護理文書書寫常見問題分析課件

護理文書書寫規(guī)范11護理文書書寫常見問題分析一、護理文書的內容體溫單醫(yī)囑單護理記錄單

危重患者護理記錄單一般患者護理記錄單

2護理文書書寫常見問題分析醫(yī)療病歷與護理病歷關系護理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔舉證倒置的作用原則上，應考慮醫(yī)護記錄的一致性醫(yī)生可以參考護士的記錄，因護士與病人接觸多護士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準確3護理文書書寫常見問題分析二、護理文書的重要性既是醫(yī)生調整治療方案的重要依據，又是臨床護理、教學、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平病歷書寫質量反映醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平4護理文書書寫常見問題分析舉證倒置于2002年4月1日實行護理記錄能證明護士執(zhí)業(yè)中無過錯，是重要的法律依據?；颊叩闹髟V、觀察到的體征、治療護理措施等有舉證作用癥狀是治療護理措施的依據。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無癥狀給藥，糾紛時就可能敗訴5護理文書書寫常見問題分析因此，護理記錄應客觀、真實、準確、及時、完整地反映患者的情況，并應提升到一個法律的高度來認識。6護理文書書寫常見問題分析體溫單：體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。㈠體溫單的書寫要求1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰。2.在體溫單40～42℃之間的相應格內用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉入、轉出、出院、死亡及請假等項目。3.體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。7護理文書書寫常見問題分析體溫單：4.體溫單34℃以下各欄目，用藍黑水筆填寫。5.手術后日數連續(xù)填寫14天，如在14天內又做手術，則第二次手術日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫。例：第一次手術1天又做第二次手術即寫Ⅰ/Ⅱ，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術的第14天。

6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。8護理文書書寫常見問題分析體溫單：㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1.體溫的記錄⑴體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“●”表示口溫。⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。⑶如患者高熱經多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。⑷常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當日手術患者7:00、19:00各加試1次；手術后3天內每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內。⑸發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。病危患者每4小時測試1次。9護理文書書寫常見問題分析體溫單：2.脈搏的記錄⑴脈搏以紅點“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像。3.呼吸的記錄呼吸的繪制藍“○”表示，相鄰的兩次呼吸數用藍線相連，應用呼吸機通氣的患者記錄時用“○R”

表示，記錄在相應時間欄內。10護理文書書寫常見問題分析體溫單：4.大便的記錄⑴應在15:00測試體溫時詢問患者24小時內大便次數，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。⑵大便失禁者，用“*”表示。⑶3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。處理后大便次數記錄于體溫單內。⑷灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數欄內寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。㈢其他內容記錄1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑水筆如實填寫24小時總量。2.血壓、體重的記錄血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑水筆記錄，每日1次。入院當天應有血壓、體重的記錄。手術當日應在術前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內，入院時或住院期間因病情不能測體重時，用“臥床”表示。11護理文書書寫常見問題分析記錄的重點是護理行為，包括：

1、護理措施

2、病情觀察

3、護患溝通

4、健康指導

5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內容，特別長期給藥者應體現整體人文觀念）三、護理記錄的重點12護理文書書寫常見問題分析1、護理措施即針對病人所做的實際護理活動

如：體溫測量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦浴；頭枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。13護理文書書寫常見問題分析1、護理措施原則上只要有護理措施就應有護理效果

如：給予護理30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已顯得安靜，并入睡。14護理文書書寫常見問題分析2、病情觀察1、患者或家屬主訴的患者的不適感覺；2、觀察到、檢查到的患者的病情變化；3、各種疾病的初期癥狀、合并癥；4、各器官功能障礙的癥狀。15護理文書書寫常見問題分析四、哪些是必須記錄的內容？1、使用護理治療后，仍不能解除的癥狀2、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆3、各器官功能出現障礙的癥狀與征象4、經治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪者6、意外事件的發(fā)生經過，如墜床、自殺等7、病人請假外出的時間，返回病房的時間及當時的病情與情境16護理文書書寫常見問題分析五、記錄中應反映哪些問題？1、能反映患者病情變化與治療護理過程2、能反映護理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正護理措施的過程4、能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程5、能反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果17護理文書書寫常見問題分析六、護理文書常見問題分析（一）體溫單常見問題（二）醫(yī)囑單常見問題（三）輸液卡常見問題（四）護理記錄常見問題18護理文書書寫常見問題分析（一）體溫單常見問題與病人實際情況不相符未按規(guī)定時間測量，甚至測幾秒憑經驗估計，以致數據誤差較大。臨床醫(yī)生也有對體溫提出疑問,房顫時心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護時常把心率當脈搏畫在體溫單上。大小便次數與護理記錄或實際不符，住院號填錯，修改診斷不及時，24h出入量不準確，與實際不符。19護理文書書寫常見問題分析（一）體溫單常見問題格式不規(guī)范入院、出院、死亡、轉科等表述不當，或格式不妥。（如不能超過40℃以下，豎破折號占兩個小格等）；灌腸后排便、手術日數（特別是2次以上手術）、物理降溫、體溫不升等。點線繪制不規(guī)范（點圓線直，筆水顏色不合）。20護理文書書寫常見問題分析（一）體溫單常見問題漏項如病室、大小便、體重、血壓等漏畫頻次21護理文書書寫常見問題分析（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行醫(yī)囑時間未具體到分鐘醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實際不符，護士未予指出而是錯誤地執(zhí)行，導致執(zhí)行時間跨度大，甚至出現超醫(yī)囑前執(zhí)行；護士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，沒有正確記錄執(zhí)行時間，尤其對同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣。

22護理文書書寫常見問題分析（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行無效醫(yī)囑醫(yī)囑應由有處方權的醫(yī)師開寫，無處方權的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

23護理文書書寫常見問題分析（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救時需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應即刻據實補記醫(yī)囑，護士填執(zhí)行時間，并簽名。24護理文書書寫常見問題分析（二）醫(yī)囑單常見問題“取消醫(yī)囑”，該如何表示？

應當由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時間欄內標注“取消”字樣，并由下達或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護士無需簽名。25護理文書書寫常見問題分析（二）醫(yī)囑單常見問題護士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時，或未親自簽名。26護理文書書寫常見問題分析（三）輸液卡常見問題續(xù)液后未簽字

例如：曾有患者家屬狀告護士輸液中未給患者用××藥。

27護理文書書寫常見問題分析（三）輸液卡常見問題存在有涂改現象

失去了病歷的真實性。如果我們可以涂改、也就可以偽造，這就失去了病歷的證明效力。所以千萬不能抱有僥幸心理。28護理文書書寫常見問題分析（四）護理記錄常見問題一般患者護理記錄（二級、三級護理）危重患者護理記錄（特級護理、一級護理）

新信息：《分級護理制度》的升級29護理文書書寫常見問題分析1982版的《分級護理制度》《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》（自2009年7月1日實施）30護理文書書寫常見問題分析1、首次護理記錄書寫不完整書寫內容：生命體征、入院時間、入院方式、診斷、主訴不適癥狀；護理查體獲得的陽性體征；

生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；

護理級別；

醫(yī)囑飲食要求；

治療護理措施實施情況及效果；

重要的告知項目、效果。31護理文書書寫常見問題分析2、病人轉科記錄不規(guī)范記錄內容：當時的一般情況：生命體征、護理查體獲得的陽性體征、主訴不適癥狀;正在進行的治療、護理措施；將轉入的科室名稱等。32護理文書書寫常見問題分析3、轉入護理記錄太簡單?

轉入記錄內容同首次護理記錄內容

33護理文書書寫常見問題分析4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

上一班出現的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關反映。只記錄某一天、某一時刻的病情及護理措施。如固定的護理操作，可以總結性的書寫出護理的頻次及效果?！懊刻煊谏衔纭咙c，下午×點給予患者膀胱沖洗…”。34護理文書書寫常見問題分析4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

術前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無記錄，直接記錄于幾點手術完畢返回病房。病人出現病情變化后未及時準確記錄;病人病情變化用藥后未做及時記錄;用藥后效果評價未作記錄。

35護理文書書寫常見問題分析4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

如：一位病情穩(wěn)定的二級護理病人在上廁所的過程中，哮喘急性發(fā)作，我們護士也作了迅速有效的處理，不久病情平穩(wěn)，但是我們就是沒記錄。光做事不記錄甚至不收費都是不對頭的。36護理文書書寫常見問題分析5、記錄語言不準確或不清楚患者躁動不安，偶有對答，排尿1次（應記錄對答是否準確，用于判斷患者意識障礙的程度）在記錄時應盡量避免使用無法衡量，模棱兩可的語言，如：正常、平穩(wěn)、高、低、尚可和一般等語言來描述。37護理文書書寫常見問題分析5、記錄語言不準確或不清楚錯別字、漏字、標點符號不規(guī)范及字跡潦草，或由于關鍵詞句的書寫錯誤，而導致記錄內容不準確，甚至錯誤。涂改多。尤其是對一些關鍵詞句或重要數字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣。

38護理文書書寫常見問題分析6、語言表述不恰當

易糾紛的語言：如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實際病人的生命體征有很大個體差異，病人有時的病情變化是我們無法預見的，如果病人出現意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。39護理文書書寫常見問題分析6、語言表述不恰當易糾紛的語言：患者要求外出，囑多穿衣（住院患者外出應勸解為何不能，未經醫(yī)生允許，不能準假。）患者額部有6×0.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”可以寫嗎？最好寫“患者訴無不適”，意思就是護士主動觀察病人的結果。40護理文書書寫常見問題分析7、無重點、無意義，缺乏個性化

護士要根據護理級別、病情及所采取的具體護理措施書寫護理記錄，特別是危重患者護理記錄單，應根據?？铺攸c及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現出個性化的護理。41護理文書書寫常見問題分析7、無重點、無意義，缺乏個性化

如每隔2小時記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡?！薄耙话闱闆r可，無不適主訴。”“氧氣通暢，液體在續(xù)”等等。我們的記錄應該力求最新，最有意義。42護理文書書寫常見問題分析7、無重點、無意義，缺乏個性化如：因腹痛入院患者，記錄內容未體現觀察腹痛情況；腦出血患者,有嗜睡現象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識情況；鼻出血患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況。43護理文書書寫常見問題分析8、醫(yī)護記錄不相符，或記錄單互相矛盾體溫單體重欄內“臥床”，記錄中“活動自如”記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時修改。護理計劃上有口腔護理，而護理記錄卻絲毫未提。還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計劃卻遲遲不停，護理記錄也未體現。44護理文書書寫常見問題分析

8、醫(yī)護記錄不相符，或記錄單互為矛盾如在同一時間護士記錄煩躁不安，而醫(yī)生記錄安靜入睡，或醫(yī)護記錄死亡時間不一致，這些情況常見于危重患者，由于對事物判斷的不一致，醫(yī)護間溝通少，護士與醫(yī)生的記錄就會出現差異，從而使病歷所具有的證據作用大打折扣。45護理文書書寫常見問題分析8、醫(yī)護記錄不相符，或記錄單互為矛盾醫(yī)囑開具時間與護士執(zhí)行時間相差大。醫(yī)囑是護士對患者實施治療的法律依據，由于醫(yī)生疏忽將時間開錯，護士又忽視了醫(yī)囑開出的具體時間與實際不相符。46護理文書書寫常見問題分析9、主觀與客觀混淆不清護理記錄要求真實客觀、排除主觀?？陀^資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39℃（測），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。47護理文書書寫常見問題分析9、主觀與客觀混淆不清生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護理欠配合等屬主觀資料。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異?！保@是主觀判斷，應把病人的異常表現真實記錄?！安∪搜獕浩摺?，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應描述血壓等的具體測量數值和癥狀表現。48護理文書書寫常見問題分析9、主觀與客觀混淆不清輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數值記錄）病情好轉（用具體癥狀、體征說明）49護理文書書寫常見問題分析

客觀資料

主觀資料

患者提出不想輸液

“患者不合作拒絕輸液”可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對治療的重要性，仍拒絕，報告××醫(yī)生，請病人簽字。50護理文書書寫常見問題分析10、編造記錄內容主要是護士責任心不強。未觀察病人自行記錄。如：一位胸腔閉式引流的患者，護理記錄為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫(yī)生后，卻發(fā)現病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內無液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。51護理文書書寫常見問題分析10、編造記錄內容上夜已把下夜護理記錄寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測量生命體征卻有了病情及數據記錄。52護理文書書寫常見問題分析11、通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應注意的問題:（1）患者病情有變化時，應及時報告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣。53護理文書書寫常見問題分析11、通知醫(yī)生未作處理如何記？如：

（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；

（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。54護理文書書寫常見問題分析12、告知患者或家屬自己做的操作如何記？如：

(1)（×）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；

（√）指導（協助）患者2小時翻身1次；

(2)（×）囑患者家屬24小時留陪護；

（√）告知家屬需留陪護人員；55護理文書書寫常見問題分析13、如何記錄患者的主