血?dú)夥治?六步法

關(guān)于血?dú)夥治隽椒A(yù)計(jì)代償公式？酸堿失衡？潛在HCO3-?陰離子間隙？第2頁,共30頁，星期六，2024年，5月H-H公式H2CO3

H-+HCO3-Ka＝反應(yīng)平衡常數(shù)第3頁,共30頁，星期六，2024年，5月亨德森-哈塞爾巴爾赫方程式

Henderson-HasselbalchequationH+濃度只有4×10-8mol/L，使用不便，化學(xué)家就把上述公式演變成：pKa=6.1，是一個(gè)常數(shù)，α=0.03是CO2的溶解系數(shù)。第4頁,共30頁，星期六，2024年，5月H-H公式也可簡化為ph∝∝第5頁,共30頁，星期六，2024年，5月H-H公式形象的表達(dá)ph∝∝∝由此公式可以引申出：四種最基本的酸堿失衡類型：PaCO2呼吸有關(guān)原發(fā)↑呼酸原發(fā)↓呼堿HCO3-代謝有關(guān)原發(fā)↑代堿原發(fā)↓代酸第6頁,共30頁，星期六，2024年，5月強(qiáng)化記憶H-H公式ph∝=一句話，HCO3-高示代堿PaCO2高示呼酸第7頁,共30頁，星期六，2024年，5月血?dú)夥治隽椒ǖ谝徊剑嚎囱獨(dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第二步：看pH值定酸堿第三步：看原發(fā)因素定代、呼第四步：看繼發(fā)變化定單、混第五步：看AG等定多重第六步：看臨床符合性第8頁,共30頁，星期六，2024年，5月第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性根據(jù)H-H公式評估血?dú)鈹?shù)值的一致性如果pH和[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的第9頁,共30頁，星期六，2024年，5月舉例pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L根據(jù)[H+]=24×30/14=51.43核對上表，pH值應(yīng)該在7.25-7.3之間，而該患者pH7.29，該血?dú)夥治鰞?nèi)在一致。第10頁,共30頁，星期六，2024年，5月血?dú)夥治隽椒ǖ谝徊剑嚎囱獨(dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第二步：看pH值定酸堿第三步：看原發(fā)因素定代、呼第四步：看繼發(fā)變化定單、混第五步：看AG等定多重第六步：看臨床符合性第11頁,共30頁，星期六，2024年，5月第二步：看PH值定酸堿通常PH值為7.35-7.45。PH值<7.35提示酸血癥，PH值>7.45提示堿血癥，通常這就是原發(fā)因素即使pH在正常范圍，也可能存在酸中毒或堿中毒核對PaCO2，HCO3-和陰離子間隙第12頁,共30頁，星期六，2024年，5月血?dú)夥治隽椒ǖ谝徊剑嚎囱獨(dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第二步：看pH值定酸堿第三步：看原發(fā)因素定代、呼第四步：看繼發(fā)變化定單、混第五步：看AG等定多重第六步：看臨床符合性第13頁,共30頁，星期六，2024年，5月第三步：看原發(fā)因素定代、呼ph值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在H-H公式中HCO3-和PaCO2的比值較量決定著PH的偏向。24比40時(shí)PH值為7.40，誰的變化大，PH值就偏向哪一方。在原發(fā)性呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反，在原發(fā)性代謝障礙時(shí),pH值和PaCO2改變方向相同換句通俗的話來講，就是“誰強(qiáng)誰老大”，誰就是原發(fā)性變化。第14頁,共30頁，星期六，2024年，5月原發(fā)因素出現(xiàn)的早，且變化幅度大，繼發(fā)因素出現(xiàn)的晚，且變化幅度小，只是為了代償而變化。既然原發(fā)因素決定PH值變化方向，所以可以從PH值看原發(fā)因素是酸中毒還是堿中毒。因此PH值<7.35原發(fā)因素為酸中毒，PH值>7.45原發(fā)因素為堿中毒。第15頁,共30頁，星期六，2024年，5月判斷出原發(fā)因素是酸中毒還是堿中毒后，選出PaCO2和HCO3-兩者中符合PH變化方向的一項(xiàng)做為原發(fā)因素：PH<7.40,PaCO2原發(fā)因素呼酸HCO3-原發(fā)因素代酸PH>7.40,PaCO2原發(fā)因素呼堿HCO3-原發(fā)因素代堿第16頁,共30頁，星期六，2024年，5月血?dú)夥治隽椒ǖ谝徊剑嚎囱獨(dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第二步：看pH值定酸堿第三步：看原發(fā)因素定代、呼第四步：看繼發(fā)變化定單、混第五步：看AG等定多重第六步：看臨床符合性第17頁,共30頁，星期六，2024年，5月第四步：看繼發(fā)變化定單、混PaCO2和HCO3-兩者中一旦某一項(xiàng)確定為原發(fā)因素，那么另一項(xiàng)則為繼發(fā)變化。若二者變化方向相反，必為混合性酸堿失衡，若二者變化方向相同，可以使用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算。通常情況下，代償反應(yīng)不能使PH恢復(fù)正常。第18頁,共30頁，星期六，2024年，5月舉例pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L判斷：PaCO2和HCO3-均降低，pH7.29應(yīng)考慮為代酸，應(yīng)用代酸預(yù)計(jì)代償公式PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2PaCO2代償范圍為27~31mmHg，而實(shí)際PaCO230mmHg，得出結(jié)論：單純代酸，如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。第19頁,共30頁，星期六，2024年，5月血?dú)夥治隽椒ǖ谝徊剑嚎囱獨(dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第二步：看pH值定酸堿第三步：看原發(fā)因素定代、呼第四步：看繼發(fā)變化定單、混第五步：看AG等定多重第六步：看臨床符合性第20頁,共30頁，星期六，2024年，5月第五步：看AG等定多重AG：血清中未測定的陰離子與未測定陽離子之差。AG=uA-uC=([Na+]+[K+])-([Cl-]+[HCO3-]),由于血清中[K+]較低，且變化較小，對AC影響不大，故上式可簡化為[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±4AG的正常值12±4mmol/L.AG>16可能有代酸，AG>30mmol/L肯定有代酸。根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：①高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。②高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。第21頁,共30頁，星期六，2024年，5月所有體液，包括血液都是電中性的，所有的負(fù)電荷=所有的正電荷HA(弱酸)=H++A-H++HCO3-=H2CO3H2CO3=CO2+HCO3-increaseofA-=decreaseofHCO3-△AG=△HCO3-單純的高AG代酸Na+Cl-HCO3-AG第22頁,共30頁，星期六，2024年，5月

“潛能”HCO3-正常AG實(shí)測AG△AG實(shí)測HCO3-圖3-3潛能HCO3-示意圖第23頁,共30頁，星期六，2024年，5月△AG加上實(shí)測HCO3-能預(yù)計(jì)可能達(dá)到的HCO3-的新水平，即“潛能”HCO3-=△AG＋實(shí)測HCO3-。并可根據(jù)△AG與△HCO3-的關(guān)系判斷：AG>16mmol往往提示AG升高性代酸，若△AG=△HCO3-,AG升高性代酸，△AG<△HCO3-，混合性代酸，△AG>△HCO3-，代酸并代堿第24頁,共30頁，星期六，2024年，5月Emmett認(rèn)為除特殊情況外，AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞。AG的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸。AG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)。DuBose稱AG的增高數(shù)可以用來粗略估計(jì)血漿“潛能”HCO3-的量。第25頁,共30頁，星期六，2024年，5月另外，因?yàn)锳G的值與白蛋白相關(guān)，對于低蛋白血癥患者，陰離子間隙正常值低于12低蛋白血癥患者血漿蛋白濃度每下降1mg/dL，陰離子間隙正常值下降約2.5。第26頁,共30頁，星期六，2024年，5月血?dú)夥治隽椒ǖ谝徊剑嚎囱獨(dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第二步：看pH值定酸堿第三步：看原發(fā)因素定代、呼第四步：看繼發(fā)變化定單、混第五步：看AG等定多重第六步：看臨床符合性第27頁,共30頁，星期六，2024年，5月第六步：看臨床癥狀符合性酸中毒患者多表現(xiàn)為：