骨傷科臨床檢查法肘腕手部檢查

第三節(jié)肘腕手部檢查

肘部檢查肘關(guān)節(jié)是由肱骨下端、橈骨頭和尺骨鷹嘴組成，分別組成肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)。由于肘關(guān)節(jié)處肌肉較少，活動范圍較肩關(guān)節(jié)小，因此發(fā)生在此處的疾病較肩關(guān)節(jié)易于診斷。

一、望診1．兩側(cè)是否對稱，有無關(guān)節(jié)強直，有無肌肉萎縮。2．肘部畸形：（1）肘內(nèi)翻或者肘外翻：肘內(nèi)翻——肱骨外髁骨骺分離；肘外翻——兒童期肱骨髁上骨折的繼發(fā)癥。肘外翻與肘內(nèi)翻攜帶角

（2）肘反張：肘關(guān)節(jié)向后過伸超過10°即為肘反張——因肱骨髁上骨折復位不佳，沒有保證正常的前傾角所致；（3）靴形肘——肘關(guān)節(jié)后脫位、肱骨髁上骨折；（4）礦工肘：尺骨鷹嘴突部局限性隆起，猶如半個乒乓球扣在肘部——尺骨鷹嘴滑囊炎；

礦工肘（5）肘關(guān)節(jié)輪廓改變：

①肘前凹陷消失——外傷性腫脹和橈骨頭脫位；

②肘關(guān)節(jié)骨性輪廓增大：骨突明顯，肌肉萎縮——大骨節(jié)?。?、腫脹注意區(qū)別如下三種腫脹（1）關(guān)節(jié)腫脹：肘關(guān)節(jié)積液早期表現(xiàn)為鷹嘴兩旁正常凹陷的消失或豐滿。大量積液時，肘關(guān)節(jié)處于半屈曲位（此位置肘關(guān)節(jié)容量最大）。肘關(guān)節(jié)積液，說明有炎癥。持久性關(guān)節(jié)積液應(yīng)鑒別是結(jié)核性或是類風濕性。

肘關(guān)節(jié)結(jié)核梭形腫脹（2）軟組織腫脹：肘部彌漫性腫脹，不符合肘關(guān)節(jié)界限，即屬于軟組織腫脹。在急性損傷中，嚴重的軟組織腫脹，提示有骨折（如肱骨髁上骨折、尺骨鷹嘴骨折等）。

（3）局部腫脹：有時局部腫脹不明顯而被忽視。尺骨冠突骨折時，肘前部也有輕微的腫脹。肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折，常伴有肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊破裂，局部血腫較大，易被發(fā)現(xiàn)。尺骨鷹嘴骨折亦表現(xiàn)有局部血腫。４．竇道和瘢痕：肘后及兩側(cè)慢性竇道常屬結(jié)核性或化膿性骨髓炎，竇道愈合則遺留瘢痕。

二、觸診1、皮膚溫度；2、觸診肘后三點（肱骨內(nèi)上髁、外上髁和尺骨鷹嘴突頂點）的關(guān)系；3、壓痛點：一般地說由病變所引起的壓痛范圍常較廣泛，而損傷所引起的壓痛比較局限而固定。

肘部常見壓痛點：（1）肱骨外上髁壓痛點，如網(wǎng)球肘等。（2）肱骨內(nèi)上髁壓痛點，如屈肌總腱勞損等。（3）尺神經(jīng)壓痛點，如遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、尺神經(jīng)脫位等。5、腫塊：應(yīng)注意腫塊的部位、硬度和活動度。鷹嘴突部位囊腫，多為鷹嘴滑囊炎；肘后部有溜圓的腫塊多為游離體；肘前部肌肉內(nèi)形成大小不一的硬塊，可能是骨化性肌炎。三、運動功能檢查（一）肘關(guān)節(jié)中立位：肘關(guān)節(jié)完全伸直（前臂伸直），掌心向前。肘關(guān)節(jié)運動范圍：肘關(guān)節(jié)屈曲140°；肘關(guān)節(jié)伸直0°，過伸0--10°；前臂旋前（內(nèi)旋）80--90°，手掌向下；旋后（外旋）80--90°，手掌向上。肘關(guān)節(jié)活動范圍

測量旋轉(zhuǎn)活動范圍的方法：1、兩手握棍法：囑患者將雙肘屈曲90°，靠近胸側(cè)壁，雙手各持一木棍（或帶顏色標志的木棍），然后讓患者旋轉(zhuǎn)前臂，測量并記錄旋前和旋后讀數(shù)，兩側(cè)對比，以判定是否有旋轉(zhuǎn)功能障礙。2、前臂旋轉(zhuǎn)測量器測量法：能比較準確的測量前臂旋轉(zhuǎn)的角度。

兩手握棍法測量器測量法五、特殊檢查1、肘三角與肘直線：正常人肘關(guān)節(jié)屈曲90°時，肱骨內(nèi)上髁、外上髁與尺骨鷹嘴突，此三點形成一個等腰三角形，稱為肘后三角；當肘關(guān)節(jié)伸直時，三點在一條直線上，稱為肘直線。肘關(guān)節(jié)脫位時，三角形狀改變，伸直時不在一條直線上。2、髁干角：正常的肱骨長軸與內(nèi)、外上髁連線成直角。如髁上骨折移位或先天性畸形時，此髁干角改變，成銳角或鈍角。髁干角3、伸肘試驗：患者取坐位或站立，手掌放在頭頂上，然后主動伸肘，若不能主動伸肘，提示肘關(guān)節(jié)后脫位、鷹嘴骨折、橈骨小頭半脫位等。伸肘試驗4、密勒（Mill）征：囑患者將肘伸直，醫(yī)者一手握住患者肘部，一手握住患者手部，使腕部屈曲，同時將前臂旋前，如果肱骨外上髁部感到疼痛即為陽性，對診斷肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）有意義。腕伸肌緊張試驗5、腕伸肌緊張試驗：讓患者屈腕、屈指，檢查者一手握住前臂下端，一手壓于各指的背側(cè)作對抗，再囑患者抗阻力伸指及背伸腕關(guān)節(jié)，如出現(xiàn)肱骨外上髁疼痛即為陽性。多見于網(wǎng)球肘。肘關(guān)節(jié)特殊檢查歸納：肘三角與肘直線、髁干角、伸肘試驗、密勒（Mill）征、腕伸肌緊張試驗腕及手部檢查一、望診（一）腕與手部的外形有無異常1、腕與手部的畸形：（1）各種先天性畸形：多指畸形、缺指畸形、并指畸形、短指畸形、巨指畸形、裂手畸形、前臂缺如畸形等。

先天性畸形（1）先天性畸形（2）（2）由于傷病引起的后天畸形：爪形手、扁平手（猿形手、鏟狀手）、錘狀指、指下垂、腕下垂、掌腱膜攣縮、前臂缺血性肌攣縮后遺畸形、餐叉樣（槍刺樣）畸形等。

傷病引起的后天畸形（1）2、局限性隆起：如腱鞘囊腫。3、腕橈側(cè)窩“鼻煙窩”消失——腕舟狀骨骨折。（二）腕及手部腫脹1、腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)是否有腫脹。全關(guān)節(jié)腫脹：多為急、慢性關(guān)節(jié)炎，如類風濕性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等。背側(cè)局限性腫脹：多為腱鞘炎、腱鞘囊腫、筋膜或伸肌腱撕裂等。指間關(guān)節(jié)腫脹：若無明顯外傷，年齡中年以上，提示骨性關(guān)節(jié)炎（遠端指間關(guān)節(jié)）；近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹——類風濕性關(guān)節(jié)炎。類風濕性關(guān)節(jié)炎鰭形手912、腕與手部的炎癥性腫脹：如指腹炎、甲溝炎、手指化膿性腱鞘炎（紅腫熱痛）等。

（三）手部肌肉是否有萎縮1、大魚際肌群萎縮：輕度萎縮常是腕管綜合征或頸椎病的一種表現(xiàn)，嚴重萎縮常由于正中神經(jīng)麻痹造成。2、小魚際肌群萎縮：常表示尺神經(jīng)損傷或病變。（四）手的休息位與功能位是否正常1、休息位（自然位）：手在休息位時，腕關(guān)節(jié)微背伸（小于功能位，約為10°～15°），并有輕度尺偏。手指的掌指關(guān)節(jié)及遠近兩個指間關(guān)節(jié)均半屈曲狀，從示指到小指，順序愈向尺側(cè)屈曲愈多，拇指輕度外展，指腹接近或觸及示指近側(cè)指關(guān)節(jié)的橈側(cè)。手的休息位教材73手在休息位，處于一種自然靜止狀態(tài)，此時手的內(nèi)在肌與外在肌的肌張力，呈現(xiàn)一種相對的平衡狀態(tài)。因此如果中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、肌肉或肌腱受到損傷，破壞了原有的平衡，則休息位改變而致畸形。2、功能位：腕背伸較多，約為20°～25°。拇指充分外展，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈。其余4指略微分開，各指間關(guān)節(jié)屈曲位置較為一致，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲位，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲位。手的功能位教材73二、觸診（一）腕與手部的壓痛點1、腕關(guān)節(jié)壓痛：全關(guān)節(jié)壓痛為關(guān)節(jié)炎（如創(chuàng)傷性、類風濕性或結(jié)核性關(guān)節(jié)炎）。2、“鼻煙窩”壓痛：腕舟骨骨折。檢查時將拇指處于掌側(cè)外展位，使橈神經(jīng)移開“鼻煙窩”的底部，以免神經(jīng)分支受壓產(chǎn)生壓痛而與骨折的壓痛混淆。3、腕背正中壓痛：伴局限性腫脹——月骨缺血性壞死、或腱鞘囊腫。4、腕尺側(cè)壓痛：下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、三角軟骨損傷、腕尺側(cè)副韌帶損傷或尺側(cè)伸腕肌腱腱鞘炎。5、橈骨莖突部壓痛：橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎。6、掌指關(guān)節(jié)掌面壓痛：屈指肌腱腱鞘炎，此處有壓痛并有硬節(jié)。7、指殘端痛：常為創(chuàng)傷性指神經(jīng)瘤，殘端瘢痕與骨斷端粘連。（二）腕與手部的腫塊多數(shù)為腱鞘囊腫，少數(shù)為腫瘤。腫瘤中以良性者居多，惡性腫瘤鮮見。三、叩診主要用來檢查傳導痛。如舟狀骨骨折，將患手向橈側(cè)傾斜，掌指關(guān)節(jié)屈曲，用叩診錘叩擊第2、3掌指關(guān)節(jié)處，舟狀骨部位即有明顯的傳導痛。月骨骨折時，將患手向尺側(cè)傾斜，叩擊第3、4掌指關(guān)節(jié)處，月骨部位有傳導痛。四、聽診1、手部彈響：手指屈伸時，肌腱通過狹窄的腱鞘可產(chǎn)生彈響。伸指比屈指多見。彈響是狹窄性腱鞘炎的一個癥狀，又名“彈響指”、“扳機指”。多發(fā)于拇長屈肌腱或屈指肌腱腱鞘炎。2、腕部的“咯嗒”聲：當前臂旋轉(zhuǎn)或按壓尺骨小頭時，在腕部尺側(cè)若聽到或感到“咯嗒”聲，提示有可能有腕三角軟骨的損傷。五、運動功能檢查（一）腕關(guān)節(jié)中立位：手伸直與前臂成直線，手掌向下。（二）腕關(guān)節(jié)的運動：主要為伸腕、屈腕、腕尺偏、腕橈偏。1、屈腕50°～60°；2、伸腕35°～60°；3、腕尺偏30°～40°；4、腕橈偏25°～30°。腕關(guān)節(jié)活動范圍劉34（三）手指中立位：手指完全伸直為中立位。（四）手部運動1、伸指運動：檢查時屈肘90°，前臂旋前位，掌心向下，掌指關(guān)節(jié)伸直位0°，可過伸15°～25°。近端指間關(guān)節(jié)與遠端指間關(guān)節(jié)達到伸直位0°為正常。2、屈指運動：掌指關(guān)節(jié)屈曲80°～90°。近端指間關(guān)節(jié)屈曲可達90°～100°。遠端指間關(guān)節(jié)屈曲可達60°～90°。3、手指外展：檢查時囑患者將手指伸直，并分別以中指為軸線，作食指、無名指、小指分開動作，即手指外展，正?？蛇_20°。4、手指內(nèi)收：檢查時手指外展位，囑患者將食指、無名指、小指向中指并攏，正常運動度數(shù)的記錄標準為內(nèi)收0°。5、拇指（橈側(cè)）外展：按照拇指與食指間所成的角度，正常為40°～60°。6、拇指掌側(cè)外展：拇指離開手掌平面，向掌前方運動，拇指與掌平面構(gòu)成的角度約為70°。7、拇指對掌：對掌運動較為復雜，不易量出度數(shù)，正常時，拇指端可觸及其他各手指指端。六、特殊檢查1、腕三角軟骨擠壓試驗：檢查時囑患者屈肘90°，掌心向下，醫(yī)者一手握住前臂遠端，另一手緊握手掌部，使腕關(guān)節(jié)被動向尺側(cè)偏斜，然后屈曲腕關(guān)節(jié)，使腕關(guān)節(jié)尺側(cè)發(fā)生擠壓和研磨，若在腕尺側(cè)引起疼痛為陽性，應(yīng)考慮腕三角軟骨的損傷。腕三角軟骨擠壓試驗912、握拳試驗：又稱芬克斯坦（Finkelstein）試驗。檢查時囑患者屈肘90°，前臂中立位，先將拇指屈曲，然后將拇指握于掌心內(nèi)，同時將腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)傾斜，若引起橈骨莖突部疼痛，則為陽性，提示橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎。握拳試驗923、直尺試驗：正常時，置一尺于小指及肱骨內(nèi)髁，正常時尺骨莖突不能接觸此尺，當Colles骨折時，尺骨莖突與此尺接觸。4、屈腕試驗：將腕掌屈，同時壓迫正中神經(jīng)1～2分鐘，若手掌側(cè)麻木感加重，疼痛加劇并放射至示指、中指，即為試驗陽性。提示有腕管綜合征。直尺試驗915、壓脈帶試驗：與測量血壓的方法相似，僅需將血壓升至收縮壓以上。若出現(xiàn)患側(cè)手指刺痛及麻木等異常感覺時即為試驗陽性。提示有腕管綜合征。6、手鐲試驗：以手握尺橈骨下端時，可引起疼痛，為陽性，如類風濕性關(guān)節(jié)炎。7、手鐲征：佝僂病患者的兩側(cè)橈尺骨下端，常增粗肥大，故稱手鐲征。手鐲征938、芬斯蒂夫（Finstever）征：當月骨無菌性壞死時，第3掌骨頭在握拳時不隆出。9、指淺屈肌試驗：用以判斷指淺屈肌是否完整、功能是否健全。檢查時，醫(yī)者將患者被檢查處手指固定在伸直位，然后囑患者屈曲需檢查的手指的近端指間關(guān)節(jié)，這樣可以使指淺屈肌單獨運動。如果關(guān)節(jié)屈曲正常，則表明指淺屈肌腱是完整的；若不能屈曲，則該肌腱有斷裂或缺如。指淺屈肌肌腱斷