝素治療5～10日內(nèi)血小板下降50%以上或降至10萬(wàn)/μl以下合并血栓、栓塞性疾?。ㄉ铎o脈最常見(jiàn)）HIT抗體陽(yáng)性停用肝素5～7日后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正常治療停用肝素或LMWH出現(xiàn)血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纖溶治療禁止再次使用肝素或LMWH。100天內(nèi)再次應(yīng)用肝素或LMWH可誘發(fā)伴有全身過(guò)敏反應(yīng)的急發(fā)性HIT肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2017)第43頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3)治療方法減少枸櫞酸25%減少碳酸氫鈉維持量增加酸負(fù)荷生理鹽水(pH5.4)抗凝治療并發(fā)癥代謝性堿中毒第44頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月總鈣增加,而游離鈣不變或降低枸櫞酸負(fù)荷超過(guò)肝臟代謝及CRRT清除能力治療降低或停止枸櫞酸10–30分鐘然后按照之前70%的速度開(kāi)始注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷鈣比值升高（>2.25-2.5）枸櫞酸蓄積標(biāo)志有研究發(fā)現(xiàn)鈣比值>2.4是獨(dú)立預(yù)測(cè)28天死亡的危險(xiǎn)因素抗凝治療并發(fā)癥CitrateLock第45頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月技術(shù)并發(fā)癥臨床并發(fā)癥血液凈化并發(fā)癥第46頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月血管通路血流不暢血流量下降和體外循環(huán)凝血管路連接不良空氣栓塞水電解質(zhì)失衡濾器功能喪失技術(shù)并發(fā)癥第47頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月技術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞定義：指透析過(guò)程中，空氣進(jìn)入人體引起的血管栓塞。常見(jiàn)原因：①動(dòng)脈血管通路泵前補(bǔ)液，未及時(shí)夾住管路，致使空氣被吸入血流。②血管通路破壞，尤其是血泵前管道破壞，因負(fù)壓作用，極易吸入空氣。③血管通路及透析器內(nèi)空氣未排盡，聯(lián)機(jī)循環(huán)后，空氣被推入血中。④透析機(jī)除氣設(shè)備失靈，如肝素泵漏氣或空氣捕捉器破損。透析結(jié)束時(shí)回血不慎，將空氣驅(qū)入血中第48頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月技術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞臨床表現(xiàn)：少量空氣進(jìn)入血液時(shí)，可溶解入血或由肺呼出，不發(fā)生任何癥狀。若氣泡較大時(shí)，一次進(jìn)入5ml以上時(shí)，可發(fā)生明顯的空氣栓塞癥狀，表現(xiàn)為血壓迅速下降，發(fā)紺、抽搐、甚至呼吸困難、死亡。如空氣緩慢進(jìn)入體內(nèi)時(shí)，則出現(xiàn)倦怠，面色潮紅、心跳加快、刺激性咳嗽、胸悶、呼吸困難、心前區(qū)疼痛，暈厥等第49頁(yè),共55頁(yè)，星期六，2024年，5月技術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞處理：一旦發(fā)生空氣栓塞應(yīng)立即夾住靜脈管道，停止血液透析，同時(shí)協(xié)助患者取頭低足高左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心房頂端，不進(jìn)入肺A