麻醉工作中的臨床思維 課件

麻醉工作中的臨床思維

根據(jù)臨床病例討論如何建立良好的臨床思維習慣醫(yī)學資料1這是幾乎每天發(fā)生在工作中的情形老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治術。病人長期患有高血壓病，口服降壓藥物外科醫(yī)生術前請心內科和麻醉科會診我們會有什么樣的表現(xiàn)呢？醫(yī)學資料2心內科會診意見……印象：胃癌，原發(fā)性高血壓…期意見……外科手術無絕對禁忌術中和術后加強監(jiān)測術中注意控制補液量，避免液體過量和不足本科愿隨訪醫(yī)學資料3當我們遇到問題時，還能冷靜思考嗎？男性，可疑冠心病史。術前檢查陰性診斷為肺癌，行肺葉切除術全麻下手術，經(jīng)過順利，術中無任何異常術畢處理用新斯的明＋阿托品拮抗約5分鐘出現(xiàn)竇性心動過緩，約40bpm，血壓正常立即給予異丙腎上腺素40、40、80g室顫，立即CPR醫(yī)學資料4治療經(jīng)過（con’t）復蘇成功，血壓較低用多巴胺，去甲腎上腺素等維持。此時心電圖正常6小時后出現(xiàn)前壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)心內科行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)冠脈堵塞，遂行PTCA+stent病人終于得救，痊愈出院疑問：是心肌梗死導致病人心跳停止的嗎？醫(yī)學資料5病例1，病史簡介患者女性，24歲，停經(jīng)6個月，雙下肢水腫1個月加劇4天伴少尿，擬診孕244/7周，外院診斷：妊高癥，先兆子癇，心衰。給予解痙利尿治療無效，于2003-12-4由外院轉入既往患者無高血壓史，無傳染病及藥物過敏史醫(yī)學資料6入院體檢全身浮腫++++，無頭暈、眼花和胸悶抽搐雙下肢和會陰部水腫HR164

bpm，律齊，BP190/110mmHg體溫39.3℃雙肺聽診無干、濕羅音，RR20bpm眼底檢查：A:V=1:3，局部末梢1:4，小動脈痙攣醫(yī)學資料7實驗室檢查總蛋白：43g/L，白蛋白20g/L，ALP：230mmol/LWBC：20.9×109；中性粒細胞91.9%，尿蛋白++X線：肺紋理增粗，心衰表現(xiàn)，余（-）醫(yī)學資料8診斷和治療婦產(chǎn)科診斷：妊高癥，先兆子癇，低蛋白血癥，心衰可能處理：硫酸鎂4gIV，1g/hr；速尿20mgIV；白蛋白10g靜脈注射醫(yī)學資料9問題一妊娠高血壓綜合征通過婦產(chǎn)科治療，預期將達到什么效果？醫(yī)學資料10妊娠高血壓綜合征輕度血壓輕度升高在孕20周后血壓開始升高達130/90mmHg以上，或較原先血壓超過30/15mmHg水腫，每周體重增加超過0.5kg微量蛋白尿中度重度醫(yī)學資料11妊娠高血壓綜合征輕度中度血壓繼續(xù)升高，但不超過160/110mmHg，尿蛋白（+），或伴有水腫重度醫(yī)學資料12妊娠高血壓綜合征輕度中度重度BP>160/110mmHg，尿蛋白（++）~（+++），水腫程度不一先兆子癇：患者出現(xiàn)頭痛，眼花和惡心等自覺癥狀，行將發(fā)生抽搐子癇：進而有抽搐發(fā)作，或伴有昏迷醫(yī)學資料13當天20:30病人出現(xiàn)紫紺，SpO2最低到53%，血氣分析pH：7.47，PaCO2：28.3mmHg，PaO2：53mmHg；HR：158次/分，BP：202/90mmHg，SpO283%，R：37次/分心內科會診：急性心衰，給西地蘭0.2mg，硝酸甘油10mg加酚妥拉明10mg共250ml靜滴。經(jīng)處理20:35SpO2：96%；BP190/93mmHg醫(yī)學資料1412月5日BP：202/90mmHg，SpO283%；RR：37次/分；T38℃。WBC：10.2

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個/L西地蘭總量1.0mg婦產(chǎn)科和心內科討論，決定終止妊娠醫(yī)學資料15問題二針對妊高癥和急性心衰的治療為何難以奏效？醫(yī)學資料16病人進入手術室準備進行剖腹取胎，體格檢查時發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大Ⅲ度醫(yī)學資料17問題三現(xiàn)在你是否已經(jīng)懷疑先前的診斷了？你有新的補充嗎？需要修改治療方案嗎？為什么？醫(yī)學資料18急查甲狀腺功能：T3：5.6nmol/L；T4：>320nmol/L；FT3：19.7pmol/L；FT4>100pmol/L；TSH<0.005IU；甲狀腺球蛋白：556.9ng/ml醫(yī)學資料19內分泌內科會診診斷：重癥甲亢治療丙基硫氧嘧啶200mgq8h×3天心得安10mgtid取消剖宮取胎手術醫(yī)學資料2012月6日HR106bpm，Bp170/70mmHg，T37.5℃，SpO2：93%，RR26bpm12月8日HR110~120bpm，Bp165/74mmHg，T：37.7℃

，SpO293%，RR26bpm眼科會診：正常眼底復查甲狀腺功能T3：4.5nmol/L；T4：>320nmol/L；FT3：14.6pmol/L

；FT4>96.6pmol/L

醫(yī)學資料2112月10日腹部水腫消失12月11日HR96bpm，Bp160/90mmHg，T36.8℃，RR20bpm12月18日HR82bpm，Bp156/85mmHg，T37.5℃復查甲狀腺功能T3：2.6nmol/L；T4：>196.3nmol/L；FT3：5.9pmol/L；FT4>34.5pmol/L；尿蛋白+++引產(chǎn)終止妊娠醫(yī)學資料22思考問題（不討論）妊娠合并甲狀腺機能亢進癥會有哪些病理生理改變和主要并發(fā)癥？醫(yī)學資料23醫(yī)學資料24醫(yī)學資料25醫(yī)學資料26醫(yī)學資料27醫(yī)學資料28病例2患者李

，男，70歲入院診斷：直腸癌，擬行直腸癌根治術既往史中有慢支20余年，活動后有胸悶氣促醫(yī)學資料29查體：患者須高枕臥位；體溫37.8℃，BP130/80mmHg，HR101bpm，呼吸22bpm；桶狀胸明顯；聽診兩肺散布哮鳴音，右肺底可聞及細濕羅音。心律齊，未聞及雜音；雙下肢凹陷性水腫至膝關節(jié)水平醫(yī)學資料30肺功能檢查常規(guī)Spirometer檢查VC=1610mlVC%=48%RV=2315mlRV/TLC=59%MMV=36128mlMMV%=35%FEV1=840mlFEV1/FVC=55.9%DLCO=3.93ml/mmHg/mmDLCO%=50.6%醫(yī)學資料31血氣分析pH=7.352PaCO2=53.2mmHgPaO2=53.0mmHgHCO3=29.6mmol/LBE=2.2mmol/L醫(yī)學資料32肺功能診斷

以阻塞為主的嚴重的混合性通氣功能障礙，通氣失代償，手術風險極大醫(yī)學資料33動態(tài)心電圖及心超未發(fā)現(xiàn)明顯異常EF=65%醫(yī)學資料34術前準備延期手術控制肺部感染氣道解痙口服舒氟美，安可來，沐舒坦氣道噴霧喘樂寧，愛喘樂，必可酮濕化氣道改善心功能口服地高辛，雙克、安體舒通醫(yī)學資料35激勵型肺量儀訓練體能訓練，癥狀自限的登樓運動，要求最好一次最好能登4個樓層以上適應性NPPV訓練，采用PSV模式（壓力支持15cmH2O），正壓面罩通氣。持續(xù)低流量氧療醫(yī)學資料36醫(yī)學資料37兩周后隨訪患者自覺癥狀明顯改善，可平臥，體溫正常，聽診兩肺，未聞及哮鳴音和濕羅音。雙下肢水腫消退醫(yī)學資料38復查血氣分析和運動試驗復查血氣pH=7.38PaCO2=47.7mmHgPaO2=61mmHgHCO3=28.5mmol/LBE=2.5mmol/L登樓試驗：患者在90秒內不間斷登上4個樓層，SpO2由90%降至84%運動前PaCO247.7mmHg，運動后PaCO252mmHg醫(yī)學資料39綜合意見經(jīng)過抗感染治療，患者一般情況得到改善，尤其是心功代償良好。運動耐量提示患者可以耐受中下腹部手術登樓試驗提示患者在高應激狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸衰竭的可能性極大。術后須機械通氣支持治療醫(yī)學資料40手術（Dixon’s術）在硬膜外復合全麻進行術后拔除氣管導管送入SICU術后當天即開始進行無創(chuàng)面罩正壓通氣正壓通氣每日8-12小時，間隔2小時交替進行，晚間持續(xù)NPPV。次日清晨隨訪血氣醫(yī)學資料41逐漸減少NPPV支持時間直至不用NPPV支持時PaCO2穩(wěn)定在50mmHg左右加強氣道濕化和排痰治療加強氣道解痙治療術后第4日即鼓勵患者下床活動SICU治療10日后回普通病房醫(yī)學資料42術后（天）12345pH7.3047.3817.3607.2917.352PaCO258.952.550.859.650.2PaO264827678100HCO329.231.1262929.4醫(yī)學資料43病例3黃××，男68歲反復咳嗽咳痰，痰中帶血CT提示右下肺MT平素有慢支、肺氣腫病史活動量可，登5樓無氣促醫(yī)學資料44醫(yī)學資料45術前肺功能檢查結果VC3750mlVC%88%RV3450mlRV/TLC47%Vmax3.8L/sDLCO%76%MVV78498mlMMV%65%FEV12240mlFEV1/FVC63%pH7.430PaCO240.4PaO281HCO3－

27.2醫(yī)學資料46根據(jù)肺功能報告可以獲得的結論輕度阻塞性通氣障礙右下肺根治術可以勝任醫(yī)學資料47醫(yī)學資料48他需要安裝臨時起搏器嗎？醫(yī)學資料49病例1男性，43歲，因反復右上腹疼痛10月，B超示“膽囊炎，膽囊結石”擬LC手術Bp110/80mmHg,HR65bpm既往體健，無任何疾病史，無煙酒嗜好門診心電圖檢查竇性心律頻發(fā)室性早搏醫(yī)學資料50心內科會診（8月21日）建議行Hotter檢查，以排除惡性心律失常Hotter檢查結果基礎心律為竇性，最高102bpm，最慢45bpm單個房早7次單個室早2178次，平均91次/hr（1.5次/min）長R-R間期11次，1.5~2.1s，其中>2s共5次，一次阻滯性房早，4次為Ⅱ度Ⅰ型AVB未見缺血性ST-T改變醫(yī)學資料51心內科建議超聲心動圖檢查（8月27日）靜息狀態(tài)下未見異常心內科建議安裝臨時起搏器9月1日上午安裝臨時起搏器中午行LC術傍晚拔除臨時起搏器手術過程順利，麻醉時間40分鐘，術中關閉起搏器。9月1日全天未見室性早搏醫(yī)學資料52病例2男性病人，76歲。因胃癌擬行胃癌根治術?；颊呒韧w健，無心臟病史，有高血壓病史，服用復方降壓片后血壓控制良好術前ECG檢查：完全性右束支傳導阻滯伴左前分支傳導阻滯外科請心內科和麻醉科會診您有什么建議？醫(yī)學資料53植入起搏器指征完全性房室傳導阻滯心動過緩伴有癥狀充血性心衰心律失常需藥物治療停搏期≥3.0秒或基本節(jié)律＜40bmpⅡ度AVB有癥狀，心動過緩雙束支傳導阻滯，有癥狀的心動過緩以及間隙或完全房室傳導阻滯雙束支傳導阻滯，有癥狀伴間隙Ⅱ度Ⅱ型AVB竇房結功能不全，心動過緩已引起癥狀急性心肌梗塞后，持續(xù)性Ⅱ度AVB或完全性傳導阻滯醫(yī)學資料54雙束支傳導阻滯術前是否需要裝起搏器？

術前無任何癥狀，房室結功能良好，麻醉期間極少CAVB，因此，不必安裝起搏器。我們的資料及綜合8篇文獻（339例）慢性雙束支傳導阻滯病人，僅一例圍手術期發(fā)展成CAVB，出現(xiàn)在氣管插管時，且為一過性醫(yī)學資料55病例3---病史患者女性，80歲，71.5kg，體檢發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，入院治療高血壓、糖尿病史多年，服硝苯地平和消心痛。血壓控制在140~150/80~90mmHg，服達美康后血糖控制近正常范圍。四年前因“竇緩”行起搏器植入胸片示心影增大血氣分析pH7.369,PaO279mmHg,PaCO238.2mmHg,BE-0.3術前請麻醉科和心內科會診醫(yī)學資料56病例3---病史，心內科會診意見

心內科會診冠心病，Ⅲ房室傳導阻滯，高血壓病，糖尿病型，永久起搏器，起搏心律，心率63bpm意見患者起搏器依賴型（自身心率約30~40bpm），故術中、術后不能影響起搏器正常工作，建議禁用或慎用電刀患者年齡較大，心血管危險因素多，心影大，手術風險大，須向家屬交待醫(yī)學資料57病例3---病史，麻醉科會診意見麻醉科會診登三樓無氣急，無下肢水腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難體檢神清、合作，血壓140/85mmHg，心率68bpm，律齊，兩肺呼吸音清意見根據(jù)病史、體檢認為ASAⅢ級，心功能Ⅱ級，行乳癌根治術無麻醉禁忌術中、術后維持血流動力平穩(wěn)。術中監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度和血糖，預防低血壓醫(yī)學資料58問題你認為麻醉科的會診意見得當嗎？我們應當如何會診這樣病人如何管理好起搏器術中能使用電刀和電凝嗎？……醫(yī)學資料59安裝起搏器后的病人應當如何處理安裝起搏器病人的評估和處理