耐多藥肺結(jié)核患者對二線藥物的耐藥性與療效觀察

耐多藥肺結(jié)核患者對二線藥物的耐藥性與療效觀察

摘要：目的：分析本院耐多藥肺結(jié)核患者對二線藥物的耐藥情況，為耐多藥結(jié)核治療提供治療并提供指導(dǎo)參考。方法：選取2015年2月-2016年2月四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心使用標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療的180例MDR-TB患者，根據(jù)對一線藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果分為A(耐HR)、B（耐HRE）、C(耐HRS)、D（耐HRES）四組。分析四組患者對四種二線藥物:卡那霉素(KM)、丙硫異煙胺(PTO).對氨基水楊酸鈉(PAS)和氧氟沙星(OFX)的耐藥情況及治療后痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌轉(zhuǎn)陰率。結(jié)果：180例MDR-PTB患者接受標(biāo)準(zhǔn)耐多藥治療一年，痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率為87.7％，其中D組低于其他三組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：藥物類型是影響二線藥物敏感性和療效的主要因素。在沒有二線藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果的情況下，可以參考一線藥物的耐藥類型選擇性的使用二線藥物，以獲得最佳的治療效果。關(guān)鍵詞：耐多藥肺結(jié)核、二線藥物、耐藥性我國每年約有12萬耐多藥肺結(jié)核例是新發(fā)的耐多藥肺結(jié)核患者，是指至少同時(shí)對異煙肼和利福平都耐藥的結(jié)核病。耐多藥肺結(jié)核患者需要接受二線抗結(jié)核藥物治療，其使用導(dǎo)致廣泛耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)，對結(jié)核病的有效控制構(gòu)成了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1]。由于不同地區(qū)結(jié)核病的流行病學(xué)特征，二線抗結(jié)核藥物在研究人群中的實(shí)際使用情況不盡相同。因此耐多藥肺結(jié)核患者對二線抗結(jié)核藥物的耐藥率存在差異。本研究分析了我院耐多藥肺結(jié)核患者二線抗結(jié)核藥物耐藥現(xiàn)狀及其影響。1研究方法參照文獻(xiàn)進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，采用WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)比例法(標(biāo)準(zhǔn)接種環(huán)稀釋法)進(jìn)行二線抗結(jié)核藥敏檢測：氧氟沙星(OFX)、卡那霉素(KM)、對氨基水楊酸鈉(PAS)和丙硫異煙胺(PTH)。1.1化療管理選取2015年2月-2016年2月四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心使用標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療的180例MDR-TB患者，其中90例患者接受6ZKm(Am/Cm)Ofx(Mfx)PtoPAS/18ZOfx(Mfx)PtoPAS治療方案（簡稱PAS方案），另外90例患者接受6ZAm(Cm)Ofx(Mfx)PtoCs/18ZOfx(Mfx)PtoCs治療方案（簡稱Cs方案）。化療的整個(gè)過程采取全程監(jiān)督管理，住院期間，患者在醫(yī)療監(jiān)督下服用藥物。出院后，由其家屬根據(jù)醫(yī)生的指示監(jiān)督服藥。出院后，每月進(jìn)行隨訪一次，直至治療結(jié)束。及時(shí)記錄下藥物不良反應(yīng)，以確?；颊叨ㄆ谝?guī)律化療。1.2質(zhì)量保證所有實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格按《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測操作規(guī)程》進(jìn)行，本實(shí)驗(yàn)藥敏試驗(yàn)已通過國家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室熟練度測試并合格。1.3觀察指標(biāo)為患者對二線抗結(jié)核藥物的耐藥情況及經(jīng)二線藥物治療后痰轉(zhuǎn)陰率。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ２檢驗(yàn)；等級資料比較采用χ２檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1二線抗結(jié)核藥物耐藥情況OFX在180例MDR-TB患者中的耐藥率最高，為25.6％，明顯高于PAS（6.7％），PTH（15.6％）和KM（13.3％）的耐藥率。不同性別，年齡，初治和再治療的對四種二線抗結(jié)核藥物耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在不同一線耐藥分類組中，D組OFX的耐藥率高達(dá)45.8％，明顯高于A組，B組和C組（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表14組耐多藥肺結(jié)核患者對二線抗結(jié)核藥物的耐藥率比較[例(%)]組別例數(shù)PASPTHKMOFXA組301（3.3）2（6.7）1（3.3）2（6.7）B組2802（7.1）06（21.4）C組504（8.0）6（12.0）5（10.0）5（10.0）D組727（9.7）14（19.4）10（13.9）33（45.8）2.2痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰情況在180例耐多藥肺結(jié)核病患者中，90例用PAS治療，90例用Cs治療，入院后26例患者退組或調(diào)整治療方案，其中A組5例，B組6例，C組8例，D組7例，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3例因藥物不良反應(yīng)調(diào)整為個(gè)體化方案，4例因藥物不良反應(yīng)停藥，5例停藥2個(gè)月以上，3例遷出，5例死亡，5例自行退出，1例由于呼吸衰竭而中斷治療，共154名患者接受標(biāo)準(zhǔn)方案治療1年或以上。154例耐多藥肺結(jié)核病患者治療12個(gè)月后痰菌陰轉(zhuǎn)率為87.7％（135/157），其中D組患者轉(zhuǎn)陰率低于其他三組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3討論目前，全球肺結(jié)核病呈上升趨勢，造成這一現(xiàn)象的主要原因包括艾滋病毒感染的蔓延，移民結(jié)核問題和多重耐藥菌株的傳播。我國是結(jié)核病耐藥性高發(fā)的國家之一[2]。研究發(fā)現(xiàn)，我國約25％的肺結(jié)核患者對異煙肼，利福平或兩者同時(shí)都有耐藥性，耐多藥肺結(jié)核病約占10％左右。依從性差，不規(guī)律用藥是耐多藥肺結(jié)核發(fā)生的主要原因，也是部分耐多藥肺結(jié)核患者治療失敗的原因之一。杜雨華等認(rèn)為耐多藥肺結(jié)核病治療失敗的主要因素是：化療方案不合理，治療不規(guī)范，肺部空洞病變[3]。對于耐藥肺結(jié)核病，特別是耐多藥肺結(jié)核病的治療應(yīng)選擇合理的治療方案，使用敏感藥物，合理使用，提高治療質(zhì)量[4]。本研究發(fā)現(xiàn)患者的性別，年齡等因素對四種二線藥物耐藥性的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；初始耐多藥組耐藥率雖然比重復(fù)治療耐藥組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明性別，年齡和患者初始恢復(fù)的狀態(tài)可能不是二線藥物耐藥的主要決定因素，簡單對病人進(jìn)行的分類并不能反映二線藥物的耐藥程度。本研究根據(jù)對一線抗結(jié)核藥物的耐藥性將患者分為四組，發(fā)現(xiàn)四組患者對二線藥物的耐藥性不同，且對OFX的耐藥性較高。耐多藥肺結(jié)核病是臨床治療中的一個(gè)重大疾病。由于這種疾病的診斷技術(shù)，經(jīng)費(fèi)來源等因素的限制，四川省很多地區(qū)還沒有準(zhǔn)備好開展二線藥敏試驗(yàn)的條件，耐多藥肺結(jié)核病患者仍主要采用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。本次研究顯示，我院耐多藥肺結(jié)核病患者對二線注射劑、PTH和PAS耐藥率較低，可作為耐多藥治療方案的一部分。MDR-TB患者的一線藥物耐藥程度及其對LX耐藥率與早期XDR的發(fā)生存在相關(guān)性，在沒有得到二線藥敏結(jié)果或無條件二線藥敏試驗(yàn)的一線耐藥物耐多藥肺結(jié)核病人，建議使用OFX優(yōu)先進(jìn)行抗結(jié)核治療。總之，需要對耐多藥病人進(jìn)行二線抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)，以盡早發(fā)現(xiàn)XDR-TB病人和對MDR-TB病人提供指導(dǎo)意見來進(jìn)行治療。參考文獻(xiàn)：[1]王明芹，許卓文．耐藥性結(jié)核快速診斷的研究進(jìn)展[J]．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34(6)：742－744．[2]黎霞.中國耐多藥結(jié)核病的控制亟待加強(qiáng)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(8):561-5