老年患者留置導(dǎo)尿常見問題原因分析及對(duì)策

老年患者留置導(dǎo)尿常見問題原因分析及對(duì)策

留置導(dǎo)尿是為老年患者解除尿潴留的常用護(hù)理技術(shù)，因氣囊導(dǎo)尿管具有操作簡(jiǎn)單，易固定、使用方便、刺激性小等特點(diǎn)已取代了一般導(dǎo)尿管被廣泛應(yīng)用于臨床，臨床上常使用雙腔或三腔氣囊導(dǎo)尿管給需要留置導(dǎo)尿的患者導(dǎo)尿，此方法不僅減輕了長(zhǎng)期臥床帶來的排尿困難，還控制了反復(fù)插尿管引起逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)，但氣囊導(dǎo)尿管在給患者減少痛苦、給醫(yī)務(wù)人員減輕工作負(fù)擔(dān)的同時(shí)，臨床上也經(jīng)常會(huì)發(fā)生一些問題，尤其是老年患者，因泌尿系統(tǒng)衰老性的改變和退化，更易出現(xiàn)問題，不但給病人帶來痛苦，而且給護(hù)理工作帶來難度，現(xiàn)將我院老年患者留置導(dǎo)尿過程中出現(xiàn)的問題及處理介紹如下：1臨床資料2016年1月至2017年1月使用留置氣囊尿管老年患者93例，其中男53例，女40例；平均年齡78歲，前列腺增生46例，均為臥床患者。2臨床觀察及護(hù)理2.1插管時(shí)常見問題原因分析及對(duì)策2.1.1插管困難相關(guān)因素(1)尿道畸形，有兩個(gè)尿道口。（2）尿道狹窄，如尿道外傷、炎癥及老年患者的前列腺增生癥。(3)尿道結(jié)石,增加了插管的難度。(4)不良的心理障礙可導(dǎo)致尿道括約肌收縮，致插入困難。護(hù)理對(duì)策(1)插尿管時(shí)詢問患者有無尿道疾病，操作應(yīng)輕柔切勿粗魯如果插入一點(diǎn)就無法插入，應(yīng)仔細(xì)觀察是否有兩個(gè)尿道口（2）尿道狹窄患者選用較細(xì)的14～16號(hào)尿管、前列腺增生癥患者則選用18～22號(hào)帶導(dǎo)絲的彎頭導(dǎo)尿管，因?yàn)榇执筚|(zhì)硬的導(dǎo)尿管便于施力和加壓越過堵塞處,且對(duì)增大的前列腺腺體損傷小。插管前可用注射器自尿道外口注入2%利多卡因或鹽酸丁卡因膠漿10ml,做尿道內(nèi)黏膜表面麻醉,使導(dǎo)尿管插入時(shí)疼痛減輕,提高導(dǎo)尿術(shù)的成功率。(3)尿道異物、尿道結(jié)石的插管前仔細(xì)觀察尿道口，確定結(jié)石或異物的位置,可試用止血鉗或鑷子夾取。如不成功,操作者手持導(dǎo)尿管由尿道外口緩慢插入,遇阻力時(shí)捏緊陰莖,勻力推壓導(dǎo)尿管,抵住尿道受阻處,助手向?qū)蚬軆?nèi)灌注液狀石蠟油,與此同時(shí),操作者加壓和旋轉(zhuǎn)推送導(dǎo)尿管,利用導(dǎo)尿管將異物或結(jié)石推送至膀胱[1］。（4）操作前做好患者心理護(hù)理，讓患者放松心情，最大限度的減輕患者因心理負(fù)擔(dān)和精神緊張導(dǎo)致的尿道口痙攣。2.1.2尿道損傷相關(guān)因素(1)操作因素:動(dòng)作粗暴或插管過快，潤(rùn)滑不夠均易損傷尿道。(2)尿管不合適、過粗、導(dǎo)尿管插入深度不夠就向?qū)蚬軞饽易⑺潭ǎ?）反復(fù)插管引起尿道粘膜損傷（4）置管前未評(píng)估患者，如有無凝血功能異常。護(hù)理對(duì)策(1)選擇粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，充分潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，插入不順利時(shí)勿強(qiáng)行插入，仔細(xì)分析原因，勿盲目反復(fù)試插。(2)操作過程中見尿液流出后再插入6～8cm，保證氣囊進(jìn)入膀胱后才能向囊內(nèi)注液，氣囊注液后需輕輕拉回至有阻力后為止。(3)出現(xiàn)尿道損傷，應(yīng)立即停止操作，匯報(bào)醫(yī)師，予相應(yīng)處理（4）置管前認(rèn)真評(píng)估患者的出凝血時(shí)間2.1.3插管后無尿液引出或尿液引流不暢相關(guān)因素(1)膀胱空虛、無尿。(2)插管時(shí)暴力致尿道假道形成,導(dǎo)尿管誤入假道。護(hù)理對(duì)策(1)行導(dǎo)尿術(shù)前,應(yīng)先仔細(xì)檢查患者膀胱區(qū)是否充盈,，如插管順利,仍無尿液引出者,可用注射器自導(dǎo)尿管內(nèi)注入50～100ml生理鹽水,如注水順利,患者無訴膀胱區(qū)脹痛,且導(dǎo)尿管引流通暢者,可試行充盈氣囊。插管后引流不暢或引流突然中斷,多為尿液中的雜質(zhì)或血塊堵塞導(dǎo)尿管,應(yīng)用注射器接導(dǎo)尿管反復(fù)抽吸,并以生理鹽水沖洗導(dǎo)尿管直至引流通暢。(2)導(dǎo)尿管誤入尿道假道時(shí)多無尿液引出,注水或充盈氣囊時(shí)患者覺尿道脹痛明顯,此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)尿管,重新?lián)Q管后再行導(dǎo)尿術(shù)，但是,當(dāng)有尿道假道存在時(shí),盲目插管只會(huì)導(dǎo)致尿道的進(jìn)一步損傷。2.2留置尿管時(shí)常見問題原因分析及對(duì)策2.2.1尿路感染相關(guān)因素(1)長(zhǎng)期留置尿管，易導(dǎo)致尿路感染。有報(bào)道稱，留置＞7d患者尿道口霉菌檢出率與＞14d者霉菌存活發(fā)生率高達(dá)100%。(2)導(dǎo)尿管與集尿袋連接不良，引流系統(tǒng)不夠密閉，使集尿系統(tǒng)與儲(chǔ)尿袋病原菌侵入尿道。引流系統(tǒng)不密閉是造成尿路感染的重要環(huán)節(jié)。(3)無菌操作不嚴(yán)(4)會(huì)陰部護(hù)理不到位護(hù)理對(duì)策(1)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿的適應(yīng)癥(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免醫(yī)源性的感染，尤其是保持石蠟油的無菌。(3)認(rèn)真做好尿道口的清潔、消毒(4)尿袋的排放應(yīng)確保尿液暢通、定期換管。(5)協(xié)助患者翻身時(shí)不得將引流袋高于膀胱水平面以上，以免尿液倒流而造成尿路感染。(6)盡量減少膀胱沖洗。(7)維持足夠尿量2.2.2尿管脫出相關(guān)因素(1)氣囊注水不足。(2)氣囊破裂。(3)氣囊慢性漏水。(4)氣囊內(nèi)注入空氣(5)患者煩躁，自行將尿管強(qiáng)行拔出。護(hù)理對(duì)策(1)留置尿管前應(yīng)先檢查氣囊是否完整，有無漏氣。導(dǎo)絲是否外露(2)氣囊內(nèi)主張注水而不注氣(3)對(duì)煩躁不安者應(yīng)妥善固定尿管，必要時(shí)使用約束帶，防止患者自行拔除尿管造成尿道損傷。2.2.3留置期間有漏尿情況相關(guān)因素(1)年齡原因:患者由于尿道的生理解剖特點(diǎn)及年齡原因，老年女性由于尿道口萎縮，尿道括約肌及盆底肌肉松弛，男性患者尿道括約肌出現(xiàn)萎縮收縮力差，容易發(fā)生漏尿(2)尿管選擇不合適，導(dǎo)尿管過細(xì)與尿道不能完全吻合，留有空腔，導(dǎo)致尿液外滲(3)尿管質(zhì)量差，尿管側(cè)孔被堵或氣囊固定液不能使整個(gè)氣囊充盈，部分粘連，留有空隙或氣囊畸形等導(dǎo)致漏尿。(4)導(dǎo)尿管阻塞致漏尿，由于尿液混濁或出血，血凝塊堵塞及長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管未定期更換、沖洗引起的鈣鹽沉積而導(dǎo)致尿管堵塞引流不暢(5)氣囊內(nèi)注水量不足，使球囊部不能充分與尿道口相嵌，因而產(chǎn)生漏尿；氣囊注水過多可引起氣囊內(nèi)壓力過大，對(duì)膀胱頸及尿管內(nèi)口壓力過大當(dāng)膀胱內(nèi)壓力大于尿道即出現(xiàn)漏尿［2］(6)氣囊內(nèi)充氣而不是充液，缺乏向尿道口下壓重力，造成氣囊與尿道口密閉不好。(7)尿管存在質(zhì)量問題，導(dǎo)尿前未發(fā)現(xiàn)。（8）膀胱沖洗時(shí)，沖洗液溫度過低造成膀胱過度收縮而導(dǎo)致溢尿護(hù)理對(duì)策(1)合理選擇導(dǎo)尿管，對(duì)初次留置尿管者，不宜選擇過粗或過細(xì)的尿管，老年人選擇氣囊導(dǎo)尿管以16—20F為宜，可有效解決尿管和年老體弱、尿道括約肌松弛和失控尿液易外溢的問題。尿管型號(hào)的選擇與病人的性別、年齡也有一定的關(guān)系。年齡段相同的男女病人，男性病人使用的產(chǎn)品規(guī)格略大，尤其是老年男性病人使用的規(guī)格更大(2)選擇高質(zhì)量尿管，留置尿管前一定要仔細(xì)檢查尿管質(zhì)量，并向氣囊內(nèi)注入氣或水，觀察有無漏水或漏氣。(3)老年男病人可以用紗布牽拉法，導(dǎo)尿成功后，牽拉尿管使氣囊與尿道內(nèi)口緊貼，然后用無菌紗布條沿尿道口在尿管上扣一死結(jié)。老年女病人可用空瓶懸掛法，取250空鹽水瓶一只，長(zhǎng)約2m的包裝繩一根，將繩子一頭緊系在空鹽水瓶的頸口上備用，另一頭系在導(dǎo)尿管末端較硬處，借重力垂直向下形成90度。牽引尿管。一般每次1～2h，一次牽引后放松觀察，若無漏尿說明效果好，若仍有漏尿者應(yīng)保持牽引［3］。(4)可協(xié)助病人取側(cè)臥位，從而減少尿液外流。(5)氣囊內(nèi)注水量不當(dāng)，注液量過大造成球囊在膀胱內(nèi)浮動(dòng)，封閉尿道內(nèi)口效果不好，易發(fā)生溢尿，對(duì)氣囊導(dǎo)尿管氣囊注水量與溢尿的相關(guān)性進(jìn)行了分析，認(rèn)為氣囊內(nèi)注入液體過多反而易引起滲尿，建議滲尿發(fā)生后，從囊內(nèi)抽出3～4mL液體。在不使導(dǎo)尿管脫出又有最佳導(dǎo)尿效果的前提下，可減少氣囊內(nèi)液體或使用氣囊容積較小的導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)充液而不是充氣。充液量不宜過多：男性導(dǎo)尿氣囊內(nèi)最佳注水量7～10ml,女性為10～15ml[4]一旦發(fā)生漏尿，先將氣囊內(nèi)液體抽吸干凈，再緩慢充入適量液體后輕輕牽拉尿管，使氣囊卡在尿道口起密閉作用。2.2.4導(dǎo)尿術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)劇痛相關(guān)因素(1)導(dǎo)尿管型號(hào)選擇不正確、導(dǎo)尿管過粗。(2)管內(nèi)導(dǎo)絲突出于導(dǎo)尿管側(cè)孔外,刺激尿道。(3)導(dǎo)尿管插入深度不足,氣囊位于尿道內(nèi)未能進(jìn)入膀胱,此時(shí)充盈氣囊會(huì)引起劇痛。(4)操作者動(dòng)作粗暴、強(qiáng)行操作護(hù)理對(duì)策(1)插管前仔細(xì)檢查尿管(2)注意型號(hào)的選擇(3)插管動(dòng)作要輕柔(4)確認(rèn)尿管進(jìn)膀胱后再注氣囊2.3留置尿管拔管時(shí)常見問題原因分析及對(duì)策2.3.1尿管難以拔出相關(guān)因素；(1):如氣囊不能排空,使進(jìn)氣管的細(xì)導(dǎo)管堵塞。有時(shí)形成單向閥作用,水只能進(jìn),不能出。(2)氣囊內(nèi)注入生理鹽水和葡萄糖水留置時(shí)間較長(zhǎng)可致排空的氣囊凹凸不平，造成拔管困難。(3)圍繞導(dǎo)尿管結(jié)石生成引起:留置導(dǎo)尿管為異物,易形成結(jié)石核心,有尿鹽、結(jié)石晶體附著。若并發(fā)感染,則更易產(chǎn)生結(jié)石。另外,長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,發(fā)生高尿鈣癥,尿鈣排出增多,增加結(jié)石生成機(jī)會(huì)。(4)由于橡膠老化導(dǎo)致氣囊管腔阻塞(5)導(dǎo)尿管質(zhì)量的原因，氣囊的注、排(氣)液口是根據(jù)活瓣原理設(shè)計(jì)的,如果導(dǎo)尿前未認(rèn)真檢查,將氣囊排(氣)液不暢的導(dǎo)尿管插入,亦可造成拔管困難。護(hù)理對(duì)策(1)嚴(yán)把尿管質(zhì)量關(guān)。若氣囊內(nèi)液體抽不出，先用拇指食指搓尿管數(shù)遍，再用注射器推注5～10ml空氣，緩緩抽吸。對(duì)于氣囊不能排空，只可注水而無法抽出,有單向閥形成,可先注入較多生理鹽水或空氣(70～200ml)將氣囊脹破(2)可試用少許有機(jī)溶劑(如乙醚、氯仿等2～5ml)注入氣囊,可溶解阻塞物,也可使氣囊破裂。若不成功,再將輸尿管導(dǎo)管的金屬內(nèi)芯由氣囊注水通道緩緩插入從而解除氣囊注水通道梗阻,清除阻塞或刺破氣囊(3)近尿道外口處用兩把止血鉗牽拉固定導(dǎo)尿管后,用剪刀在兩把止血鉗中間剪斷導(dǎo)尿管，在氣囊的壓力下，囊內(nèi)液體可自動(dòng)噴出導(dǎo)尿管拔除。但在剪斷尿管前，一定要固定好近端尿管，以防止導(dǎo)尿管縮入尿道，造成不必要的麻煩若仍不能奏效,可在B超引導(dǎo)下,用細(xì)長(zhǎng)穿刺針從恥骨上經(jīng)皮刺破氣囊(5)對(duì)尿垢引起的拔管困難，可采用2%利多卡因加液體石蠟沿尿道口逆行注入，約3～5min后在麻醉松弛狀態(tài)和充分潤(rùn)滑的下將尿管拔出3體會(huì)長(zhǎng)期留置氣囊尿管是治療和減輕患者痛苦的一個(gè)行之有效的方法但操作不當(dāng)則會(huì)造成患者痛苦，因此需規(guī)范導(dǎo)尿操作，留置尿管期間加強(qiáng)管理，出現(xiàn)問題要根據(jù)情況具體分析進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理，有效控制問題的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：

林斯環(huán)，徐文峰。導(dǎo)尿術(shù)中常見問題原因分析及處理［J］齊魯護(hù)理雜志，2