血液透析患者的皮膚問題

關(guān)于血液透析患者的皮膚問題維持性透析患者大多存在不同程度的皮膚問題，發(fā)生率接近100%，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮膚壞死和感染、皮膚硬化及色素沉著?？梢杂绊懟颊叩纳钯|(zhì)量，引發(fā)嚴重的不適、焦慮、抑郁和睡眠障礙，是患者主觀舒適度降低的重要原因。

概述第2頁,共27頁，星期六，2024年，5月瘙癢癥

鈣性尿毒癥性小動脈?。ㄢ}化防御）

腎性系統(tǒng)性纖維化

遲發(fā)性皮膚卟啉病

色素沉著

皮膚干燥

結(jié)節(jié)性癢疹

細菌、真菌、和病毒感染

紫癜

口角炎

尿毒癥凍瘡

常見的皮膚損害第3頁,共27頁，星期六，2024年，5月皮膚瘙癢

uremicpruritus第4頁,共27頁，星期六，2024年，5月

流行病學

60％透析患者存在皮膚瘙癢，其中37%表現(xiàn)為嚴重瘙癢，造成患者焦慮、抑郁和睡眠障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，最近的DOPPS研究表明皮膚瘙癢與透析患者死亡風險增加有關(guān)。第5頁,共27頁，星期六，2024年，5月發(fā)病機制

電解質(zhì)紊亂：活檢發(fā)現(xiàn)瘙癢患者皮膚鈣、磷、鎂含量增高，而紫外線照射后，不僅可以緩解瘙癢，且皮膚磷含量下降。繼發(fā)性甲狀旁亢：可致高鈣血癥、皮膚鈣化和刺激皮膚肥大細胞釋放組胺。氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留：氮質(zhì)代謝產(chǎn)物對皮膚的刺激、使皮脂腺及汗腺萎縮，使皮膚出現(xiàn)不同程度的干燥、脫屑而引起瘙癢。過敏：肝素、軟化血透管通路增塑劑及消毒劑環(huán)氧乙烷、膠布等可刺激透析患者皮膚肥大細胞增殖，導致血組胺濃度增高誘發(fā)皮膚瘙癢。β2微球蛋白潴留。第6頁,共27頁，星期六，2024年，5月第7頁,共27頁，星期六，2024年，5月

第8頁,共27頁，星期六，2024年，5月

治療

基礎治療

充分血透

采用生物相容性好的透析膜

血液濾過、血液灌流

控制鈣磷水平、治療繼發(fā)性甲旁亢

局部治療：

外用辣椒素軟膏、

他克莫司軟膏、

月見草油。第9頁,共27頁，星期六，2024年，5月全身性治療：

中波紫外線療法，波長280-315nm，每周全身照射3次加巴噴?。菏且环N用于抗驚厥的γ-氨基丁酸類似物。每次透析后給予100-300mg，能顯著減少瘙癢程度，但應注意其神經(jīng)毒性，如眩暈、嗜睡、昏迷，應從100mg低劑量開始使用?？诜钚蕴窟x擇性5-HT3受體拮抗劑恩丹西酮，需更多的臨床驗證。沙利度胺抗組胺藥第10頁,共27頁，星期六，2024年，5月其他措施：睡前溫水洗浴、中藥洗浴、降低透析液鎂離子濃度低溫透析等第11頁,共27頁，星期六，2024年，5月鈣化防御

calciphylaxis第12頁,共27頁，星期六，2024年，5月基本概念鈣化防御(calciphylaxis)或鈣性尿毒癥性小動脈病(calcificuremicarteriolopathy,CUA)：以系統(tǒng)性小動脈鈣化和組織缺血為特征的一種少見、但致命的血管性疾?。恢饕憩F(xiàn)：動脈血管鈣化和皮膚潰瘍、周圍組織缺血性壞死，嚴重者出現(xiàn)壞疽。第13頁,共27頁，星期六，2024年，5月流行病學發(fā)病率：維持性血液透析：4.1%腎移植：1.0%女性多見男:女1:3預后差：1年生存率45%，5年生存率35%主要死因：敗血癥第14頁,共27頁，星期六，2024年，5月鈣化防御發(fā)病機理可能機理：鈣磷代謝異常：高血鈣、高血磷和鈣磷乘積升高甲狀旁腺激素升高：PTH刺激血管內(nèi)膜增生，導致血管閉塞。部分鈣化防御患者存在明顯高凝狀態(tài)皮膚鈣含量常升高第15頁,共27頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)中老年和女性發(fā)病率相對較高病損部位：好發(fā)于較柔軟(富含脂肪)的組織區(qū)域，乳房、腹部、大腿等部位最常見，皮膚和皮下組織損害最明顯；皮膚損害表現(xiàn)為孤立或多發(fā)性皮損，進展迅速，常發(fā)紅，類似于蜂窩組織炎，或網(wǎng)狀青斑樣脫皮、或呈淺紫色硬結(jié).第16頁,共27頁，星期六，2024年，5月主訴癥狀：劇痛難忍，前驅(qū)癥狀常常是感覺過敏。體檢：損傷遠端可觸及血管搏動，末期可出現(xiàn)難以愈合的皮膚潰瘍、壞死和缺血壞疽，常伴有感染。其他：骨骼肌、心肌缺血性損害，關(guān)節(jié)、陰莖和內(nèi)臟器官受累。第17頁,共27頁，星期六，2024年，5月鈣化防御第18頁,共27頁，星期六，2024年，5月鈣化防御第19頁,共27頁，星期六，2024年，5月并發(fā)鈣化防御時指端缺血性壞死第20頁,共27頁，星期六，2024年，5月鈣化防御：皮膚潰瘍第21頁,共27頁，星期六，2024年，5月MayoClinProc.2006;81(1):9生殖器及大腿處的鈣化防御第22頁,共27頁，星期六，2024年，5月診斷

尚無基于實驗室檢查指標的診斷標準，典型的皮膚損害是診斷鈣化防御的主要線索存在高危因素、皮膚損害和血清PTH、高血鈣、高血磷、鈣磷乘積>4.52(mmol/L)2,或55(mg/L)2時可作出臨床診斷需排除其他引起鈣化防御樣皮損的血管性疾病第23頁,共27頁，星期六，2024年，5月傳統(tǒng)治療

1.創(chuàng)面處理:局部治療與燒傷治療相似。2.改善血清鈣磷紊亂:血鈣,血磷,鈣磷乘積控制在目標值，即血清磷<1.78mmol/L,血鈣<2.37mmol/L,鈣磷乘積<4.52(mmol/L)2。第24頁,共27頁，星期六，2024年，5月3.調(diào)整透析方案:低鈣透析液：采用低鈣透析液(鈣濃度1.25mmol/L)加強透析：延長透析時間、增加透析頻率4.治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進5.高壓氧治療第25頁,共27頁，星期六，202