鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊(cè)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)審核表_第1頁(yè)
鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊(cè)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)審核表_第2頁(yè)
鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊(cè)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)審核表_第3頁(yè)
鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊(cè)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)審核表_第4頁(yè)
鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊(cè)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)審核表_第5頁(yè)
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鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊(cè)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)審核表姓名:張三鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書(shū)編碼:xxxxx鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:xxxxx填表時(shí)間:xxxx年xx月xx日廣東省衛(wèi)生廳監(jiān)制

填表說(shuō)明1、本表供申請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆填寫(xiě),內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清楚。3、封面、表1—2由申請(qǐng)人填寫(xiě),表3—4由有關(guān)部門填寫(xiě)。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)最高學(xué)歷。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、如填寫(xiě)內(nèi)容較多,可另加附頁(yè)。8、執(zhí)業(yè)范圍按《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍規(guī)定》填寫(xiě)。

姓名張三性別男近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月xxxx年xx月民族漢學(xué)歷初中所學(xué)系、專業(yè)無(wú)家庭地址及郵政編碼廣東省江門市蓬江區(qū)xx鎮(zhèn)xx村xx里xx號(hào)5290xx專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格無(wú)身份證號(hào)碼xxxxxxxxxxxxxxxxxx原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)江門市蓬江區(qū)xx鎮(zhèn)xx村衛(wèi)生站xxxxxxxxxxxxxxx原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址廣東省江門市蓬江區(qū)xx鎮(zhèn)xx村委會(huì)郵政編碼5290xx獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的時(shí)間xxxx年xx月xx日從事鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)始的時(shí)間xxxx年xx月何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分無(wú)個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人xxxx年xx月-xxxx年xx月江門市蓬江區(qū)xx鎮(zhèn)xx衛(wèi)生站無(wú)xxx身體和健康狀況良好業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果參加xx鎮(zhèn)xx衛(wèi)生院于xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日組織的xx培訓(xùn),考核及格。其他要說(shuō)明的問(wèn)題及申請(qǐng)的執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)人簽字:xxxxxxx年xx月xx日村民的評(píng)價(jià)、建議及投訴填表人:xxxxxxx年xx月xx日村委意見(jiàn)同意。印章負(fù)責(zé)人:xxxxxxx年xx月xx日村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)意見(jiàn)同意。印章負(fù)責(zé)人:xxxxxxx年xx月xx日縣級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào):機(jī)構(gòu)地址及郵編:核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍:印章負(fù)責(zé)人:x

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