腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)課件

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科燕曉雯5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)1920’s靜脈輸液1960’s糖脂雙能源進(jìn)食1980’s代謝支持1970’s靜脈高營(yíng)養(yǎng)1990’s腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)回歸2000’s腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)大發(fā)展5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用比例的變化ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代ENPN10%90%現(xiàn)在5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)三大營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物：吸收主在十二指腸，其次為空腸和回腸。提供50%

60%非蛋白質(zhì)熱量。攝入不應(yīng)超過(guò)3g/kg/d。蛋白質(zhì):胃液作用下初步水解，消化吸收在小腸。需要量1.2

1.5g/kg/d，相當(dāng)于N0.2～0.25g/kg?？呻S代謝變化提高到2g/(kg.d)，甚至更高。脂肪:十二指腸下端和空腸上端吸收。脂肪供能占總能量40%

50%（應(yīng)激時(shí)60%）。每天脂肪攝入1-1.5g/kg(<2g/kg)。根據(jù)血脂廓清能力調(diào)整。5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)腸蠕動(dòng)激活腸道免疫系統(tǒng)促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果增加腸道的血液灌注促進(jìn)腸運(yùn)動(dòng)維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖降低腸道細(xì)菌的過(guò)度增長(zhǎng)激活腸道免疫系統(tǒng)刺激-膽汁與胰液的分泌

-胃腸道激素分泌（CCK等）

-淋巴液引流5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有功能，就可以使用腸道如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了MetteM.BergerNutrition13;1997(10):870-877功能有蠕動(dòng)通暢能吸收無(wú)水腫安全

不嘔吐不腹痛不腹脹不腹瀉

5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，我們需要關(guān)注：營(yíng)養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)營(yíng)養(yǎng)制劑體位喂養(yǎng)速度病人的耐受化驗(yàn)室檢查5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的五種方法鼻胃腸管手術(shù)胃腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口經(jīng)皮透視下胃腸造口腹腔鏡下胃腸造口5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)

ASPEN(2009)Divertingtheleveloffeedingbypost-pylorictubeplacementshouldbeconsidered.(GradeC)5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持開始的時(shí)間早期營(yíng)養(yǎng)？應(yīng)激水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持24~48h5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥

（withorwithoutIED）A

不可建立喂養(yǎng)的安全通路B

遠(yuǎn)端腸袢梗阻C

呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)D上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見的血管出血）JPEN,25(2)Suppl.,20015腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食的性質(zhì)滲透壓 等滲<350mOsm/kgH2O中等高滲350-550mOsm/kgH2O顯著高滲>550mOsm/kgH2OpH值4-7<3.5延緩胃排空，降低胃蠕動(dòng)溶解度氨基酸、水解蛋白、單糖、低脂肪—溶液多聚體、可溶性淀粉、高脂肪—混懸液5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)用膳食的分類氨基酸為氮源的要素膳水解蛋白為氮源的要素膳（百普力百普素）要素膳

(Elementaldiet;chemicallydefineddiet)非要素膳

(fomulateddiet;nonelementaldiet)勻漿膳整蛋白為氮源非要素膳

(1)含牛奶配方

(2)無(wú)乳糖配方

(3)含膳食纖維配方（能全力康全力）5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)盡早利用腸道:創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或休克復(fù)蘇后24-48h內(nèi)盡可能利用腸道:鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)腸道黏膜:谷氨酰胺維護(hù)腸道細(xì)菌屏障:益生菌、益生元減少腸道營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腸道營(yíng)養(yǎng)的回歸5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的常見問(wèn)題

對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受：腹脹、腹瀉

胃潴留、嘔吐、誤吸

高血糖5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長(zhǎng)度和消化液小腸對(duì)脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫無(wú)菌把握三個(gè)“度”：速度、濃度、溫度輸注速度，起始“慢”營(yíng)養(yǎng)濃度，稀釋“低”營(yíng)養(yǎng)溫度，加熱“暖”

對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受：腹脹、腹瀉5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)總量：首日500ml，盡早（2-5天）達(dá)到全量。（D級(jí)）速度：day1:20-50ml/hday2:50-100ml/h

營(yíng)養(yǎng)泵控制輸注速度（A級(jí)）管道：每4h用20-30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20-30ml溫水沖洗管道。（A級(jí)）5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)

間斷輸注VS持續(xù)泵入

ASPEN（2009）

Forhigh-riskpatientsorthoseshowntobeintoleranttogastricfeeding,deliveryofENshouldbeswitchedtocontinuousinfusion.(GradeD)5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)逐漸加大濃度控制速度消化液回輸、添加消化酶保證無(wú)菌、不變質(zhì)5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)盡量經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)床頭抬高30度以上胃運(yùn)動(dòng)不良者應(yīng)用胃動(dòng)力藥物

判斷潴留

30min/4-6h

<100ml

150-200ml>200ml胃潴留、嘔吐、誤吸

ASPENInallintubatedICUpatientsreceivingEN,theheadofthebedshouldbeelevated30o-45o.(Grade:C)5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)病人的耐受程度，如何判斷？

需要聽腸鳴音么？ASPEN（2009）IntheICUpatientpopulation,neitherthepresencenorabsenceofbowelsoundsnorevidenceofpassageofflatusandstoolisrequiredfortheinitiationofenteralfeeding.(Grade:B)5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)化驗(yàn)室檢查，告訴我們什么？血糖電解質(zhì)白蛋白、前白蛋白……5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)高血糖的危害感染率高延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)死亡率升高，預(yù)后差5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)血糖控制目標(biāo)強(qiáng)化胰島素治療:2001年VandenBergheG外科ICU1548名患者強(qiáng)化治療組：血糖4.4-6.1mmol/L普通治療組：血糖10-11.1mmol/LNEnglJMed2001;345:1359–13675腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)死亡率：4.6%vs8.0%血流感染降低46%腎衰減少41%輸血減少50%CIPN減少44%NEnglJMed2001;345:1359–13675腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)強(qiáng)化胰島素治療內(nèi)科ICU患者1200名NEnglJMed2006;354:449–4615腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)死亡率：40%vs37.3%ICU<3天，死亡率增加52.5%vs43%低血糖：18%vs3%NEnglJMed2006;354:449–4615腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)對(duì)7049名ICU的168337次血糖結(jié)果進(jìn)行分析多因素分析:血糖波動(dòng)是ICU死亡率的獨(dú)立因素基礎(chǔ)研究表明血糖波動(dòng)可啟動(dòng)氧化應(yīng)激反應(yīng)5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)指尖血糖=標(biāo)準(zhǔn)血糖？5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級(jí)）中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006年5月5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)高血糖適當(dāng)制劑整蛋白低糖配方添加空腸給予降糖藥胰島素控制輸注速度(必要時(shí)減少熱卡)5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)康全力VS僅含緩釋淀粉制劑5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)白蛋白人體細(xì)胞或體液中一類蛋白質(zhì)總稱肝臟合成正常33-35g/L每天生成0.2/Kg/d半衰期16-21d合成受肝臟組織膠體滲透壓調(diào)節(jié)“兩室”--血漿、組織間隙5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)白蛋白作用維持血漿滲透壓結(jié)合內(nèi)源性和外源性物質(zhì)抗氧化、清除自由基抗凝作用維持酸堿平衡保護(hù)微循環(huán)作用5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)SullivanDH,RobersonPK,BoppMM.Hypoalbuminemia3monthsafterhospitaldischarge:significanceforlong-termsurvival.JAmGeriatrSoc.2005Jul;53(7):1222-6.282例出院90天生存在情況（非腫瘤）。白蛋白低于35g/L患者死亡率是≥40g/L患者2.6倍(relativerisk=2.6,95%confidenceinterval=1.8-3.8)。低白蛋白血癥的預(yù)后5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)低白蛋白血癥的預(yù)后低蛋白血癥對(duì)預(yù)后的影響具有劑量依賴性血清白蛋白濃度每下降10g/L：死亡率增加137%發(fā)病率增加89%住ICU時(shí)間延長(zhǎng)28%住院時(shí)間延長(zhǎng)71%血清白蛋白濃度升至30g/L時(shí)并發(fā)癥明顯減少Vincent,etal.HypoalbuminemiainAcuteIllness:IsThereaRationaleforIntervention?:AMeta-AnalysisofCohortStudiesandControlledTrials2003LippincottWilliams&Wilkins,Inc.Volume237(3)Marc2003pp319-3345腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)不良程度檢測(cè)指標(biāo)半衰期正常輕度中度重度白蛋白Albumin(g/L)21days30-5028-3521-27<21前白蛋白Prealbumin(mg/L)2days160-300100-15050-100<50轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin(mg/dL)8-9days200-400150-200100-150<1005腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)目前白蛋白的使用仍存在爭(zhēng)議5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)補(bǔ)充外源性白蛋白有利方面可以快速提升血管內(nèi)白蛋白濃度，提高血漿膠體滲透壓，緩解組織細(xì)胞水腫。是一種極好的血容量擴(kuò)充劑，對(duì)低血容量患者可迅速擴(kuò)容及維持心搏量。5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)補(bǔ)充外源性白蛋白不利方面白蛋白的過(guò)量攝入不能改變蛋白質(zhì)的合成，反而會(huì)增加蛋白質(zhì)的降解。靜脈輸注的白蛋白有10%在2小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管外，而在7-10天內(nèi)100%轉(zhuǎn)移到血管外。5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)Payen等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)臨床研究給予術(shù)前患者白蛋白以期稀釋血液、減少手術(shù)失血量。結(jié)果：反而加重了白蛋白和血管內(nèi)血液入組織間隙的外滲率，阻礙了血容量的維持。5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)需要白蛋白來(lái)維持滲透壓?jiǎn)?？健康人白蛋白維持80%膠體滲透壓(COP)。重癥患者中，由于毛細(xì)血管滲漏，合成減少，COP更多的是通過(guò)球蛋白來(lái)維持。白蛋白維持滲透壓的作用有限。感染患者輸入白蛋白4h后，約2/3白蛋白滲透到間質(zhì)中，某些淋巴循環(huán)障礙的患者還可能加重水腫。5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)重癥患者中白蛋白替代治療肝硬化：白蛋白+抗菌素組腎功能不全和死亡率低，機(jī)制不清。腎病綜合征：低蛋白攝入，白蛋白聯(lián)合速尿效果并不優(yōu)于單獨(dú)使用速尿。急性肺損傷：ARDS中的作用有待進(jìn)一步研究。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：TPN補(bǔ)充白蛋白，盡管白蛋白水平增加，但臨床預(yù)后并未顯示優(yōu)勢(shì)。5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)低白蛋白血癥需要治療嗎尚有爭(zhēng)議一項(xiàng)Meta薈萃分析發(fā)現(xiàn)，使用白蛋白糾正低蛋白血癥并沒(méi)有改善患者預(yù)后，死亡率反而增加（6%）。Wikes則發(fā)現(xiàn)白蛋白治療并不增加死亡率。5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)

VincentJL，SakrY，ReinhartK,etal，Isalbuminadministrationintheacutelyillassociatedwithincreasedmortality?ResultsoftheSOAPstudy[J]CritCare，2005，9(6)3147例ICU危重患者白蛋白組：354例對(duì)照組：2793例結(jié)果：接受輸注白蛋白的患者的住院時(shí)間更長(zhǎng)、死亡率更高（35%VS16%）。5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)從Cochrane到SAFE再到START

白蛋白應(yīng)用思考Cochrane:1998年，GB.32項(xiàng)RCT，1204例，白蛋白VS晶體SAFE：

2004年，AU.NZ，多中心RCT，6997例，4%白蛋白VS生理鹽水START:2007年，CN，多中心RCT，654例，6%羥乙基淀粉（130/0.4)VS白蛋白5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)結(jié)果Cochrane：（白蛋白VS晶體）

低血容量休克、燒傷、低白蛋白血癥三個(gè)亞組。白蛋白組的死亡風(fēng)險(xiǎn)均高于對(duì)照組。SAFE：（白蛋白VS生理鹽水）

28天死亡率、ICU時(shí)間和住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、CRRT時(shí)間、新發(fā)生的臟器功能衰竭兩組無(wú)差別。START：（羥乙基淀粉VS白蛋白）術(shù)后28天手術(shù)并發(fā)癥、ICU時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等主要觀察指標(biāo)方面均無(wú)顯著