胰島素和口服降血糖藥

關(guān)于胰島素和口服降血糖藥糖尿病(DiabetesMellitus，DM)是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用引起的內(nèi)分泌代謝障礙性疾病。目前全球有DM病人1.7億，中國(guó)超過4000萬，發(fā)病率2.5％。每20個(gè)死亡者就有一人是患DM。世界糖尿病日——11月14日第2頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月

胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足→糖、脂肪、蛋白質(zhì)以及繼發(fā)的水、電解質(zhì)代謝紊亂。發(fā)病機(jī)制：

營(yíng)養(yǎng)相對(duì)↑，活動(dòng)↓，脂肪↑且細(xì)胞肥大，胞膜上胰島素受體數(shù)目↓，有的細(xì)胞存在受體后缺陷，細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性↓。臨床表現(xiàn)：

三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）病理生理：第3頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月常見的并發(fā)癥：糖尿病性心腦血管病糖尿病性腎病糖尿病性眼病糖尿病性神經(jīng)病變糖尿病性的性功能障礙糖尿病下肢壞疽病變感染的機(jī)會(huì)增多：肺部感染，泌尿系感染，皮膚感染，傷口不易愈合。

第4頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月糖尿病性潰瘍Thisisanexampleofadiabeticfootulcer第5頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月糖尿病分型：1型糖尿病

IDDMinsulin-dependentdiabetesmellitus2型糖尿病NIDDM90%以上

non-insulin-dependentdiabetesmellitus第6頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月糖尿病的治療：1、應(yīng)用胰島素常規(guī)注射劑吸入劑、口腔噴劑研制胰島素泵2、口服降血糖藥物3、健康人胰島細(xì)胞移植到DM患者的肝臟中已成功第7頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月第一節(jié)胰島素(insulin)是胰島B細(xì)胞分泌的一種多肽類激素A、B兩條多肽鏈組成的酸性蛋白質(zhì)，A鏈21個(gè)aa，B鏈30個(gè)aa,二硫鍵共價(jià)相聯(lián)藥用制劑：由豬、牛胰腺提取，或DNA重組技術(shù)合成。第8頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月第9頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月【常用制劑】1.短效胰島素：正規(guī)胰島素2.中效胰島素：低精蛋白鋅胰島素

珠蛋白鋅胰島素3.長(zhǎng)效胰島素：精蛋白鋅胰島素第10頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月【藥理作用】1.糖代謝血糖

:①來源：糖原分解，糖異生。②去路：糖原合成，促進(jìn)G利用和氧化。2.脂肪代謝合成，分解游離脂肪酸和酮體3.蛋白質(zhì)代謝合成，分解促進(jìn)aa進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

mRNA

蛋白質(zhì)合成。4.促進(jìn)鉀內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)K+

第11頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月胰島素與靶細(xì)胞膜胰島素受體結(jié)合insulinreceptor，InsR組成：2個(gè)

-亞單位和2個(gè)β-亞單位與

-亞單位結(jié)合→β-亞基自身磷酸化→激活酪氨酸蛋白激酶，啟動(dòng)磷酸化連鎖反應(yīng)。【作用機(jī)制】第12頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月第13頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月【臨床應(yīng)用】1.治療糖尿?。焊餍途行е饔糜贗DDM（1型）、DM急癥、或有合并癥如重度感染、消耗性疾病、高熱、妊娠、創(chuàng)傷、及手術(shù)等；NIDDM(2型)經(jīng)飲食控制或口服降糖藥未能控制者。2.糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀：胰島素+KCl+GS

極化液防治心肌梗塞時(shí)的心律失常。第14頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月【不良反應(yīng)】1.低血糖反應(yīng)：用量過大/未及時(shí)進(jìn)食引起。表現(xiàn)：出汗、饑餓感、心悸，重者精神錯(cuò)亂、震顫、休克、昏迷。防治:

①根據(jù)血糖、尿糖確定劑量；②按時(shí)進(jìn)食，隨身攜帶糖果、食品；③教會(huì)病人熟知反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)；④輕者飲用糖水/進(jìn)食，重者靜注50％GS20~40ml第15頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月【不良反應(yīng)】2.過敏反應(yīng)：

蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、偶見休克。3.局部脂肪萎縮：

女性多于男性，可改用高純度胰島素。4.胰島素抵抗（耐受性）：急性、慢性第16頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月4.胰島素抵抗（耐受性）:急性抵抗：應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)）/酮癥酸中毒所致機(jī)制：①血中抗胰島素物質(zhì)

②pH降低，抑制胰島素與受體結(jié)合③FA和酮體妨礙GS轉(zhuǎn)運(yùn)和利用治療：消除誘因，短時(shí)內(nèi)增加大量胰島素第17頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月4.胰島素抵抗（耐受性）:慢性抵抗：指無并發(fā)癥的DM每日需胰島素200u以上機(jī)制：①體內(nèi)產(chǎn)生抗體②胰島素受體下調(diào)和親和力

③靶細(xì)胞膜上G轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)及某些酶失常治療：①用GCS抑制抗體生成②用抗原性小的高純度胰島素或人胰島素③盡量避免間斷用胰島素第18頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月第19頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月第二節(jié)口服降血糖藥一、胰島素增敏劑（Insulinsensitizor）二、磺酰脲類（Sulfonylureas）三、雙胍類（Biguanides）四、其他類：阿卡波糖、瑞格列奈第20頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月一、胰島素增敏劑（Insulinsensitizor）羅格列酮rosiglitazone吡格列酮pioglitazone曲格列酮troglitazone環(huán)格列酮ciglitazone恩格列酮englitazone噻唑烷酮類化合物第21頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月【藥理作用】1、改善胰島素抵抗、降低高血糖2、改善脂肪代謝紊亂：甘油三酯、低密度和極低密度脂蛋白↓，高密度脂蛋白↑。3、防治2型糖尿病血管并發(fā)癥：抑制血小板聚集、炎癥和內(nèi)皮細(xì)胞增生，抗動(dòng)脈粥樣硬化。4、改善胰島B細(xì)胞功能：降低血漿游離脂肪酸的水平，保護(hù)B細(xì)胞。第22頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月

主要用于治療胰島素抵抗和2型糖尿病。

【不良反應(yīng)】安全性、耐受性良好，低血糖發(fā)生率低。主要副作用：嗜睡、肌肉骨骼痛、頭痛、消化道癥狀；曲格列酮在極少數(shù)高敏人群有明顯肝毒性，可致肝功能衰竭甚至死亡?！九R床應(yīng)用】第23頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月心血管學(xué)界和內(nèi)分泌學(xué)界普遍承認(rèn)，原發(fā)性高血壓者至少一半同時(shí)具有胰島素抵抗，而2型糖尿病患者至少有3/4具有胰島素抵抗。高血壓和高血糖是胰島素抵抗綜合征的兩項(xiàng)基本內(nèi)容。胰島素增敏劑未來在原發(fā)性高血壓治療中可能有相當(dāng)?shù)膶?shí)用前景。對(duì)傳統(tǒng)高血壓治療策略發(fā)出挑戰(zhàn)第24頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月二、磺酰脲類（Sulfonylureas）第一代：甲苯磺丁脲tolbutamide

氯磺丙脲chlorpropamide第二代：格列苯脲（glyburide，優(yōu)降糖）格列吡嗪（glipizide）格列美脲（glimepiride）第三代：格列齊特（gliclazide，達(dá)美康）第25頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月【藥理應(yīng)用】1、降血糖作用機(jī)制：①刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素②降低血清糖原水平③增加胰島素與靶組織結(jié)合能力（增加受體數(shù)目和親和力）特點(diǎn):

對(duì)正常人和糖尿病人均有效,

但對(duì)胰島功能完全喪失者無效。第26頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月【藥理應(yīng)用】2、抗利尿作用（格列本脲、氯磺丙脲）：促進(jìn)抗利尿激素分泌并增強(qiáng)其作用。

3、格列齊特對(duì)凝血功能的影響①減弱血小板粘附力②刺激纖溶酶原的合成③微血管對(duì)血管活性胺類的敏感性

預(yù)防或減輕糖尿病微血管并發(fā)癥第27頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月1、治療2型糖尿病

胰島功能尚存，單純飲食控制無效者。2、治療尿崩癥：氯磺丙脲合用噻嗪類療效↑【臨床應(yīng)用】第28頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月常見的：皮膚過敏、胃腸不適、神經(jīng)痛、嗜睡、精神錯(cuò)亂，也可致肝損害。較嚴(yán)重：持久性低血糖，常因用藥過量所致，腎功不良者發(fā)生率高，多見于氯磺丙脲。老年及腎功減退者禁用?！静涣挤磻?yīng)】第29頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月三、雙胍類（Biguanides）甲福明（二甲雙胍）metformin苯乙福明（苯乙雙胍）phenformin第30頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月降糖機(jī)制：1、促進(jìn)脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取2、降低葡萄糖在腸的吸收和糖原異生3、抑制胰高血糖素的釋放。

降糖特點(diǎn)：降低糖尿病人的血糖，對(duì)胰島功能完全喪失者有效，對(duì)正常人無降糖作用?！舅幚響?yīng)用】第31頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月降低血漿中的低密度脂蛋白、甘油三酯，增加高密度脂蛋白；增強(qiáng)纖溶活性，降低血小板數(shù)量和抑制聚集；提高內(nèi)皮細(xì)胞中的NO合酶活性，增加內(nèi)源性NO的釋放；增加血流速度，降低外周動(dòng)脈阻力，減少心血管疾病的危險(xiǎn)性。優(yōu)點(diǎn)：第32頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月輕癥２型糖尿病，尤適用于肥胖及單用飲食控制無效者?！静涣挤磻?yīng)】嚴(yán)重的：乳酸酸血癥、酮血癥，應(yīng)嚴(yán)格控制應(yīng)用。一般的：胃腸反應(yīng)、低血糖。【臨床應(yīng)用】第33頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月四、其他類-葡萄糖苷酶抑制劑（α-

glucosidaseinhibitors）阿卡波糖（acarbose）降糖機(jī)制：在小腸上皮刷狀緣與糖類競(jìng)爭(zhēng)糖苷水解酶

GS生成速度、吸收延緩

降低餐后血糖。臨床應(yīng)用：用于餐后血糖明顯升高者。副作用：主要為胃腸道反應(yīng)。第34頁(yè),共36頁(yè)，星期六，2024年，5月胰島素促釋劑瑞格列奈（repaglinide），商品名諾和龍（