血液透析醫(yī)院感染培訓(xùn)(課堂)

血液透析醫(yī)院感染精準防控12024/8/3主要內(nèi)容血液透析醫(yī)院感染防控的重要性血液透析醫(yī)院感染管理基本要求血液透析相關(guān)感染監(jiān)測內(nèi)容和方法血液透析相關(guān)感染預(yù)防與控制22024/8/3血液透析醫(yī)院感染防控的重要性32024/8/3血液透析醫(yī)院感染防控的重要性2015年全球有280萬人接受透析治療，同比2014年增長6%。伴隨著透析患者的不斷增加，全球的透析中心數(shù)量也隨之增長，其增長速度基本與透析患者數(shù)量的增長速度一致，2015年估計達到3.8萬個，平均每個透析中心服務(wù)70個患者。2015年，我國透析患者有38萬人，包括血液透析和腹膜透析。截止2013年底，我國有3600余家血液透析中心，1000余家腹膜透析中心，隨著血液凈化水平技術(shù)的提高，以及患者死亡率的控制，我國的存量血透患者是不斷增加的。---立木信息咨詢發(fā)布的《中國血液透析產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀與投資報告（2016版）》42024/8/3血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀有調(diào)查顯示感染是導(dǎo)致尿毒癥透析患者死亡的第二位死因，病死率高達12%-38%，僅次于心血管疾病血液透析相關(guān)感染性疾病血源性傳播疾?。篐BV、HCV、TP、HIV呼吸道傳播疾?。航Y(jié)核細菌感染性疾?。悍尾扛腥尽⒛蚵犯腥?、皮膚軟組織感染、菌血癥/敗血癥、導(dǎo)管相關(guān)感染、透析用水和復(fù)用相關(guān)、耐藥菌感染----血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略，李金娜52024/8/3血透院感事件

2009年2月，山西太原47名血透患者感染丙肝

2009年12月，安徽霍山透析丙肝感染事件

2010年4月，內(nèi)蒙古拉特前旗血透患者感染丙肝

2011年8月，河南新安縣透析丙肝感染事件

2012年2月，安徽淮南透析丙肝感染事件

2014年9月，安徽壽縣7名血透病人感丙肝

2016年2月，陜西鎮(zhèn)安縣26名血透病人感染丙肝2017年1月，山東青島9名患者感染乙肝病毒2017年5月，安徽淮南發(fā)生22例因血液透析導(dǎo)致的院內(nèi)感染丙肝病例62024/8/3血液透析醫(yī)院感染危險因素透析患者是特殊的易感人群原發(fā)基礎(chǔ)疾病，病程長免疫力低下，營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥長期在醫(yī)院，存在感染因子長期不斷持續(xù)感染機會長期反復(fù)受穿刺血管，留置導(dǎo)尿體外循環(huán)，開放式侵襲性操作血源性傳染病在血液透析模式是“天然”傳播途徑透析用品復(fù)用部分物品僅能進行消毒處理血液污染機會多，經(jīng)常輸血72024/8/3血液透析醫(yī)院感染危險因素醫(yī)源性因素血管通路引起的感染：污染、復(fù)用透析過程引起的感染：透析用水、透析液（生產(chǎn)、存放、配置、使用、容器等污染）透析環(huán)境污染引起的感染：空氣、溫濕度、空間污染（接觸、設(shè)備等）醫(yī)務(wù)人員違反操作規(guī)程引起的感染：手衛(wèi)生一次性醫(yī)療用品：復(fù)用、質(zhì)量82024/8/3血液透析醫(yī)院感染危險因素醫(yī)院感染管理方面存在缺陷血液透析室管理不規(guī)范：分區(qū)、專機、專人、物品固定、病原學(xué)篩查等存在操作不規(guī)范：手衛(wèi)生、環(huán)境和物表清潔消毒、血透機的消毒、供水管路消毒等管理制度不健全、未落實標準預(yù)防措施醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染防控知識欠缺……

鄧敏、吳艷艷血液透析醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀調(diào)查，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（17）：4391-739392024/8/3原因？知識不足：不知道、不會做（知）意識不足：不重視、不會做（信）執(zhí)行不足：不執(zhí)行、不持久（行）不在于難做，而在于難以持之以恒！

袁曉寧，鄧敏.血液透析醫(yī)院感染防控策略102024/8/3血液透析的醫(yī)院管理基本要求112024/8/3血液透析相關(guān)法規(guī)和標準衛(wèi)生部關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）32號醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準（試行）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）32號醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）35號血液凈化標準操作規(guī)范（2010版）血液透析和相關(guān)治療用水YY0572-2015血液透析和相關(guān)治療用濃縮物YY0598-2015血液透析和相關(guān)治療用水處理設(shè)備常規(guī)控制要求YY/T1269-2015血液透析中心基本標準和管理規(guī)范（試行）國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2016）67號江西省醫(yī)院感染11個質(zhì)量控制評價標準贛衛(wèi)醫(yī)政字（2011）69號江西省血液透析室醫(yī)院感染管理規(guī)定（試行）贛衛(wèi)辦醫(yī)政字（2012）22號122024/8/3血液透析相關(guān)法規(guī)和標準中華人民共和國傳染病防治法醫(yī)院感染管理辦法衛(wèi)生部令48號醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T312-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T311-2009醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T367-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準GB15982-2012醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范WS/T368-2012綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范GB50139-2014醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范WS/T512-2016醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)WS/T508-2016……132024/8/3醫(yī)療機構(gòu)管理要求感染高風(fēng)險部門，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視相關(guān)職能管理部門通力合作，各司其職醫(yī)院護理管理、人事管理根據(jù)工作量合理配置工作人員落實崗位培訓(xùn)、考核，日常執(zhí)行力監(jiān)督醫(yī)院感染管理指導(dǎo)和監(jiān)督定期進行檢查與評價發(fā)生可疑感染時，組織協(xié)調(diào)、調(diào)查分析協(xié)助改進設(shè)備及后勤管理等部門專人負責(zé)設(shè)備維護和定期檢修并建立設(shè)備檔案保障水、電的供給和質(zhì)量，定期維護和檢修142024/8/3血液透析中心（室）的管理要求應(yīng)建立科主任、護士長與兼職感控人員等組成的科級感染管理小組，全面負責(zé)科室感染管理工作將醫(yī)院感染管理工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理制定和完善醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度并落實加強血液透析醫(yī)院感染監(jiān)測、獨立設(shè)置的血液透析醫(yī)療機構(gòu)的管理要求應(yīng)遵循《血液透析中心管理規(guī)范（試行）》2016152024/8/3建筑布局遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則選擇適合開展血液透析工作的地點做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚基本功能區(qū)：工作區(qū)域--候診區(qū)、接診區(qū)--透析治療區(qū)、治療室、水處理間、儲存室--污物處理區(qū)輔助區(qū)域--工作人員更衣室、辦公室162024/8/3透析治療區(qū)Ⅲ類環(huán)境要求可配備空氣消毒裝置、溫度調(diào)節(jié)裝置等地面應(yīng)便于清潔、消毒配備手衛(wèi)生設(shè)施每個透析單元配備速干手消毒劑每個透析單元（一臺透析機與一張床/椅）實際占用面積不少于3.20平方米治療床（椅）之間的凈距這宜小于1.20m，通道凈距不宜小于1.30mGB51039-2014綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范5.5.17172024/8/3傳染病隔離透析要求血源性：HBV、HCV、HIV、TP……各自隔離透析治療間或隔離透析治療區(qū)專機血液透析隔離區(qū)護理人員宜相對固定使用的設(shè)備和物品明顯標識，專區(qū)專用其它傳染病按照疾病的傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施無隔離條件的應(yīng)及時轉(zhuǎn)診182024/8/3治療室Ⅲ類環(huán)境的要求手衛(wèi)生設(shè)施192024/8/3水處理間使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍地面應(yīng)進行防水處理并設(shè)置地漏維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)水處理設(shè)備應(yīng)避免曝光直射透析機供水管路應(yīng)選用無毒材料制備保證管路通暢不逆流，避免死區(qū)滋生細菌202024/8/3污物間、醫(yī)療廢物臨時收集點污物間回收可復(fù)用物品的簡單處理務(wù)區(qū)域的清潔用具單獨處理和清潔存放醫(yī)療廢物臨時收集點暫時存放密閉包裝的醫(yī)療廢物清潔干燥定期清潔消毒，遇污染隨時進行212024/8/3醫(yī)務(wù)人員管理人員數(shù)量：醫(yī)生:血透機≤20臺機，至少2人；＞20臺，+1/10臺護士：0.4人/臺

每名護士每班負責(zé)患者宜相對集中且不超過5名技師：至少1名?人員資質(zhì)：醫(yī)師、護士、技師應(yīng)具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷血透中心（室）負責(zé)人：三級醫(yī)院——醫(yī)：高級，護-中級；二級醫(yī)院——醫(yī)：中級，護-初級。?技師（專職、兼職）：具備機械和電子學(xué)知識以及一定的醫(yī)療知識電子

222024/8/3醫(yī)務(wù)人員管理接受醫(yī)院感染知識培訓(xùn)；進入透析治療區(qū)穿工作服、換工作鞋、洗手，正確使用防護用品。按照醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范，在診療過程中應(yīng)當(dāng)實施標準預(yù)防+基于傳播途徑的額外預(yù)防，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無功操作技術(shù)。定期進行健康檢查，每年至少1次，包括HBV、HCV、HIV、TP等必要時進行免疫接種。加強職業(yè)安全防護，發(fā)生職業(yè)暴露時應(yīng)及時規(guī)范處理。232024/8/3血透患者管理基本要求：透析患者實行實名制管理。有透析患者接診、登記制度。有患者教育與培訓(xùn)計劃，有透析患者病歷檔案。新入透析患者按0、3、6個月檢查HBV、HCV、TP、HIV等標志物。HBV抗原陽性患者檢查HBV-DNA，HCV抗體陽性患者檢查HCV-RNA。HBV、HCV、TP、HIV陽性者分區(qū)分機透析，專用透析治療車及診療用品。242024/8/3血透患者管理急診血透患者在相關(guān)檢查結(jié)果未報告前，安排在急診透析機透析，使用一次性透析器。維持血液透析患者每半年復(fù)查乙肝、丙肝指標。有輸血及血液制品史者，輸入后3、6個月復(fù)查感染指標。252024/8/3設(shè)備設(shè)施管理基本設(shè)備血液透析機、水處理設(shè)備、供氧裝置、負壓吸引裝置。?至少預(yù)備一臺急診透析機。?急救設(shè)備心臟除顫儀、簡易呼吸器、搶救車。信息化設(shè)備?至少具備一臺能夠上網(wǎng)的電腦。透析機治療記錄、保養(yǎng)檢修記錄完備，水處理設(shè)備應(yīng)建立獨立的工作檔案，定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，記錄設(shè)備的運行狀態(tài)和維護保養(yǎng)記錄，有完整的水質(zhì)量的監(jiān)測記錄。262024/8/3血液透析機消毒在每次治療患者之后執(zhí)行消毒程序，屬于預(yù)防性消毒，但是對透析液中細菌和內(nèi)毒素含量并不產(chǎn)生影響消毒：方法按不同透析機出廠說明進行脫鈣：去除碳酸鈣和碳酸鎂，保護機器，減少機器的磨損和防止顯示誤差脫脂：清潔管路，清除自患者體內(nèi)析出的主要存在于透析機下游管路的有機物質(zhì)

272024/8/3血液透析機三種消毒方法比較282024/8/3水處理系統(tǒng)的組成與功能292024/8/3水處理設(shè)備和透析治療風(fēng)險化學(xué)污染物超標：余氯、硬度消毒劑殘留超標：水管系統(tǒng)化學(xué)消毒微生物污染超標：細菌、內(nèi)毒素水處理出現(xiàn)問題，群體事件風(fēng)險高！302024/8/3水處理設(shè)備管理安裝水處理裝置時驗證水質(zhì)，合格后使用安裝后進行水質(zhì)監(jiān)測（細菌、內(nèi)毒素、化學(xué)污染）按照要求定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗消毒和沖洗方法及頻率參考設(shè)備和消毒劑的說明書每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍內(nèi)（參照生產(chǎn)廠商的說明書）建立水處理設(shè)備檔案312024/8/3水處理設(shè)備檔案檔案內(nèi)容至少包括水處理設(shè)備的出廠信息技術(shù)信息和操作信息消毒和沖洗記錄使用消毒劑的衛(wèi)生安全評價報告問題和維修記錄

血液透析及相關(guān)治療用水YY0572-2015322024/8/3透析液管理成品，直接購買，注冊證，在有效期內(nèi)使用透析粉劑由血液透析中心（室）自行溶解配置專人負責(zé)，在專用的濃縮液配制室進行濃縮液配制桶應(yīng)符合國家藥用塑料容器的規(guī)定加透析用水配制，濃縮B液配制后24h內(nèi)使用透析液細菌總數(shù)、內(nèi)毒素檢測、干預(yù)專人進行核查，簽字登記332024/8/3環(huán)境衛(wèi)生與清潔消毒管理床單位的清潔：患者使用的床單、被套、枕套等一人一用一更換，絮、褥、墊等按《醫(yī)院感染管理辦法》要求執(zhí)行。臟污織物和感染性織物進行分類收集。確認的感染性織物應(yīng)在患者床邊密閉收集。護士站桌面、電話按鍵、鼠標等保持清潔，必要時用適宜的消毒劑進行消毒處理。342024/8/3環(huán)境衛(wèi)生與清潔消毒管理環(huán)境受到污染時應(yīng)遵循先清潔、后消毒的原則。必要時進行微生物檢測。每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進行擦拭消毒，透析機、透析室的物體表面消毒，所有消毒劑性能應(yīng)與血透機外表皙相適應(yīng)，防止發(fā)生腐蝕。每次透析結(jié)束后，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。保持室內(nèi)空氣清新干燥，兩班之間常規(guī)形容通風(fēng)。352024/8/3醫(yī)療器械、器具管理進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用362024/8/3手衛(wèi)生是控制感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法，必須嚴格執(zhí)行。各區(qū)域配備手衛(wèi)生設(shè)施：配置有效、齊全、使用便捷流動水洗手設(shè)施（水池）非手觸式水龍頭清潔劑（洗手液）干手設(shè)備每個透析單元配備快速手消毒劑衛(wèi)生手消毒后細菌總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2372024/8/3醫(yī)療廢物管理專用包裝物、容器分類收集、密閉封扎、標識標簽分類登記、項目齊全、保存3年專用運送工具運送時間、路線禁止轉(zhuǎn)讓、買賣禁止在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾382024/8/3

血液透析相關(guān)感染監(jiān)測內(nèi)容和方法392024/8/3監(jiān)測內(nèi)容過程監(jiān)測：評估、及時干預(yù)風(fēng)險宿主因素（傳染病、血源性）營養(yǎng)狀況、年齡、基礎(chǔ)疾病等醫(yī)源性因素環(huán)境衛(wèi)生學(xué)：手、物表、水、空氣…醫(yī)務(wù)人員行為：無菌操作、手衛(wèi)生…結(jié)果監(jiān)測：醫(yī)院感染病例監(jiān)測402024/8/3監(jiān)測方法主動、前瞻、目標監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：水、物表、手、空氣醫(yī)務(wù)人員行為監(jiān)測（執(zhí)行力）觀察：直接觀察、視頻、互聯(lián)網(wǎng)…消耗品間接反映醫(yī)院感染病例監(jiān)測：信息、貼近臨床導(dǎo)管相關(guān)血流感染、血源性傳染病412024/8/3傳染病監(jiān)測常規(guī)篩查感染病人HBV、HCV、TP、HIV感染的相關(guān)檢查肝功酶增高但感染指標全陰性者，需仔細尋找原因并給予護肝處理，監(jiān)測肝功酶直至正常后每半年復(fù)查一次保留原始記錄，登記患者檢查血源性傳播性疾病的發(fā)生率、陽轉(zhuǎn)率422024/8/3血液透析室醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測要求432024/8/3三個透析用水采樣點442024/8/3血液透析相關(guān)感染預(yù)防與控制452024/8/3丙肝HCV在透析人群中的患病率高于普通人群的患病率，DOPPS研究中納入了在法國、德國、意大利、日本、西班牙、英國和美國的308個中心！HCV的總患病率為13.5%，（普通人群患病率3%）。462024/8/3風(fēng)險因素輸血次數(shù)輸血量透析齡透析膜和超濾液丙肝病毒顆粒（35nm）遠大于透析膜孔徑（75A0），理論上不能透過完整的透析膜（1A0=0.1nm)但是復(fù)用等過程如果發(fā)生了透析膜完整性被破壞，丙肝病毒可能會通過透析膜進入透析液中不論是高通還是低通透析器均沒有在其超濾液中發(fā)現(xiàn)丙肝病毒，并且與透析膜類型無關(guān)472024/8/3血透室丙肝爆發(fā)原因分析2008-2015年出現(xiàn)血透室的HCV爆發(fā)共有18次，感染96人，2622人接受篩查。美國CDC分析了1999-2000年間2次爆發(fā)，分析原因：兩班之間設(shè)備和用品未消毒共用治療車來準備和分發(fā)藥物病人之間的藥物共用（藥物旋轉(zhuǎn)在透析機上）預(yù)沖時用的桶未經(jīng)常更換、清洗或消毒沒有及時清理泄漏血液482024/8/3乙肝病毒傳播乙肝病毒即使在肉眼看不到血液的時候，滴度仍可以在102-3copies/ml，造成傳播HBV在環(huán)境中相對穩(wěn)定，并可于室溫下在物體表面生存至少7天有試驗表面透析中心的止血鉗、剪刀、透