腦血管疾病概述1與“治療”相關(guān)共40

腦血管疾病概述第1頁，共40頁。Contents定義1流行病學(xué)、病因、危險(xiǎn)因素2分類3診斷及鑒別診斷4治療5第2頁，共40頁。相關(guān)概念腦血管疾?。河捎诟鞣N腦血管病變所引起的腦部疾病TIA：指腦動(dòng)脈一過性供血不足所引起的短暫發(fā)作的局灶性腦功能障礙腦梗死：各種原因?qū)е履X動(dòng)脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺氧缺血性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦出血：非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦表面血管破裂后，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。第3頁，共40頁。相關(guān)概念動(dòng)脈血栓性腦梗死：是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上形成管腔內(nèi)血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧、壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。（30%）腦栓塞：是指血液中的各種栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈，阻塞腦血流，當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能及時(shí)代償時(shí)，該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，從而出現(xiàn)相應(yīng)的腦功能障礙。（15%-20%）腔隙性腦梗死：指發(fā)生在大腦半球深部或腦干的小灶性梗死。（20%以上）第4頁，共40頁。流行病學(xué)人口死因中占第二位，所有疾病的10%年發(fā)病率109.7∕10萬~217∕10萬死亡率116∕10萬~141.8∕10萬男：女為1.3~1.7：1新發(fā)病例150萬∕年；死亡100萬∕年存活者中致殘率80%，復(fù)發(fā)率41%冬春季多發(fā)地域特點(diǎn)第5頁，共40頁。腦梗死：各種原因?qū)е履X動(dòng)脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺氧缺血性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。發(fā)病年齡：多在青春期發(fā)病可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損：腦缺血所致的神經(jīng)癥狀和體征在3周內(nèi)完全恢復(fù)Brudzinski征局灶癥狀：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)損害表現(xiàn)腦梗死：各種原因?qū)е履X動(dòng)脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺氧缺血性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。存活者中致殘率80%，復(fù)發(fā)率41%潛在風(fēng)險(xiǎn)：顱內(nèi)或其他部位出血降纖酶首劑10U，隔日5U，3次1療程血管先天性發(fā)育異常和遺傳性疾病常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油通常是頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支的完全性閉塞。TIA：指腦動(dòng)脈一過性供血不足所引起的短暫發(fā)作的局灶性腦功能障礙動(dòng)脈血栓性腦梗死：是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上形成管腔內(nèi)血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧、壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。降纖酶首劑10U，隔日5U，3次1療程危險(xiǎn)因素可干預(yù)：高血壓、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、TIA或腦卒中史、肥胖、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎不可干預(yù)：年齡、性別、種族、遺傳因素第6頁，共40頁。病因血管壁病變高血壓性腦細(xì)小動(dòng)脈硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化血管先天性發(fā)育異常和遺傳性疾病各種感染和非感染動(dòng)、靜脈炎中毒、代謝及全身性疾病心臟病其他病因第7頁，共40頁。促發(fā)因素血流動(dòng)力學(xué)因素血壓改變血容量改變心臟病血液成分異常血粘度改變血小板數(shù)量或功能異常凝血或纖溶系統(tǒng)功能障礙第8頁，共40頁。分類發(fā)病急緩臨床癥狀持續(xù)長短：TIA、stroke病情嚴(yán)重程度：大、中、靜息病理性質(zhì)：出血性、缺血性第9頁，共40頁。缺血性腦卒中分類起病方式和病情進(jìn)展可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損：腦缺血所致的神經(jīng)癥狀和體征在3周內(nèi)完全恢復(fù)進(jìn)展型缺血性腦卒中：腦缺血所致的神經(jīng)癥狀在起病6h至2周仍逐漸加重完全型缺血性腦卒中：起病6h內(nèi)癥狀即達(dá)高峰病理機(jī)制：動(dòng)脈血栓性、栓塞性、腔隙性第10頁，共40頁。動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死大面積腦梗死分水嶺腦梗死出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死第11頁，共40頁。大面積腦梗死通常是頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支的完全性閉塞。表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對(duì)側(cè)的凝視麻痹，可有頭痛和意識(shí)障礙，并呈進(jìn)行性加重。第12頁，共40頁。第13頁，共40頁。分水嶺腦梗死是指相鄰血管供血區(qū)之間分水嶺區(qū)或邊緣帶的局部缺血。多因血流動(dòng)力學(xué)障礙所致，也可由栓塞引起典型者發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時(shí)臨床呈腦卒中樣發(fā)病，多無意識(shí)障礙，癥狀較輕，恢復(fù)較快CT分型：皮質(zhì)前型、皮質(zhì)后型和皮質(zhì)下型。第14頁，共40頁。出血性腦梗死是由于腦梗死供血區(qū)內(nèi)動(dòng)脈壞死后血液漏出繼發(fā)出血，常發(fā)生于大面積腦梗死之后。第15頁，共40頁。多發(fā)性腦梗死是指2個(gè)或2個(gè)以上不同的供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死，多為反復(fù)發(fā)生腦梗死的后果。第16頁，共40頁。腦血管疾病的分類短暫性腦缺血發(fā)作腦卒中椎-基底動(dòng)脈供血不足腦血管性癡呆高血壓性腦病顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)血管畸形腦動(dòng)脈炎其他動(dòng)脈疾病顱內(nèi)靜脈、靜脈竇血栓形成顱外端動(dòng)、靜脈疾病第17頁，共40頁。主要癥狀和體征起病突然全腦癥狀：頭痛、惡心、嘔吐和意識(shí)障礙局灶癥狀：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)損害表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)損害表現(xiàn)腦膜刺激征第18頁，共40頁。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)損害表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)中樞性面、舌下神經(jīng)癱瘓和肢體癱瘓對(duì)側(cè)偏身感覺障礙優(yōu)勢半球損害時(shí)可有失語對(duì)側(cè)同向偏盲第19頁，共40頁。第20頁，共40頁。新發(fā)病例150萬∕年；臨床表現(xiàn)：單個(gè)或一側(cè)肢體抽搐、發(fā)麻，常由局部向周圍擴(kuò)展TIA、stroke動(dòng)脈血栓性腦梗死：是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上形成管腔內(nèi)血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧、壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。時(shí)間窗：起病3h內(nèi)，3~6h可慎重選擇營養(yǎng)支持：＜2500ml∕日，避免使用10%以上的高糖不可干預(yù)：年齡、性別、種族、遺傳因素完全型缺血性腦卒中：起病6h內(nèi)癥狀即達(dá)高峰數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰常用10%的低分子右旋糖酐500ml，Qd，7~10d為1療程凝血或纖溶系統(tǒng)功能障礙臨床呈腦卒中樣發(fā)病，多無意識(shí)障礙，癥狀較輕，恢復(fù)較快臨床呈腦卒中樣發(fā)病，多無意識(shí)障礙，癥狀較輕，恢復(fù)較快完全型缺血性腦卒中：起病6h內(nèi)癥狀即達(dá)高峰椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)損害表現(xiàn)眩暈伴惡心、嘔吐復(fù)視構(gòu)音、吞咽困難交叉性癱瘓或感覺障礙小腦性共濟(jì)失調(diào)皮質(zhì)盲第21頁，共40頁。腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig征Brudzinski征第22頁，共40頁。腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)項(xiàng)目腦梗死腦出血發(fā)病年齡多在60歲以上多在60歲以下起病狀態(tài)安靜狀態(tài)或睡眠中活動(dòng)中起病速度10h以上，或1~2天達(dá)到高峰數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰高血壓史較少較多全腦癥狀輕或無較重意識(shí)障礙通常較輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡神經(jīng)體征多為非均等性偏癱多為均等性偏癱（內(nèi)囊）頭顱CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶腦脊液無色透明血性（洗肉水樣）第23頁，共40頁。頭顱CT第24頁，共40頁。鑒別診斷部分性癲癇內(nèi)耳性眩暈偏頭痛顱內(nèi)占位性病變第25頁，共40頁。部分性癲癇臨床表現(xiàn)：單個(gè)或一側(cè)肢體抽搐、發(fā)麻，常由局部向周圍擴(kuò)展常有癲癇病史腦電圖異常CT或MRI可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)腦損害第26頁，共40頁。內(nèi)耳性眩暈臨床表現(xiàn)：發(fā)作性眩暈伴惡心、嘔吐；常伴有耳鳴臨床體征：眼震明顯發(fā)病年齡較輕，癥狀持續(xù)超過24h，發(fā)作多次后聽力減退第27頁，共40頁。偏頭痛發(fā)病年齡：多在青春期發(fā)病臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)閃光、亮點(diǎn)等短暫性視覺癥狀后有頭痛無肢體障礙第28頁，共40頁。顱內(nèi)占位性病變臨床表現(xiàn)：偶有腦腫瘤或小灶出血表現(xiàn)為TIA影像學(xué)檢查對(duì)鑒別極為重要第29頁，共40頁。第30頁，共40頁。治療急性期治療恢復(fù)期治療第31頁，共40頁。急性期治療一般治療溶栓治療降纖治療抗凝抗血小板聚集治療血液稀釋療法擴(kuò)血管治療脫水降顱壓腦保護(hù)治療高壓氧治療第32頁，共40頁。一般治療維持呼吸功能：監(jiān)測PaO2和PaCO2，吸氧調(diào)整血壓：去除誘因，血壓維持在185∕105㎜Hg控制血糖：避免高血糖，急性期不易輸高糖控制體溫：亞低溫治療預(yù)防并發(fā)癥：肺栓塞、壓瘡、深靜脈血栓形成營養(yǎng)支持：＜2500ml∕日，避免使用10%以上的高糖第33頁，共40頁。溶栓治療時(shí)間窗：起病3h內(nèi)，3~6h可慎重選擇適應(yīng)證：＜75y、癱瘓肢體肌力3級(jí)以下、無明顯意識(shí)障礙、用藥時(shí)血壓低于180∕110㎜Hg禁忌證：出血傾向、CT檢查可見腦部大片低密度灶、深昏迷、嚴(yán)重心、肝、腎疾病常有藥物：tPA（組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑）尿激酶、鏈激酶潛在風(fēng)險(xiǎn)：顱內(nèi)或其他部位出血溶栓前必須行頭CT檢查，家屬同意書第34頁，共40頁。降纖治療用于高纖維蛋白血癥常用藥物：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶降纖酶首劑10U，隔日5U，3次1療程注意出血傾向第35頁，共40頁。血液稀釋療法適用于血液粘度過高、血容量不足常用10%的低分子右旋糖酐500ml，Qd，7~10d為1療程使用前皮試心功能不全者慎用DM者加入適量胰島素第36頁，共40頁。脫水降顱壓大面積腦