腦梗塞腦出血疾病護(hù)理查房

腦梗塞腦出血疾病護(hù)理查房現(xiàn)病史患者4月12號晚11時起床如廁時突然跌倒在地,無意識障礙,由家屬發(fā)現(xiàn)后扶起,發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利,行走向左側(cè)傾斜,伴反應(yīng)遲鈍,無頭痛頭暈、惡心嘔吐,來本院急診,經(jīng)檢后收住入院。既往史有高血壓病史5年余,最高血壓不詳,現(xiàn)予“倍他樂克片50mgqd”口服降壓,血壓控制可。近一月因腰椎間盤突出斷斷續(xù)續(xù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,具體不詳。曾行左踝關(guān)節(jié)手術(shù),具體不詳。有吸煙史２０余年,一般２０支／日。適齡結(jié)婚,育有１子,愛人及小孩均體健,家境一般。無藥物過敏史。既往史護(hù)理體檢入院體溫正常,心律76次/分,呼吸20次/分,血壓137/74mmHg,平車送入病房,神清,精神軟,反應(yīng)遲鈍,查體欠配合,瞳孔等大等圓,對光反射存在,頸稍抵抗,左側(cè)鼻唇溝變淺,雙上肢肌力V級,肌張力稍增高,雙下肢肌力Ⅳ級,肌張力稍增高,右巴氏征可疑陽性。舌稍紅,苔白膩,脈弦。輔助檢查入院時MRI(本院,2014、04、13):右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦內(nèi)血腫;左側(cè)頂葉及胼體、枕葉新近腦梗塞;雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)缺血灶;老年性腦改變;透明隔間腔形成;左側(cè)大腦前動脈A2段狹窄,大腦中動脈M2段局部狹窄;動脈硬化性腦改變征象。頭顱CT(4-14):1、右側(cè)外囊出血,腦內(nèi)血腫。2、左額頂葉腦梗塞考慮。3、提示透明隔囊腫。心電圖:竇性心律

,T波抬高。肺CT:兩肺紋理增多。輔助檢查4、18動態(tài)心電圖示:1、竇性心律2、偶發(fā)室性早搏3、偶發(fā)房性早搏4、ST-T改變。4、20腹部B超示:肝回聲密集偏強(qiáng),膽囊壁增厚、增強(qiáng)回聲,右腎增大,多發(fā)囊腫結(jié)石。4、20頸超示:雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚,伴多發(fā)斑塊形成。4、20心超示:左室舒張功能減退。

實驗室檢查

血生化:白蛋白38、8g/L。血常規(guī)、血沉、血氣分析、凝血酶譜、腫瘤八項

、甲功五項、大小便基本正常。術(shù)前三項陰性。中醫(yī)辯病辯證患者因“左側(cè)肢體活動不利15小時”入院,舌稍紅,苔白膩,脈弦,屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇,為中經(jīng)絡(luò)--風(fēng)火上擾證。因患者素體肝腎陰虛,水不涵木,肝陽上擾,風(fēng)火相煽,血隨氣逆,不循常道而逆于脈外,故見出血。治療入院后一級護(hù)理,低鹽低脂飲食,臥床休息,心電、皮氧監(jiān)護(hù)。西醫(yī)予甘油果糖注射液、甘露醇脫水降顱壓、醒腦靜醒腦

、奧西康護(hù)胃、康容護(hù)腦、倍他樂克緩釋片降壓等對癥支持治療。中醫(yī)予化痰通絡(luò)湯加減,以化痰通絡(luò)、平肝熄火。護(hù)理問題一、軀體移動障礙:與肢體癱瘓及腰椎間盤突出有關(guān)二、生活自理能力下降:與肢體癱瘓、腰椎間盤突出及絕對臥床休息有關(guān)三、便秘:與突然生病刺激、臥床、腸蠕動減慢、飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)四、睡眠形態(tài)紊亂:與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)五、舒適的改變-麻木:與中風(fēng)及腰椎間盤突出有關(guān)六、焦慮:與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)七、潛在并發(fā)癥:有腦疝、再出血、外傷、皮膚完整性受損的危險八、補(bǔ)充問題:有再次心律失常的危險:與心臟基礎(chǔ)疾病及應(yīng)急、心情、睡眠等有關(guān)。護(hù)理診斷、措施、評價/09/26P:I:O:預(yù)期目標(biāo):患者出院時肌力有所恢復(fù),無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)患者右側(cè)下肢肌力Ⅳ級,余肢活動可,無腫脹。幸免在雙下肢進(jìn)行穿刺。定時按摩雙下肢,適當(dāng)被動運動及主動運動(雙下肢各個關(guān)節(jié)全方位的鍛煉),防止下肢靜脈血栓形成,促進(jìn)功能恢復(fù)。及時觀察肢體肌力變化及有無腫脹等情況。幸免脊柱彎曲的“蜷縮”姿勢。一、軀體移動障礙:與肢體癱瘓及腰椎間盤突出有關(guān)

護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:預(yù)期目標(biāo):在住院期間患者正常進(jìn)食,營養(yǎng)供給充足,能正確使用便器,個人衛(wèi)生情況良好?，F(xiàn)患者上述情況得到滿足。協(xié)助進(jìn)食,飯后漱口,保持口腔清潔。將患者日常用品及呼叫器放在隨手可取之處,方便患者使用。協(xié)助翻身及床上大小便。指導(dǎo)正確使用便器。家屬與患者做好良好的溝通,幸免大小便污染衣被。搞好個人衛(wèi)生,每日給予擦身1-2次,促進(jìn)血液循環(huán)和感受舒適。二、生活自理能力下降:與肢體癱瘓、腰椎間盤突出及絕對臥床休息有關(guān)護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:預(yù)期目標(biāo):能掌握預(yù)防便秘的措施,大條通暢?；颊呓?jīng)神闕穴貼敷及電療后大便通暢。向患者及家屬介紹大便通暢的重要性,幸免臨廁努嘖。多食蔬菜水果等高纖維食物,適當(dāng)飲水,做腹部順時針按摩;為患者提供舒適的排便環(huán)境及充足的時間。使用神闕穴穴位貼敷,電療天樞、大橫穴位,以暢腑通便。必要時使用開塞露塞肛。三、便秘:與突然生病刺激、臥床、腸蠕動減慢、飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:預(yù)期目標(biāo):出院時患者睡眠基本恢復(fù)正常?，F(xiàn)患者睡眠較前改善。多與之交流,幸免日間睡眠過多。夜間提供良好的睡眠環(huán)境,幸免噪音。護(hù)士夜間巡視病房時,一定要注意輕聲,幸免打擾病人。

睡前給病人提供牛奶等有助于睡眠的食物。予涌泉穴吳茱萸粉貼敷qd,以達(dá)改善夜間睡眠之功。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠的藥物,并注意觀察療效。四、睡眠形態(tài)紊亂:與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:預(yù)期目標(biāo):出院時患者麻木有所減輕?，F(xiàn)患者麻木癥狀較入院時減輕。保持心情愉快。給予肢體按摩,減輕麻木癥狀。積極治療疾病,減輕癥狀。五、舒適的改變-麻木:與中風(fēng)及腰椎間盤突出有關(guān)護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:預(yù)期目標(biāo):一周內(nèi),患者情緒穩(wěn)定,積極配合治療?，F(xiàn)患者情緒穩(wěn)定。向患者講解疾病的相關(guān)知識。做好心理護(hù)理,多與之交流,保持情緒穩(wěn)定,幸免不良刺激。讓已康復(fù)的患者給其現(xiàn)身說法,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。六、焦慮:與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:七(1)、潛在并發(fā)癥:腦疝

嚴(yán)密觀察有無腦疝的先兆表現(xiàn):劇烈的頭痛、噴射狀嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等表現(xiàn)。加強(qiáng)巡視病房,發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)及時通知醫(yī)生。配合搶救:及時備好搶救藥品及器材,保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑使用各種藥物,保證各項治療準(zhǔn)確及時,如遵醫(yī)囑予快速靜脈滴入甘露醇。預(yù)期目標(biāo):患者無腦疝發(fā)生?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定。護(hù)理診斷、措施、評價I:P:

O:復(fù)查頭顱CT未見再出血嚴(yán)密觀察意識、生命體征、瞳孔、肢體肌力、頭痛頭暈按醫(yī)囑給予脫水劑吸氧2-4升/分保持情緒穩(wěn)定,幸免血壓驟然升高定時復(fù)查頭顱CT七(2)、潛在并發(fā)癥:再出血嚴(yán)密觀察意識、生命體征、瞳孔、肢體肌力、頭痛頭暈、惡心嘔吐等情況。按醫(yī)囑給予脫水劑。吸氧2-4升/分。保持情緒穩(wěn)定,減少不良刺激,幸免血壓驟然升高。低鹽低脂飲食。戒煙。定時復(fù)查頭顱CT。預(yù)期目標(biāo):

復(fù)查頭顱CT未見再出血。現(xiàn)患者病情穩(wěn)定。護(hù)理診斷、措施、評價P:I:O:預(yù)期目標(biāo):患者住院期間無墜床/