老年人健康評(píng)估實(shí)施方案

老年人健康評(píng)估實(shí)施方案

一、管理制度

1、范圍

老年人健康評(píng)估是對(duì)于需要接受養(yǎng)老服務(wù)的老年人生活能力評(píng)估的術(shù)語(yǔ)和

定義、評(píng)估實(shí)施、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)定結(jié)論。

2、術(shù)語(yǔ)和定義

2.1生活能力

個(gè)體在生活中實(shí)現(xiàn)自己照料自己所具備的條件。

2.2意識(shí)

人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力。

2.3認(rèn)知與精神狀態(tài)

個(gè)體在認(rèn)知功能、情緒行為等方面的能力與表現(xiàn)。

2.4感知覺(jué)與溝通能力

個(gè)體在視力、聽(tīng)力、溝通交流等方面的能力。

2.5社會(huì)參與功能

個(gè)體與周?chē)h(huán)境的聯(lián)系互動(dòng)能力，包括工作能力、料理家務(wù)、服藥、理財(cái)與

購(gòu)物、出行與交通、通訊。

3,職責(zé)與權(quán)限

評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)老年人能力評(píng)估和健康評(píng)估工作。

4、管理目標(biāo)

4.1表格書(shū)寫(xiě)合格率＞95%,表格書(shū)寫(xiě)合格率=（表格書(shū)寫(xiě)合格份數(shù)小表格寫(xiě)

檢查份數(shù)）義100虬

4.2評(píng)估完成率100%

4.3老年人資料規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，保存完好率100虬

5、評(píng)估服務(wù)內(nèi)容與要求

5.1老年人能力評(píng)估

5.2為實(shí)施對(duì)老年人的分級(jí)護(hù)理，針對(duì)性地為老年人提供生活照料服務(wù)，結(jié)

合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定老年人能力評(píng)估管理制度。

5.3適用于入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人的能力等級(jí)評(píng)估

5.4老年人能力評(píng)估為動(dòng)態(tài)評(píng)估，在接受養(yǎng)老服務(wù)前進(jìn)行初始評(píng)估；接受養(yǎng)

老服務(wù)后，若無(wú)特殊變化，每6個(gè)月定期評(píng)估一次；出現(xiàn)特殊情況導(dǎo)致能力發(fā)生變

化時(shí)，應(yīng)進(jìn)行即時(shí)評(píng)估。

5.5評(píng)估員應(yīng)具有醫(yī)學(xué)或護(hù)理學(xué)學(xué)歷背景，或獲得社會(huì)工作者，或獲得高級(jí)

養(yǎng)老護(hù)理員資格證書(shū)，經(jīng)過(guò)民政部門(mén)或相關(guān)專(zhuān)業(yè)社會(huì)組織的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)并取得評(píng)估

員資格認(rèn)證。

5.6評(píng)估環(huán)境應(yīng)保持安靜、整潔、光線(xiàn)明亮、空氣清新、溫度適宜。評(píng)估現(xiàn)

場(chǎng)要求至少3把椅子和1張?jiān)\桌、4~5個(gè)臺(tái)階，以供評(píng)估使用。臺(tái)階的踏步寬度

不小于0.30m,踏步高度0.13-0.15m,臺(tái)階有效寬度不應(yīng)小于0.9m。評(píng)估室應(yīng)懸

掛相關(guān)制度和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、操作程序。

5.7實(shí)施老年人能力評(píng)估時(shí)，應(yīng)有2名評(píng)估員同時(shí)在場(chǎng)進(jìn)行。

5.8評(píng)估員依據(jù)《老年人能力評(píng)估表》設(shè)定的評(píng)估指標(biāo)，對(duì)評(píng)估對(duì)象或主要

照顧者進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，逐項(xiàng)評(píng)估后，得出評(píng)估對(duì)象在日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺(jué)

與溝通、社會(huì)參與等四個(gè)方面的相應(yīng)分值，并確定評(píng)估對(duì)象的能力等級(jí)。

5.9評(píng)估結(jié)果經(jīng)評(píng)估員進(jìn)行確認(rèn)，并簽名。同時(shí)，請(qǐng)信息提供者簽名確認(rèn)、存

檔。

5.10老年人能力評(píng)估的操作由具有老年人能力評(píng)估資質(zhì)的評(píng)估員進(jìn)行，老

年人健康評(píng)估的操作由醫(yī)生、護(hù)士或具有健康評(píng)估資質(zhì)的人員進(jìn)行。

5.11開(kāi)展老年人能力評(píng)估的初始評(píng)估、定期評(píng)估和即時(shí)評(píng)估的應(yīng)具備具體

服務(wù)程序。

5.12老年人健康評(píng)估開(kāi)展此項(xiàng)目的評(píng)估，可以掌握受評(píng)估的老年人因軀體

功能，或因其他原因，所影響的在日常生活活動(dòng)方面所具有的能力和存在的問(wèn)題,

從而幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理院等專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)制訂完善的老年人護(hù)理方案、中短期照護(hù)

計(jì)劃和長(zhǎng)期護(hù)理跟進(jìn)服務(wù)。

5.13評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)和人員開(kāi)展老年人健康評(píng)估，評(píng)估

時(shí)同宜固定，評(píng)估地點(diǎn)為老年人能力評(píng)估室，評(píng)估小組成員應(yīng)按照事先約定的時(shí)

間參加評(píng)估,如有特殊情況，應(yīng)提前一天報(bào)告社工部負(fù)責(zé)人。

5.14評(píng)估當(dāng)日，評(píng)估小組成員應(yīng)提前l(fā)Omin到達(dá)老年人能力評(píng)估室業(yè)務(wù)接待

員應(yīng)引導(dǎo)老年人及擔(dān)保人前往評(píng)估地點(diǎn)。

5.15評(píng)估開(kāi)始后，評(píng)估員應(yīng)告知老年人及擔(dān)保人健康評(píng)估的目的和意義，并

對(duì)老年人的基本信息資料、社會(huì)功能、情緒及活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估和記錄；醫(yī)生負(fù)

責(zé)查看老年人近期體檢報(bào)告或病歷，對(duì)老年人健康史、精神狀況進(jìn)行評(píng)估和記錄,

書(shū)寫(xiě)老年人健康狀況摘要，健康狀況指征、評(píng)估者印象、處理意見(jiàn)：護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)老

年人的自理能力、健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估和記錄，并將入住服務(wù)區(qū)域的注意事項(xiàng)告知

老年人及擔(dān)保人。

5.16評(píng)估結(jié)束后，評(píng)估小組應(yīng)根據(jù)評(píng)估評(píng)分，按照規(guī)范出具評(píng)估結(jié)果。并將

該結(jié)果在3個(gè)工作日內(nèi)通知老年人及擔(dān)保人：老年人及擔(dān)保人對(duì)評(píng)估結(jié)果存在疑

問(wèn)時(shí)，評(píng)估小組應(yīng)解釋原因。

二、人員組織和崗位要求

老年人健康評(píng)估服務(wù)需要有專(zhuān)業(yè)的評(píng)估人員，對(duì)崗位職責(zé)、工作要求、學(xué)歷

及專(zhuān)業(yè)、經(jīng)驗(yàn)，專(zhuān)業(yè)資質(zhì)證書(shū)、特殊要求以及本崗位所需能力和職業(yè)禁忌都通過(guò)

崗位說(shuō)明書(shū)提出了明確要求，應(yīng)成立評(píng)估機(jī)構(gòu)，由評(píng)估機(jī)構(gòu)開(kāi)展評(píng)估服務(wù)。

1、評(píng)估小組組長(zhǎng)崗位說(shuō)明書(shū)

評(píng)估小組組長(zhǎng)崗位說(shuō)明

崗位名稱(chēng)評(píng)估小組組長(zhǎng)所屬部門(mén)業(yè)務(wù)部崗位代碼

第一部分：崗位描述

崗位使命負(fù)責(zé)老年人入院前的能力、健康的評(píng)估

崗位位置直接上級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人直接下級(jí)評(píng)估員

工作時(shí)間：行政班、無(wú)夜班，偶爾需值班或加班

崗位工作特工作環(huán)境：辦公室、評(píng)估室，溫度適宜、無(wú)噪聲、無(wú)粉塵、無(wú)異味、

征無(wú)職業(yè)危害

工作資源：電腦、電話(huà)、評(píng)估器材、通用辦公文具等

工作頻率

序號(hào)崗位職責(zé)

日常周期隨機(jī)

01遵守標(biāo)準(zhǔn)原則，按照評(píng)估要求，判斷方V

法、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，堅(jiān)持客觀中立的

立場(chǎng)，公正地對(duì)評(píng)估員提交的評(píng)估結(jié)果

進(jìn)行審核，對(duì)評(píng)估結(jié)果負(fù)責(zé)

02負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)評(píng)估員，確保評(píng)估工作V

順利開(kāi)展

工作頻率

序號(hào)工作要求

日常周期隨機(jī)

01綜合評(píng)估員在“特殊事項(xiàng)記錄單”中所V

填寫(xiě)的內(nèi)容，若對(duì)評(píng)估日常、周期、隨

機(jī)結(jié)果有異議時(shí)，有且唯一有權(quán)力進(jìn)行

復(fù)核，重新確定被評(píng)估者的最終能力等

級(jí)

02若需要進(jìn)行復(fù)核時(shí)，須在“特殊事項(xiàng)記V

錄單”中如實(shí)、明確地填寫(xiě)復(fù)核理由

03在職中或離職后，除規(guī)定可公開(kāi)的范圍，V

不得對(duì)外泄露、利用一切與老年人能力

評(píng)估有關(guān)的相關(guān)信息數(shù)據(jù)，切實(shí)保護(hù)公

民的個(gè)人隱私

第二部分任職資格

學(xué)歷：具有大學(xué)以上學(xué)歷

專(zhuān)業(yè)：具有醫(yī)學(xué)或護(hù)理學(xué)學(xué)歷背景，或獲得社會(huì)工作者，或獲得

學(xué)歷及專(zhuān)業(yè)高級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員資格證書(shū)，經(jīng)過(guò)民政部門(mén)或相關(guān)專(zhuān)業(yè)社會(huì)組織的

專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)并取得評(píng)估員資證認(rèn)證

工作經(jīng)驗(yàn)：3年以上相同或類(lèi)似崗位工作經(jīng)驗(yàn)

經(jīng)驗(yàn)行業(yè)經(jīng)驗(yàn)：從事養(yǎng)老護(hù)理工作3年以上

職位經(jīng)驗(yàn)：有2年以上養(yǎng)老護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

專(zhuān)業(yè)資質(zhì)證書(shū)持有中級(jí)及以上評(píng)估員資格證書(shū)

特殊要求身體健康，接受過(guò)老年評(píng)估專(zhuān)業(yè)教育培訓(xùn)

知識(shí)熟練掌握老年人評(píng)估、康復(fù)護(hù)理和健康安全知識(shí)

專(zhuān)業(yè)能力掌握本崗位理論知識(shí)及業(yè)務(wù)技能，有實(shí)際工作經(jīng)

驗(yàn)

了解養(yǎng)老康復(fù)技能發(fā)展動(dòng)態(tài)，能有效處理矛盾和

綜合能力突發(fā)事件，具有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力

能力具備良好的政治素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、身體素質(zhì)，具

管理能力有豐富的工作協(xié)調(diào)能力、有效的溝通能力和親和

的語(yǔ)言表達(dá)能力

尊老敬老愛(ài)老，具有為老年人服務(wù)的愛(ài)心、耐心和熱情，以人為

職業(yè)品質(zhì)本，服務(wù)第一，愛(ài)崗敬業(yè)，吃苦耐勞，甘于奉獻(xiàn)，自律奉獻(xiàn)

職業(yè)禁忌無(wú)

2、評(píng)估員崗位說(shuō)明書(shū)

評(píng)估員崗位說(shuō)明

崗位名稱(chēng)評(píng)估員所屬部門(mén)業(yè)務(wù)部崗位代碼

第一部分：崗位描述

崗位使命負(fù)責(zé)老年人入院前的能力評(píng)估

崗位位置直接上級(jí)評(píng)估小組組長(zhǎng)直接下級(jí)無(wú)

崗位工作特工作時(shí)間：行改班、無(wú)夜班，偶爾需值班或加班

征工作環(huán)境：辦公室、評(píng)估室，溫度適宜，無(wú)噪聲，無(wú)粉塵，無(wú)異味，無(wú)

職業(yè)危害

工作資源：電腦、電話(huà)。評(píng)估器材，通用辦公文具等

工作頻率

序號(hào)崗位職責(zé)

日常周期隨機(jī)

遵守標(biāo)準(zhǔn)原則，按照評(píng)估要求、判斷方法，V

01注意事項(xiàng)等內(nèi)容，公正，客觀地對(duì)老年人進(jìn)

行評(píng)估

02負(fù)貴在接待中心主任的輛導(dǎo)下進(jìn)行老年人V

能力評(píng)估工作

03負(fù)貴保持評(píng)估室環(huán)境的安靜整潔，協(xié)助保潔V

員做好清潔工作

工作頻率

序號(hào)工作要求

日常周期隨機(jī)

使用老年人能力評(píng)估系統(tǒng)，正確填寫(xiě)被評(píng)估V

01者基本信息和評(píng)估項(xiàng)目的評(píng)價(jià)結(jié)果，確保最

終提交的評(píng)估內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤

若遇到特殊情況，在“特殊事項(xiàng)記錄單”中V

02如實(shí)寫(xiě)明被評(píng)估者的具體情況，為評(píng)估小組

組長(zhǎng)提供參考判斷的依據(jù)

若涉及評(píng)估表以外內(nèi)容時(shí)，評(píng)估員認(rèn)為有可V

03能影響到老年人身心健康的因素時(shí)，須在

“特殊事項(xiàng)記錄單”中如實(shí)寫(xiě)明被評(píng)估者的

具體情況V

在職中或離職后，除規(guī)定可公開(kāi)的范圍，不V

04得對(duì)外泄露、利用一切與老年人能力評(píng)估有

關(guān)的相關(guān)信息數(shù)據(jù)，切實(shí)保護(hù)公民的個(gè)人

第二部分任職資格

學(xué)歷及專(zhuān)業(yè)學(xué)歷：具有中專(zhuān)以上學(xué)歷

專(zhuān)業(yè)：有醫(yī)學(xué)或護(hù)理學(xué)學(xué)歷背景，或獲得社會(huì)工作者，或獲得高級(jí)養(yǎng)老

護(hù)理員資格證書(shū)，經(jīng)過(guò)民政部門(mén)或相關(guān)專(zhuān)業(yè)社會(huì)組織的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)并取得

評(píng)估員資格認(rèn)證

工作經(jīng)驗(yàn)：2年以上相同或類(lèi)似崗位工作經(jīng)驗(yàn)

經(jīng)驗(yàn)行業(yè)經(jīng)驗(yàn)：從事養(yǎng)老護(hù)理工作2年以上

職位經(jīng)驗(yàn)：有1年以上養(yǎng)老護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

專(zhuān)業(yè)資質(zhì)證持有初級(jí)及以上評(píng)估員資格證書(shū)

書(shū)

特殊要求身體健康，接受過(guò)老年評(píng)估專(zhuān)業(yè)教育培訓(xùn)

知識(shí)熟練掌握老年人評(píng)估、康復(fù)護(hù)理和健康安全知識(shí)

掌握本崗位理論知識(shí)及業(yè)務(wù)技能，有實(shí)際工作經(jīng)

專(zhuān)業(yè)能力

能力驗(yàn)

綜合能力了解養(yǎng)老康復(fù)技能發(fā)展動(dòng)態(tài)，能處理突發(fā)事件和

一般矛盾，具有一定的組織協(xié)調(diào)能力

具備良好的政治素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、身體素質(zhì)，具

管理能力

有工作協(xié)調(diào)能力、溝通能力和語(yǔ)言表達(dá)能力

職業(yè)品質(zhì)尊老敬老，具有為老年人服務(wù)的愛(ài)心和熱情，以人為本，服務(wù)第一，

愛(ài)崗敬業(yè)，吃苦耐勞，甘于奉獻(xiàn)，自律奉獻(xiàn)

職業(yè)禁忌無(wú)

三、評(píng)估服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

開(kāi)展評(píng)估服務(wù)工作應(yīng)結(jié)合各自服務(wù)對(duì)象的不同確定評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)

結(jié)合各自工作實(shí)際，將入院評(píng)估、即時(shí)評(píng)估、年度評(píng)估有序地統(tǒng)一。常規(guī)性評(píng)估

一般以《老年人能力評(píng)估》的規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，涉及醫(yī)療方面的評(píng)估，可以靈活運(yùn)用

健康評(píng)估的各種量表，如：巴氏指數(shù)評(píng)定量表、老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、老年

人認(rèn)知功能智力狀態(tài)簡(jiǎn)易評(píng)價(jià)量表(MMSE)o

1、評(píng)估服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)表

序服務(wù)服務(wù)

說(shuō)明質(zhì)量要求

號(hào)

項(xiàng)目頻次

評(píng)1.評(píng)估員需佩戴評(píng)估員證

根據(jù)

估2.清理評(píng)估室，提供舒適安整潔的環(huán)境

咨詢(xún)按預(yù)約時(shí)間

前3.攜帶評(píng)估的電子設(shè)備或者紙質(zhì)檔案

接待接待

1準(zhǔn)4.老年人能力不適合做評(píng)估時(shí)，需詢(xún)問(wèn)親屬

預(yù)約

備

評(píng)估基本評(píng)估編號(hào)/日期/1.評(píng)估員需自我介紹，

23

信息原因禮貌得體、語(yǔ)言清晰

姓名/身份證號(hào)/2.核對(duì)老年人身份證、

被評(píng)估者的

3病史等老年人的戶(hù)口本

基本信息

老年人能力基本信息203.與親屬溝通了解老

評(píng)的基本信信息提供者年人基本信息

信息提供者的姓

4息的者及聯(lián)系4.認(rèn)真填寫(xiě)老年人基

名、聯(lián)絡(luò)方式等4

人信息本信息并做到準(zhǔn)確無(wú)

誤

確保老年人安全，了解

是否可獨(dú)立進(jìn)食1次/老年人進(jìn)食狀況，詢(xún)問(wèn)

5進(jìn)食

人老年人一周內(nèi)的情況，

作出判斷給予評(píng)分

1次/確保老年人安全，觀察

人老年人洗澡完成情況，

6是否可獨(dú)立洗澡詢(xún)問(wèn)老年人一周內(nèi)的

、4_、口

洗深情況洗澡作出判斷給

予評(píng)分

1次/確保老年人安全，觀察

是否可獨(dú)立完人老年人修飾完成情況，

7修飾洗臉、刷牙、詢(xún)問(wèn)老年人一周內(nèi)的

日常生活活梳頭、刮臉等情況，作出判斷給予評(píng)

動(dòng)評(píng)估分

是否可獨(dú)立完1次/

成穿、脫、套人確保老年人安全，觀察

8穿衣穿衣袖子、套褲老年人穿衣完成情況，

腿、上提褲、系作出判斷給予評(píng)分

扣，拉拉鏈等

是否有自主意識(shí)1次/確保老年人安全，觀察

9大便控制

識(shí)可否控制大人老年人排便情況，，作

1次/出判斷給予評(píng)分

10小便控制

人

確保老年人安全，觀察

11如廁是否可獨(dú)立完成1次/老年人如則完成情況，

如廁動(dòng)作人作出判斷給予評(píng)分

是否可獨(dú)立完成確保老年人安全，觀察

從床到輪椅，從1次/老年人是否能獨(dú)立完

12床椅轉(zhuǎn)移

日常生活活床到坐便器等動(dòng)人成或依助他人，作出判

動(dòng)評(píng)估作斷給予評(píng)分

是否可協(xié)調(diào)確保老年人安全，觀察

獨(dú)立行走老年人是否能獨(dú)立完

13

平地行走1次/成或依助他人，作出判

人斷給予評(píng)分

是否可獨(dú)立上下1次/確保老年人安全，觀察

樓梯人老年人是否能獨(dú)立完

14上下樓梯

成或依助他人，作出判

斷給予評(píng)分

認(rèn)知功能畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)和即1次/根據(jù)測(cè)驗(yàn)作出判斷給

15

刻記憶測(cè)驗(yàn)人予評(píng)分

注意觀察與親屬或他

身體攻擊行為和1次/人向其提供服務(wù)時(shí)的

16攻擊行為

語(yǔ)言攻擊行為人反應(yīng)，作出判斷給予評(píng)

分

主意觀察老年人情緒，

精神狀況評(píng)

是否存在心理障1次/了解老年人生活、文

估

17礙人化、經(jīng)濟(jì)情況，綜合所

抑郁癥狀

有情況作出判斷給予

評(píng)分

注意觀察老年人對(duì)周

圍環(huán)境感知、理解，通

18是否對(duì)周?chē)h(huán)1次/過(guò)語(yǔ)言、身軀表達(dá)的能

意識(shí)水平境有所感知人力，綜合所有情況作出

判斷給予評(píng)分

19利用視力測(cè)量工具卡

視力是否有辨別影像1次/觀察老年人視力情況，

感知覺(jué)與溝的能力人作出判斷給予評(píng)分

通評(píng)估通過(guò)與老年人溝通了

20是否有接收語(yǔ)1次/解老年人聽(tīng)力情況，作

聽(tīng)力

言信息的能力人出判斷給子評(píng)分

是否能表達(dá)自已1次/通過(guò)與老年人溝通了

需求、意見(jiàn)等能人解老年人語(yǔ)言表達(dá)能

21

溝通交流力力，作出判斷給予評(píng)分

1次/通過(guò)與親屬、老年人溝

是否能處理日常人通基本了解老年人生

22

生活能力生活活能力情況，作出判斷

給予評(píng)分

是否能正確表1次/通過(guò)與者年人溝通互

23達(dá)工作情況人動(dòng)，觀察后進(jìn)行判斷給

工作能力

予評(píng)分

是否能正確表1次/通過(guò)與者年人溝通互

時(shí)間/空

24達(dá)時(shí)間、空間定人動(dòng)，觀察后進(jìn)行

間定向

向判斷給予評(píng)分

是否能正確表達(dá)1次/通過(guò)與者年人溝通互

25社會(huì)參與評(píng)人物關(guān)系人動(dòng)，觀察后進(jìn)行判斷給

人物定向

估予評(píng)分

1次/通過(guò)與老年人溝通，了

社會(huì)交往

26是否參與社交人解老年人的社交能力，

能力

進(jìn)行判斷給予評(píng)分

老年人能力1次/根據(jù)評(píng)分劃分老年人

27

初步等級(jí)人等級(jí)，評(píng)估員，親屬或

登記變更條據(jù)以上評(píng)估對(duì)老1次/老年人確定簽字

28

能力評(píng)估報(bào)款年人作出等級(jí)判人

a斷1次/

29最終等級(jí)

人

2、老年人能力評(píng)估表

老年人能力評(píng)估基本信息表

A.1評(píng)估基本信息

A.1.1評(píng)估編號(hào)

A.1.2評(píng)估基準(zhǔn)信息年月日

1接受服務(wù)前初評(píng)。2接受服務(wù)后的常規(guī)評(píng)估。3

A.1.3評(píng)估原因狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評(píng)估。4因評(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)

進(jìn)行的復(fù)評(píng)。

A.2被評(píng)估者的基本信息

A.2.1姓名

A.2.2性別1男2女

A.2.3出生日期年月日

A.2.4身份證號(hào)

A.2.5社保卡號(hào)

A.2.6民族1漢族2少數(shù)民族

A.2.7文化程度1文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專(zhuān)5大學(xué)

專(zhuān)科及以上6不詳

A.2.8宗教信仰0無(wú)1有

A.2.9婚煙狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚煙狀況

A.210居住情況1獨(dú)居2與配偶/件信住3與子女圈住4與父母居住5

與兄弟姐妹居住6與其他親屬居住7與非親屬關(guān)系的人

居住8養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

A.2.11圖療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)屠民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新

型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7

全自費(fèi)8其他

A.2.12經(jīng)濟(jì)來(lái)源1退休金/養(yǎng)老金2子女補(bǔ)貼3親友資助4其他補(bǔ)貼

A2.13疾A213.1癡呆0無(wú)1輕度2中度3重度

病診斷A2.13.2精神0無(wú)1精神分裂癥2雙相情感障礙3偏執(zhí)性精神障礙4

疾病分裂情感性障礙5則癇所致精神障礙6精神發(fā)育遲滯伴

發(fā)精神障礙

A.2.13.3

慢性疾病

A.2.14.1跌倒0無(wú)1發(fā)生過(guò)n次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上

A.2.14.2走失0無(wú)1發(fā)生過(guò)H次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上

A2.14近A.2.14.3噎食0無(wú)1發(fā)生過(guò)U次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上

30天內(nèi)意A.2.14.4自殺0無(wú)1發(fā)生過(guò)H次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上

外事件A.2.14.5其他0無(wú)1發(fā)生過(guò)H次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上

A3信息提供者及聯(lián)系人信息

A.3.1信息提供者的姓名

A32信息提供者與老年人的1配偶2子女3其他親屬4雇傭照顧者5其他

關(guān)系

A33聯(lián)系人姓名

A34聯(lián)系人電話(huà)

老年人能力評(píng)估日常生活活動(dòng)評(píng)估表

10分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食

準(zhǔn)備好的食物）

B.1.1進(jìn)食5分，需部分幫助（進(jìn)食過(guò)程中需要一定幫助，

指用餐具將食物由客器送□分如協(xié)助把持餐具）

到口中，咀嚼，吞咽等過(guò)程0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人，或有留置

營(yíng)養(yǎng)管

5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可獨(dú)立完成洗澡過(guò)程

B.1.2洗澡□分0分，在洗澡過(guò)程中需他人幫助

B.1.3修飾口分5分，可獨(dú)立完成

指洗臉，刷牙、梳頭，刮等。分，需他人幫助

10分，可獨(dú)立完成

B.1.4穿衣5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助

指穿脫衣服，系扣拉拉鏈，□分整理衣物、系扣鞋帶、拉拉鏈）

穿脫鞋襪系鞋帶。分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人

10分，可控制大便

5分，偶爾失控（每周〈1次），或需要他人提示

B.1.5大便控制口分0分，完全失控

10分,可控制小便

5分，偶爾失控（每天〈1次，但每周〉1次），或

B.1.6小便控制□分需要他人提示

。分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管

B.1.7如則：10分，可獨(dú)立完成

包括去廁所、解開(kāi)衣褲、擦5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所，需他人

凈、整理衣褲，沖水□分幫忙沖水或整理衣褲等）

0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人

15分，可獨(dú)立完成

10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

B.1.8床椅轉(zhuǎn)移□分5分，需極大幫助（較大程度上依賴(lài)他人攙扶和

幫助）

0分，完全依賴(lài)他人

15分，可獨(dú)立在平地上行走45m

10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、

過(guò)度衰弱，視力等問(wèn)題，在一定程度上需他人

攙扶或使用拐杖。助行器等輔助用具）

5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、

B.1.9平地行走□分過(guò)度衰弱、視力等問(wèn)題，在較大程度上依賴(lài)他

人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng)）

0分，完全依賴(lài)他人

10分，可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10T5個(gè)臺(tái)

階）

B.1.10上下樓梯□分5分，需部分幫助（需他人擦扶，或扶著樓梯、

使用拐杖等）

0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人

B.1.11日常生活□分上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和

0能力完好：總分100分

B.1日常生活活動(dòng)分級(jí)□分1輕度受損：總分65-95分

2中度受損；總分45-60分

3重度受損；總分W40分

老年人能力評(píng)估精神狀態(tài)評(píng)估表

我說(shuō)三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問(wèn)您”

蘋(píng)果，手表，國(guó)旗

（1）畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)：“在這兒畫(huà)一個(gè)圓形的時(shí)鐘，在時(shí)鐘上

標(biāo)出10點(diǎn)45分

測(cè)驗(yàn)（2）回憶詞語(yǔ)：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三

樣?xùn)|西是什么？”

答：，，（不必按順序）

0分，畫(huà)鐘正確（畫(huà)出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且

B.2.1認(rèn)知功能能回憶出2-3個(gè)詞

1分，畫(huà)鐘錯(cuò)誤（畫(huà)的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），

評(píng)分或只回憶出0~1個(gè)詞

□分2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆

0分，無(wú)身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語(yǔ)

言（如罵人、語(yǔ)言威脅、尖叫）

1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語(yǔ)言攻

B.2.2攻擊行為□分擊行為

2分，每周有幾次身體攻擊或每日有語(yǔ)言攻擊行為

B.2.3抑郁癥狀口分0分，無(wú)

1分，情緒低落、不愛(ài)說(shuō)話(huà)、不愛(ài)梳洗、不愛(ài)活動(dòng)

2分，有自殺念頭或自殺行為

B.2.4精神狀態(tài)總口分上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和

分

0能力完好：總分為0分

B.2精神狀態(tài)分級(jí)口分1輕度受總分為1分

2中度總分2-3分

3重度受損：總分4-6分

老年人能力評(píng)估感知覺(jué)與溝通評(píng)估表

0分,神志清醒,對(duì)周?chē)h(huán)境警覺(jué)

1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)，當(dāng)呼喚或推動(dòng)其肢

體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺

激后又繼續(xù)入睡

2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺(jué)醒，給予較強(qiáng)烈

的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn)，

B.3.1意識(shí)水平口分當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)

3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情

處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定

為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）

0分，能看清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體

1分，能看清楚大字體,但看不清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體

B.3.2視力2分,視力有限,看不清報(bào)紙大標(biāo)題,但能辨認(rèn)物體

若平日戴老花鏡或3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看

近視鏡，應(yīng)在佩戴口分到光、顏色和形狀

眼鏡的情況下評(píng)估4分，沒(méi)有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)

0分，可正常交談，能聽(tīng)到電視、電話(huà)、門(mén)鈴的聲音

B.3.3聽(tīng)力1分,在輕聲說(shuō)話(huà)或說(shuō)話(huà)距離超過(guò)2米時(shí)聽(tīng)不清

若平時(shí)佩戴助聽(tīng)2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說(shuō)話(huà)才

器，應(yīng)在佩戴助聽(tīng)口分能聽(tīng)到

器的情況下評(píng)估3分，講話(huà)者大聲說(shuō)話(huà)或說(shuō)話(huà)很慢,才能部分聽(tīng)見(jiàn)

4分，完全聽(tīng)不見(jiàn)

0分,無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流

1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話(huà)，但需要增加

B.34溝通交流口分時(shí)間或給予幫助

包括非語(yǔ)言溝通2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表

達(dá)

3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話(huà)

0能力完好：意識(shí)清醒，且視力和聽(tīng)力評(píng)為0或1,溝通評(píng)

為0

1輕度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為2,

或溝通評(píng)為1

B.3感知覺(jué)與溝通口分2中度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為3,

分級(jí)或溝通評(píng)為2或嗜睡，視力成聽(tīng)力評(píng)定為3及以下，溝通

評(píng)定為2及以下

3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)

評(píng)為4,或溝通評(píng)為3；或昏睡/昏迷

老年人能力評(píng)估社會(huì)參與評(píng)估表

0分，除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、

二便），能料理家務(wù)（如做飯、洗衣）或當(dāng)家管理

事務(wù)

1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家

庭事務(wù)安排欠條理

B.4.1生活能力口分2分,個(gè)人生活能自理：只有在他人幫助下才能

做些家務(wù)，但質(zhì)量不好

3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），

在督促下可洗漱

4分，個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部

分幫助或完全依賴(lài)他人幫助

0分,原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作可

照常進(jìn)行

1分,原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作能

力有所下降

B.4.2工作能力口分2分,原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作明

顯不如以往，部分遺忘

3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部

遺忘

4分,對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅

0分，時(shí)間觀念（年，月、日.時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)

門(mén)，能很快掌握新環(huán)境的方位

1分，時(shí)間觀念有些下降，年，月、日清楚，但有時(shí)

相差幾天，可單獨(dú)來(lái)往于近街，知道現(xiàn)住地的名

稱(chēng)和方位，但不知回家路線(xiàn)

B.4.3時(shí)間/空間定向口分2分，時(shí)間觀念較差，年，月，日不清楚，可知上半

年或下半年：只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地

只知名稱(chēng)，不知道方位

3分，時(shí)間觀念很差，年，月、日不清楚，可知上午

或下午只能在左鄰右舍間串門(mén)，對(duì)現(xiàn)住地不知

名稱(chēng)和方位

4分,無(wú)時(shí)間觀念；不能單獨(dú)外出

0分,知道周?chē)藗兊年P(guān)系，知道祖孫、叔伯、站

姨、子女等稱(chēng)謂的意義；可分辨陌生人的大致年

齡和身份,可用適當(dāng)稱(chēng)呼

1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生

人的大致年齡，不能稱(chēng)呼陌生人

B.4.4人物定向口分2分，只能稱(chēng)呼家中人，或只能照樣稱(chēng)呼，不知其

關(guān)系，不辨望分

3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱(chēng)呼子女或?qū)O子

女，可辨熟人和生人

4分,只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人

0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，

待人接物恰當(dāng)

1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見(jiàn)面時(shí)難

讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題，不能理解隱喻語(yǔ)

B.4.5社會(huì)交往能力口分2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談

話(huà)中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙

3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)客不清楚,表情不

恰當(dāng)

4分,難以與人接觸

B.4.6社會(huì)參與總分口分上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和

0能力完好：總分0-2分

1輕度受損：總分3-7分

B.4社會(huì)參與分級(jí)口分2中度受損：總分8-13分

3重度受損:總分14-20分

3、巴氏指數(shù)評(píng)定量表

巴氏指數(shù)評(píng)定量表

姓名性別年齡診斷評(píng)估時(shí)間

序號(hào)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分范圍得分

1大便0=失禁或昏迷5=偶爾失禁（每周〈10~10

次）10=能控制

2小便0失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿5=偶0~10

爾失禁（每24小時(shí)〈1次，每周〉1

次）10=能控制

3修飾0二需幫助5二獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、0~5

剃須

4如廁0=依賴(lài)別人5二需部分幫助10=自理0~10

5吃飯0=依賴(lài)別人5=需部分幫助（夾飯、盛0~10

飯、切面包）10=全面自理

6轉(zhuǎn)移0=完全依賴(lài)別人，不能坐5=需大量0-15

幫助（2人），能轉(zhuǎn)移坐10=需少量幫

助（1人）或指導(dǎo)15=自理

注:指床一椅間的轉(zhuǎn)移

7活動(dòng)0不能動(dòng)5=在輪椅上獨(dú)立行動(dòng)10=0~15

需1人幫助步行（體力或語(yǔ)言指

導(dǎo)）15二獨(dú)立步行（可用輔助器）注：

指在病房及其周?chē)叫?，不包括?/p>

遠(yuǎn)路

8穿衣0=依賴(lài)5=需一半幫助10=自理（系開(kāi)