難治性腎病綜合征-15

難治性腎病綜合征此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時，道則流芳千古。友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問目錄復(fù)習(xí)腎病綜合征的相關(guān)內(nèi)容難治性腎病綜合征的概念難治性腎病綜合征的常見原因難治性腎病綜合征的治療策略原發(fā)性NS的臨床與病理（復(fù)習(xí)1）單純腎病綜合征MCD輕型MsPGNMNFSGS腎病綜合征伴腎炎綜合征 中、重型MsPGN、FSGS、MPGN原發(fā)性腎病綜合征的治療

《主要治療》

以陰轉(zhuǎn)或減少尿蛋白提高血漿白蛋白

為目標(biāo)的治療《對癥治療及合并癥的防治》應(yīng)用潑尼松治療的方案（復(fù)習(xí)2）起始足量1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d慢減足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢長期以最小有效劑量（10mg/d）共半年~1年左右腎病綜合征的診治流程腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征兒童、青少年中老年初發(fā)、單純性+腎炎綜合征腎活檢激素治療安全緩解復(fù)發(fā)、難治病理確診依據(jù)病理制定方案腎病綜合征腎活檢的適應(yīng)證（4）1，不能排除繼發(fā)性NS2，伴血尿、高血壓及腎功能損害時3，中老年病人4，單純性腎病綜合征 激素依賴型 激素抵抗型5,出現(xiàn)急性腎功能損害目錄復(fù)習(xí)腎病綜合征的相關(guān)內(nèi)容難治性腎病綜合征的概念難治性腎病綜合征的常見原因難治性腎病綜合征的治療策略難治性腎病綜合征的概念

頻繁復(fù)發(fā)型NS： 緩解后半年內(nèi)復(fù)發(fā)

2次,或1年內(nèi)復(fù)發(fā)

3次者。激素依賴型NS

激素撤減過程中或停用激素后14天內(nèi)復(fù)發(fā)者。激素抵抗型NS

規(guī)范化激素治療無效的腎病綜合征。目錄復(fù)習(xí)腎病綜合征的相關(guān)內(nèi)容難治性腎病綜合征的概念難治性腎病綜合征的常見原因難治性腎病綜合征的治療策略難治性腎病綜合征的常見原因

腎臟病理類型的相關(guān)因素存在合并癥治療不規(guī)范+激素的用法不當(dāng) 高度水腫、肝功能異常、藥物相互作用遺傳因素可逆因素男性，27歲，發(fā)現(xiàn)蛋白尿8月尿蛋白++，血壓正常，有時雙手指端麻木父母無腎臟?。ǖ床檫^尿），哥哥有蛋白尿入院查體：BP120/80mmHg，腰、腹、臀部可見散在多量直徑1mm的

黑褐色丘疹，雙下肢不腫輔助檢查：尿蛋白定量2.9g/d，Alb39g/d，尿RBC2-6/HP，

Scr89mol/L男，62歲，NS3個月.PE:BP110/60mmHg，重度水腫Up:6.8g/dScr:2.8mg/dl

Mag:×8000Fibrildiameter:10nmGoldparticles(15nm)labeledanti-λlightchainantibody40歲，男性診斷NS2年，UP12g/d，ALB20g/L伴關(guān)節(jié)痛與雷諾氏現(xiàn)象Anti-HCV（+）腎小球內(nèi)微血栓IgM沉積感染痤瘡局部治療為主隱性感染口腔、肛周等特發(fā)性腹膜炎壓痛（-），反跳痛（+），腹水WBC↑去除感染源腎病綜合征血栓栓塞發(fā)生率疾病分類例數(shù)RVT%

膜性腎病261246.2

系膜增生性腎炎221045.5IgA腎病10440

微小病變腎病14750

膜增殖性腎炎30

腎局灶硬化21

腎增生硬化或局灶增生硬化22

其他原發(fā)腎小球病41

狼瘡腎炎11654.5

腎淀粉樣變32

過敏性紫癜31合計1004646程蕙芳等。中華醫(yī)學(xué)雜志

1992；72（7）：416-419蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良機(jī)體抵抗力差“激素”代謝速度加快蛋白結(jié)合物質(zhì)的丟失：如激素類甲狀腺激素：影響對激素的敏感性生長激素：長期缺乏可影響生長遺傳因素NPHS2gene–podocin，1q25-31Alpha-actinin-4gene：19q13CD2APgene：

NPHS1gene-nephrin：19q13目錄復(fù)習(xí)腎病綜合征的相關(guān)內(nèi)容難治性腎病綜合征的概念難治性腎病綜合征的常見原因難治性腎病綜合征的治療策略難治性腎病綜合征的診治思路是否為難治性腎病綜合征病因是什么？對因治療治療的重點(diǎn)積極去除可逆因素合理規(guī)范使用激素結(jié)合病理類型聯(lián)合用藥

對癥治療：飲食管理+利尿消腫。

飲食管理：（1）鈉鹽攝入：重度水腫1.7-2.3g/d（75-100mmol/d），輕、中度水腫2.3-2.8/g（100-120mmol/d）

（2）蛋白質(zhì)攝入：利尿消腫：腎病綜合征病人嚴(yán)重水腫的處理

——個體化原則判定病人循環(huán)血容量狀況

有無嚴(yán)格限鹽、限水、強(qiáng)力利尿史臨床表現(xiàn)*

血漿白蛋白水平（＜2.0g/dl）

血容量不足（脫水）高滲藥物（白蛋白）利尿劑血容量擴(kuò)張或正常利尿劑利尿劑應(yīng)用原則1.以限鹽為基礎(chǔ)治療：2.有限使用，不是所有的浮腫都應(yīng)用利尿劑3.緩慢利尿的原則（小量、間斷應(yīng)用利尿劑），只有急性肺水腫病人才需迅速利尿4.利尿過程中密切監(jiān)測副作用，特別是血容量狀態(tài)NS時呋塞米的應(yīng)用（一）影響因素*F90~99%與白蛋白結(jié)合

1，SAIb↓→游離F↑→排瀉↑代謝↑2,近端腎小管S2段分泌減少 3,UAIb與F相結(jié)合→無活性F

（1/2~2/3）不能與轉(zhuǎn)輸?shù)鞍灼鹱饔?/p>

BraterAJP2003NS時呋塞米的應(yīng)用（二）對策：

1，NS時F利尿有效劑量為正常2-3倍 最大劑量80—120mgiv 2，聯(lián)合用藥

3，SAIb<20g/L可給予

AIb(25g)+F混合iv

無效則停藥。難治性水腫的原因病人對藥物治療的依從性差限鹽治療不足利尿劑劑量不足嚴(yán)重的低白蛋白血癥利尿劑的副作用一、血容量下降→腎前性氮質(zhì)血癥、急性腎衰竭；老年人心、腦供血不全

*特別易出現(xiàn)于SALb＜20gL，急驟利尿后二、電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥（特別是HCT、老年） 低鉀/高鉀血癥 代謝性堿中毒（碳酸氫鹽排出↓） 低鎂、低鈣或高鈣血癥三、過敏 間質(zhì)腎炎、骨髓抑制四、代謝障礙 糖代謝紊亂 高尿酸血癥 高膽固醇血癥 （胰島素低反應(yīng)）（尿酸重吸收↑）五、其它：

HCT—胰腺炎；襻利尿劑—耳聾難治性水腫的處理加強(qiáng)對病人的宣教，提高病人對治療的依從性。

利尿劑的劑量或改變給藥途徑、擴(kuò)容+利尿聯(lián)合噻嗪類利尿劑。多巴胺單純超濾脫水治療。去除可逆因素，提高療效

規(guī)范地使用糖皮質(zhì)激素加強(qiáng)對合并癥的防治感染選用敏感、強(qiáng)效及無腎毒性藥物治療加強(qiáng)支持治療與注意調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量丙種球蛋白100~200mg/kg靜脈點(diǎn)滴，每2~3周一次。血栓及栓塞

①ALB<20g/L應(yīng)抗凝。②高凝狀態(tài)腎活檢之前須小心低血容量狀態(tài)，并慎用止血藥③利尿治療不可過快過猛④血栓栓塞一旦發(fā)生，溶栓/抗凝⑤對于有以下三種情況之一者，下腔靜脈放置濾網(wǎng)

血栓及栓塞a有常規(guī)抗凝治療禁忌證的急性靜脈血栓栓塞病人b常規(guī)抗凝治療無效的急性靜脈血栓栓塞病人c嚴(yán)重肺栓塞者。低蛋白血癥及營養(yǎng)不良①供給適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?②使用中藥當(dāng)歸(30g)黃芪(60g)合劑促進(jìn)肝臟合成蛋白。③減少尿中蛋白丟失:特發(fā)性急性腎衰竭①血液透析，適當(dāng)脫水,以減輕組織(包括腎間質(zhì))水腫②積極治療基礎(chǔ)腎小球疾病。③適當(dāng)利尿針對不同病理類型采取個體化的免疫抑制治療方案細(xì)胞毒藥物/免疫抑制劑細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺苯丁酸氮芥免疫抑制劑鈣調(diào)素抑制劑(環(huán)孢素,FK506(?))霉酚酸酯(?)來氟咪特(?)細(xì)胞毒素及免疫抑制藥物作用機(jī)理細(xì)胞毒類藥物

B淋巴細(xì)胞

T淋巴細(xì)胞

MMFRNA DenoveDNA來氟咪特Denove鈣調(diào)素抑制劑環(huán)磷酰胺（CTX）原理用法2mg/kg·d，分2次口服200mg靜點(diǎn)，QOD/0.6~08g/月X6后每2-3月一次累積量6～8g肝臟羥化酶CTX烷化代謝產(chǎn)物免疫抑制瘤可寧（苯丁酸氮芥）國外治療難治性腎病綜合征有效本科經(jīng)驗效果差副作用較小劑量0.15mg/d環(huán)孢素二線藥物用于難治性腎病綜合征用法5mg/kg·d，分2次口服血濃度谷值100-200ng/ml2-3個月后緩慢減量共服半年以上副作用腎毒性肝毒性高血壓高尿酸多毛牙齦增生價格昂貴糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒(免疫抑制劑)

治療NS的臨床應(yīng)用特點(diǎn)①較大劑量

②較長療程

③肯定的毒副作用

個體化衡量治療疾病控制減輕蛋白尿副作用發(fā)生可能性和承受能力NS應(yīng)用P及C(I)注意事項1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證2.詳細(xì)了解病人有無禁忌證3.遵循療程和方案4.密切觀察副作用微小病變腎病激素+CTX或苯丁酸氮芥或CysA（1）強(qiáng)的松：起始劑量為40~60mg/d，待尿蛋白轉(zhuǎn)為陰性三天后，減為20mg/d，4周后再緩慢減量，以后的使用方法同常規(guī)的減量與維持方案。（2）環(huán)磷酰胺：（3）苯丁酸氮芥：口服0.15mg/kg/dx8w。（4）環(huán)孢霉素A:不作為首選方案，只能作為二線用藥，膜性腎病單用激素治療膜性腎病是無效的?？墒走x足量激素+環(huán)磷酰胺治療激素聯(lián)合苯丁酸氮芥治療（意大利方案）。上述方案無效,可試用環(huán)孢霉素A和霉酚酸酯局灶節(jié)段性腎小球硬化癥強(qiáng)的松:起始1mg/kg/d治療12~16周，以后緩慢減量，總療程6~12月。細(xì)胞毒類/免疫抑制劑：CTX、CysA、MMF、Fk506。

MMF：1.0~1.5g/d,3~6個月后，緩慢減量，總療程1~1.5年。

FK506：為口服0.1mg/kg/d,谷濃度5~15ng/ml，治療6~12月。膜增生性腎炎腎功能正常者：足量激素+細(xì)胞毒類藥物治療3個月，若無效，則快速撤藥；緩解的病例可繼續(xù)予激素正規(guī)治療。腎功能不全者：阿斯匹林（325mg/d）/或雙嘧達(dá)莫（75~100mgtid）+ACEIIgA腎病治療方案

UpCcrScr

腎臟病理GITUp＞3.5g/dUp1~3.5g/dUp≤1.0g/d