NPC容積調(diào)強課件

鼻咽癌的調(diào)強放療（容積調(diào)強）作者：日期：鼻咽癌的流行病學(xué)

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在南方地區(qū)發(fā)病率較高，尤其是廣東省，年發(fā)病率高達(30～80)/10萬人口[1]，因此鼻咽癌又被稱之為“廣東癌（Cantontumor）”。[1]ParkinDM,WhelanSL,FerlayG,etal.Cancerincidenceinfivecontinents.VolⅧ.IARCSciPubNo.155.Lyon:IARC,2002.廣東鼻咽癌的流行病學(xué)特點廣東又以珠江三角洲和西江流域的各縣市形成一個相對較高的發(fā)病區(qū)域。特別是肇慶、佛山、廣州三地形成一個鼻咽癌的最高發(fā)區(qū)域。鼻咽癌的放射治療

鼻咽癌對放療敏感，放療是鼻咽癌公認的首選和有效的治療手段。手術(shù)治療因為鼻咽位置深，周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜所以效果差、易復(fù)發(fā)。常規(guī)放療采用面頸野和頸野包括鼻咽腔、顱底咽旁間隙及頸部淋巴結(jié)引流區(qū)，在給予根治性放療劑量的情況下能有效的控制腫瘤，但由于放射面積大，放射野內(nèi)的正常組織會形成放射損傷，出現(xiàn)不同程度的近期及遠期放射并發(fā)癥。

調(diào)強放療調(diào)強放療是三維適形調(diào)強放療的簡稱，屬于精確放療的范疇。與常規(guī)放療和適形放療相比，調(diào)強放療的劑量分布與腫瘤的形狀在三維空間上更加一致，對靶區(qū)覆蓋好。調(diào)強放療可以實現(xiàn)射野的劑量強度的調(diào)節(jié)，實現(xiàn)給予腫瘤組織足夠照射劑量，同時保護危及器官。調(diào)強放療的主要實現(xiàn)方式二維物理補償器：二維濾過板、補償膜、移動條。多葉準(zhǔn)直器（MLC）：靜態(tài)（SMLC）；動態(tài)（DMLC）。斷層治療（Tomotherapy）：步進式（Index、Serial）；螺旋式（Spiral、Helical）。調(diào)強放療應(yīng)用于鼻咽癌的優(yōu)勢

明顯提高局部控制率，IMRT可以在周圍正常組織器官得到較為有效的保護情況下，明顯地改善鼻咽腫瘤靶區(qū)的劑量覆蓋，提高靶區(qū)劑量，從而提高鼻咽癌的局部和區(qū)域控制率。滿足對頭頸部重要組織器官功能保護的要求，鼻咽位置深在，周圍要害器官多且密集，常規(guī)照射技術(shù)無法避開或保護這些器官，而IMRT的主要優(yōu)勢之一是在不降低鼻咽癌患者局部控制率的前提下，最大限度的降低周圍正常組織的受量。由于頭頸部較好的體位固定，質(zhì)量保證和質(zhì)量控制較易實現(xiàn)，使得早期鼻咽癌成為IMRT的最佳應(yīng)用指證之一。

文獻回顧作者年份樣本量OS（%）NANCYLEE[1

20026788.0(4y)MICHAELK.M.KAM[2

20046390.0（3y）

何俠[3

200615792.7（2y）

趙充[4

200613986.6（3y）趙充[5

200612285.1（3y）潘建基[6

20069197.1（2y）SUZANNE.WOLDEN20067483.0（3y）[1Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2002,53（1）:12-22;[4中華放射腫瘤學(xué)雜志,2006,15（1）:1-6;[2Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2004,60（5）:1440-1450;[5中華放射腫瘤學(xué)雜志,2006,15（5）:364-368;[3腫瘤學(xué)雜志,2006,12（4）:282-287;[6中華腫瘤防治雜志,2006,13（20）:1553-1555.文獻回顧作者年份樣本量OS（%）

林少俊[7

200723094.6（2y）

劉源[8

200714892.0（3y）

易俊林[9

200814793.5（3y）FU-MINFANG[10

200811085.4（3y）陳建洲200937983.7（5y）SHAOJUNLIN[11

200932390.0（3y）

張瑜[12

200919088.9（4y）[7

福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2007,41（1）:7-12;[10

Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2008,72(2):356-364;[8

癌癥,2007,26（1）：64-67;[11

Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2009,75（4）:1071-1078;[9

中華放射腫瘤學(xué)雜志,2008,17（5）:329-334;[12

癌癥,2009，28（11）：1143-1148;文獻回顧作者年份樣本量OS（%）肖巍魏[13

201057083.3（5y）SHU-ZHENLAI[14

201051275.9（5y無瘤生存率）

蘇勝發(fā)[15

201049887.2（5y腫瘤相關(guān)生存率）趙充[16

201041983.3（5y）潘建基[17

201038089.0（3y）林少俊[18

201037089.0（3y）韓露[19

201030589.1（3y）FRANKC.S.WONG[20

201017587.2（3y）[13

中華放射腫瘤學(xué)雜志,2010,19（3）:181-184

[17

中華放射腫瘤雜志,2010,19(4):283-287[14

Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.publishedonline20July2010.[28

BMCcancer2010,10:39[15

中華放射腫瘤學(xué)雜志,2010,19（3）:185-189[19

癌癥,2010,29（2）：153-158[16

中華放射腫瘤學(xué)雜志,2010,19（3）:191-196[20

Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010,76（1）:138-145容積弧形調(diào)強放療技術(shù)

容積弧形調(diào)強放療技術(shù)（intensity-modulatedarctherapy，IMAT）是當(dāng)今最先進的調(diào)強放療技術(shù)之一。IMAT是一種在機架連續(xù)旋轉(zhuǎn)過程中通過動態(tài)多葉準(zhǔn)直器連續(xù)運動不斷改變射野大小和形狀的錐形束IMRT實施方式，通過機架多弧或單弧旋轉(zhuǎn)，實現(xiàn)在不同射野方向上射線束強度的調(diào)整?，F(xiàn)有的成熟的容積調(diào)強技術(shù)

目前投入臨床使用的較成熟的IMAT技術(shù)有：瓦里安公司的RapidArc醫(yī)科達公司的VMAT均是通過旋轉(zhuǎn)過程中改變劑量率和(或)機架轉(zhuǎn)速的方式實現(xiàn)射線束強度調(diào)整。容積弧形調(diào)強的優(yōu)勢鼻咽癌的IMRT治療通常需要15-20分鐘，導(dǎo)致對腫瘤細胞的殺傷效應(yīng)下降,而IMAT技術(shù)僅需2-6分鐘即可完成照射，有效的提高腫瘤控制率。治療速度加快也使得治療精度得到提高，因為在治療過程中患者或腫瘤移動的幾率降低，縮短了患者在治療床上停留的時間，提高了患者的舒適度。另外因為射野數(shù)目越多，劑量分布適形度和對危及器官保護越好，IMAT比常規(guī)IMRT射野數(shù)目更多，因此在靶區(qū)劑量適形度方面和對危及器官的保護方面也更有優(yōu)勢容積弧形調(diào)強的不足IMAT計劃優(yōu)化工作量很大，耗時遠大于常規(guī)IMRT，因為其求解空間大、優(yōu)化變量多。除人為確定射線種類和能量外，IMAT的實施參數(shù)還包括旋轉(zhuǎn)弧的數(shù)目和范圍、機架轉(zhuǎn)速、葉片運動軌跡和劑量率。另外由于IMAT計劃和實施的復(fù)雜性，IMAT計劃系統(tǒng)的質(zhì)量保證和針對患者的劑量驗證要比常規(guī)IMRT更嚴(yán)格。我院腫瘤中心

目前我中心直線加速器的配置瓦里安直線加速器

600CD瓦里安直線加速器

23EX瓦里安直線加速器

TrilogyVariantrilogyVarian23EXVarian600C/D

我中心直線加速器的特點美國瓦里安Trilogy直線加速器

我中心直線加速器的特點Trilogy直線加速器具有滿足臨床需要的光子線和電子線多檔能量組合，不僅可進行常規(guī)放療技術(shù)，還具有目前國際最先進精確放療技術(shù)如：圖像引導(dǎo)放療技術(shù)（IGRT），調(diào)強放療技術(shù)(IMRT)、快速旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強技術(shù)（RapidArc）。放療前的影像準(zhǔn)備工作初次入院時查鼻咽及頸部MR。誘導(dǎo)化療后放療前復(fù)查鼻咽及頸部MR。必要時行全身或鼻咽、頸部的局部PET-CT檢查，以輔助診斷頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。放療前的體位固定頭頸肩熱塑面罩+真空墊放療前的體位固定頭頸肩熱塑面罩+真空墊定位CT的掃描掃描方式：平掃+增強掃描范圍：頭頂至胸骨切跡下2cm層厚、層距：層厚和層距均為3mm。定位CT的掃描復(fù)位后放療鼻咽癌調(diào)強放療的靶區(qū)勾畫GTV（大體腫瘤體積）：臨床檢查和影像學(xué)檢查（CT或MR）所發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶，包括鼻咽病灶（GTVnx）和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（GTVnd）。GTVnx的勾畫：我中心一般以初次治療，既誘導(dǎo)化療前初診時所做的MR的鼻咽病灶為參考勾畫GTVnx靶區(qū)。咽后淋巴結(jié)包括在GTVnx中。GTVnd的勾畫：以誘導(dǎo)化療后放療前復(fù)查的MR或定位CT所見的淋巴結(jié)為GTVnd。鼻咽癌調(diào)強放療的靶區(qū)勾畫CTV1（臨床靶體積1）：為GTVnx

向前、上下、兩側(cè)各外擴0.5～1.0cm，向后外擴0.1～0.5cm（根據(jù)腫瘤累及情況以及與脊髓、腦干等組織結(jié)構(gòu)的間距決定外擴的適當(dāng)距離）。包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm。咽旁間隙侵犯需包括舟狀窩及顱底各孔道（破裂孔、卵圓孔等）。僅鼻咽粘膜侵犯包括頭長肌而無須包括斜坡骨皮質(zhì)及髓腔。頭長肌有侵犯而無斜坡侵犯，須包括斜坡骨皮質(zhì)。鼻咽癌調(diào)強放療的靶區(qū)勾畫CTV2（臨床靶體積2）：為GTV1向前、上下、兩側(cè)各外擴0.5～1.0cm，向后外擴0.1～0.5cm（根據(jù)腫瘤累及情況以及與脊髓、腦干等組織結(jié)構(gòu)的相隔距離決定外擴的距離）。需要預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)。包括整個斜坡（皮質(zhì)和髓質(zhì)），僅鼻咽粘膜侵犯的，可以只包括斜坡的皮質(zhì)部分。常規(guī)包括蝶竇下1/3～1/2、后組篩竇、顱底諸孔、翼腭窩、鼻腔后份、上頜竇后1/3。

靶區(qū)一GTVCTV1CTV2

靶區(qū)二GTVCTV1CTV2

靶區(qū)三GTVCTV1CTV2

靶區(qū)四GTVCTV1CTV2

靶區(qū)五GTVCTV1CTV2

靶區(qū)六GTVCTV1CTV2

靶區(qū)七GTVCTV1CTV2

靶區(qū)八GTVCTV1CTV2

靶區(qū)九GTVCTV1CTV2

PTV外擴根據(jù)我中心擺位誤差+系統(tǒng)誤差常規(guī)PTV外擴為：頭頸部：3mm胸腹部：5mm

PTV外擴鼻咽癌靶區(qū)的GTV、CTV1、CTV2均外擴3mm的PTV。當(dāng)靶區(qū)鄰近重要的危險器官如脊髓、腦干等可縮小為外擴1mm。處方劑量GTVnx6800~7130cGy/31fGTVnd6600~6800cGy/31fGTV16200~6600cGy/31fGTV25400~5800cGy/31f處方劑量評估要求PTV接受

110%處方劑量的體積<20%；PTV接受

115%處方劑量的體積<5%；PTV接受<93%的處方劑量的體積<1%；不同照射方式靶區(qū)劑量覆蓋的對比常規(guī)放療計劃：A段面頸聯(lián)合野+下頸全切線野；B段面頸聯(lián)合縮野+雙頸后電子線野；C段雙耳前野+頸局部電子線野。常規(guī)7野調(diào)強進行計劃設(shè)計。采用Varian的rapidarc容積調(diào)強技術(shù)進行計劃設(shè)計。兩種調(diào)強方式采用相似的優(yōu)化條件。三種照射方式靶區(qū)劑量覆蓋的對比一常規(guī)放療普通調(diào)強容積調(diào)強觀察CTV2的處方劑量覆蓋的區(qū)域三種照射方式靶區(qū)劑量覆蓋的對比二常規(guī)放療普通調(diào)強容積調(diào)強觀察CTV2的處方劑量覆蓋的區(qū)域三種照射方式靶區(qū)劑量覆蓋的對比三常規(guī)放療普通調(diào)強容積調(diào)強觀察CTV2的處方劑量覆蓋的區(qū)域三種照射方式靶區(qū)劑量覆蓋的對比四常規(guī)放療普通調(diào)強容積調(diào)強觀察CTV2的處方劑量覆蓋的區(qū)域三種照射方式靶區(qū)劑量覆蓋的對比五常規(guī)放療普通調(diào)強容積調(diào)強觀察CTV2的處方劑量覆蓋的區(qū)域三種照射方式靶區(qū)劑量覆蓋的對比六常規(guī)放療普通調(diào)強容積調(diào)強觀察CTV2的處方劑量覆蓋的區(qū)域三種照射方式靶區(qū)劑量覆蓋的對比七常規(guī)放