醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求課件

醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求前言隨著衛(wèi)生法制建設的不斷完善，人民生活水平的不斷提高，基本解決了溫飽問題后，對文化生活、醫(yī)療保障提出了越來越高的要求，隨著社會發(fā)展人們的維權(quán)意識的顯著增強，加之過度維權(quán)導致醫(yī)療糾紛不斷。為適應新形勢，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，特進行醫(yī)患溝通技巧及相關(guān)要求的培訓。2醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求前言衛(wèi)生部發(fā)出了《關(guān)于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕30號）》所謂的“三好一滿意”即：“服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”。所謂“三好”是相互聯(lián)系，不可分割的。做好醫(yī)患溝通工作，就是落實“三好一滿意”活動的具體要求。3醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求前言服務好。服務態(tài)度熱情周到，服務行為文明規(guī)范，服務流程科學合理，服務措施便民利民，服務環(huán)境舒適安全，服務信息公開透明。醫(yī)療機構(gòu)要真正做到“以病人為中心”，時時處處為患者著想，為患者提供方便、快捷、高效、溫馨的醫(yī)療服務，完善患者糾紛投訴處理機制，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。4醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求前言質(zhì)量好。嚴格依法執(zhí)業(yè)，認真履行職責，落實醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全各項核心制度，規(guī)范診療行為，加強藥品、醫(yī)療技術(shù)和大型設備臨床應用管理，實施優(yōu)質(zhì)護理服務，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。5醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求前言醫(yī)德好。要愛崗敬業(yè)，遵紀守法，廉潔行醫(yī)，堅決抵制商業(yè)賄賂等行業(yè)不正之風；尊重患者權(quán)利，關(guān)愛患者，因病施治，嚴謹求實。加強醫(yī)德醫(yī)風和紀律法制教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，完善和落實醫(yī)德醫(yī)風制度規(guī)范，認真開展醫(yī)德考評，堅決查處損害群眾利益的突出問題，嚴肅行業(yè)紀律。群眾滿意。衛(wèi)生行業(yè)形象持續(xù)提升，人民群眾感受不斷改善，醫(yī)療費用不合理增長得到有效控制，社會滿意度有較大幅度提高。6醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系定位：有的書本將醫(yī)患關(guān)系定為醫(yī)療服務合同關(guān)系，其實這是不準確的，所謂的合同基本要素是平等、互利、自愿的原則。醫(yī)患關(guān)系既不平等，也不互利，更不存在自愿，這是醫(yī)療行業(yè)特定的屬性（公益性）決定的，因此醫(yī)患關(guān)系不是合同關(guān)系。準確定位是醫(yī)療服務關(guān)系。醫(yī)生與患者是魚水關(guān)系,是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友,醫(yī)患之間是相互依存,誰也離不開誰，共同的敵人是疾病。7醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通的重要性有位婦產(chǎn)科專家講：對臨產(chǎn)的產(chǎn)婦進行產(chǎn)前評估后，認為產(chǎn)婦可以自然分娩的，“醫(yī)師要溝通到產(chǎn)婦及家屬求著醫(yī)生讓她自然分娩；對需要剖宮產(chǎn)的，讓產(chǎn)婦及家屬求著醫(yī)生盡快進行剖宮產(chǎn)，這就溝通到位了”。一位外科大主任講自己溝通經(jīng)驗時說：“情愿術(shù)前多用幾十分鐘時間來與患者談話，不希望看到日后數(shù)日、月、年不必要的糾纏”。說明我們一些大牌專家非常注意醫(yī)護溝通。8醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通的涵義溝通可以理解從狹義和廣義兩個方面進行狹義的溝通：是指以符號、記號為媒介實現(xiàn)的社會行為的交互作用，過程中的即人們在互動過程中通過某種途徑或方式將一定的信息傳遞給另一接受信息的人。廣義的溝通：是指人類整個社會互動過程，在這里人們不僅交換觀念、思想、知識、興趣、情緒等信息，而且還交換相互作用的個體的全部社會行為。9醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通的涵義醫(yī)患溝通分為狹義和廣義的醫(yī)患溝通。狹義的醫(yī)患溝通：是指在醫(yī)療活動中，醫(yī)患雙方圍繞疾病、診療、健康及相關(guān)因素無主題，以醫(yī)方為主導，與患方進行多途徑的交流，科學地引導患者疾病的診療，謀求達到雙方的共識，相互理解、信任。10醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通的涵義廣義的醫(yī)患溝通：是指醫(yī)療機構(gòu)各類人員圍繞醫(yī)療衛(wèi)生、健康服務的法律法規(guī)、政策制度、道德與規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)與服務標準、醫(yī)學人才培養(yǎng)等方面，以非診療服務的各種方式與社會各界進行交流。11醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通的涵義醫(yī)患溝通的特殊性：往往醫(yī)方是主動的而患方則是被動的一方，在治療過程中醫(yī)方指導患方，需要患方的配合，醫(yī)護人員充當?shù)氖羌夹g(shù)顧問的角色，需要患方積極參與診療活動。由此可見，在醫(yī)患溝通中，醫(yī)護人員一般來講占據(jù)主導地位。有的教材中將這種狀況稱之為：醫(yī)方是醫(yī)患溝通的主體，患方是溝通中的客體。12醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通的原則1、平等和尊重的原則；2、真誠和換位的原則；3、依法和守德的原則；4、適度和距離的原則；5、克制和沉默的原則；6、留有余地和區(qū)分對象的原則。13醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通存在問題鑒定實踐證明,幾乎所有的醫(yī)療事故爭議都或多或少存在缺乏溝通問題.具體表現(xiàn)在:病史詢問(采集)不詳細;檢查目的告知不詳細;疾病治療手段告知不到位;改變治療方法告知不到位;溝通時間、次數(shù)不夠；發(fā)生問題時溝通不及時；14醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通存在問題溝通的主體不對；參加溝通的人員職稱較低；溝通缺乏藝術(shù)性；發(fā)生爭議后如何處置告知不準確等等。以下根據(jù)醫(yī)患溝通中存在的問題，以及典型案例，結(jié)合醫(yī)療鑒定淺談醫(yī)護溝通。15醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通主體溝通的主體：溝通雙方均為主體。例如，醫(yī)方就某一檢查與患方進行交流；患方就某一疾病找醫(yī)師咨詢。醫(yī)患雙方的地位是平等的。溝通主體要合格：患者本人；患者近親屬；患者授權(quán)委托人；患者的關(guān)系人。16醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通主體患者本人即病人；患者近親屬：法律意義上的近親屬是指，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母；患者授權(quán)委托人：由患者簽署授權(quán)委托書指定的被委托人，首選順序靠前的近親屬；患者的關(guān)系人：通常是指患者的朋友，無子女患者的單位領(lǐng)導及居民委員會的領(lǐng)導；兒童、無民事行為能力的、昏迷患者溝通主體是法定監(jiān)護人。17醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通藝術(shù)溝通是一門藝術(shù)，醫(yī)護人員應當根據(jù)患者不同年齡、職業(yè)、心理特點，用患者能夠聽的懂的語言進行有效溝通，要求形象化、醫(yī)學知識科普化，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系.要求參與溝通的醫(yī)護人員具有高超的溝通技巧，以及較廣的知識面。例如：18醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通藝術(shù)一般醫(yī)療適用于救火理論：醫(yī)院（消防隊）—醫(yī)生(消防隊員)—醫(yī)療器械（滅火武器）—患者（火災）—疾病（火災性質(zhì)）交通事故的損傷就適用于花瓶破碎后修復理論。疤痕子宮產(chǎn)后大出血就適用于建筑工程墻面貼瓷磚的理論。19醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通藝術(shù)“種植癌”是腫瘤學科對于腫瘤播散后產(chǎn)生新的腫瘤一種描述，通常發(fā)生于腫瘤細胞自身脫落、手術(shù)及有創(chuàng)檢查，其命名是比較形象的，醫(yī)學上稱為“Kruknberg瘤”即胃癌卵巢轉(zhuǎn)移就是胃癌細胞落入腹腔種植于卵巢形成卵巢轉(zhuǎn)移。在醫(yī)療實踐中，醫(yī)務人員對患者進行這種形象的描述極易產(chǎn)生歧義，是醫(yī)療糾紛的隱患。因為患者通常對于醫(yī)學知識，尤其是醫(yī)學某專業(yè)領(lǐng)域的知識匱乏，聽了某醫(yī)生講“由于上次手術(shù)（穿刺檢查）導致的種植癌”，或者上網(wǎng)搜索到一些信息，未認真向?qū)＜易稍儯驼J為腫瘤是醫(yī)生在手術(shù)（穿刺檢查）時種植的。20醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通藝術(shù)其實，醫(yī)師為了明確腫瘤診斷，以及時為患者提供正確、合理的治療方案，必須行有創(chuàng)檢查才能明確診斷。有創(chuàng)檢查就有發(fā)生“種植癌”的可能，雖然發(fā)生幾率很低，但這是一種正常的醫(yī)療行為，因此在行有創(chuàng)檢查前，醫(yī)師應當告知患者及家屬，充分尊重他們的知情權(quán)。患方由于不能正確理解腫瘤發(fā)生規(guī)律，某些醫(yī)師解釋不清，致使不理智的患者或家屬找上一家醫(yī)院或上一位醫(yī)生大吵大鬧，甚至沖砸醫(yī)院，導致正常醫(yī)療秩序不能進行；文明一點的患者和家屬將醫(yī)療機構(gòu)訴至法庭，要求人身損害賠償，然后法院委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故鑒定，像這類事件時有發(fā)生。21醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通藝術(shù)所謂的“種植癌”是腫瘤轉(zhuǎn)移，只不過轉(zhuǎn)移途徑不同而已。癌是否能夠種植成功，這與基因表達有關(guān)，種植成功必須是具備腫瘤生長的各種條件，只有細胞在發(fā)生質(zhì)變的過程中，癌細胞才能復制成功。癌癥轉(zhuǎn)移是老百姓通常能夠接受的一種說法，如果我們直接告知患者或家屬癌癥轉(zhuǎn)移了，即可避免很多不必要的糾紛。這里是否剝奪了患者的知情權(quán)？其實并沒有剝奪，也不存在隱瞞。因為很多醫(yī)學道理不是一句兩句話能夠講清楚的，這與患者的知識結(jié)構(gòu)有關(guān)，為什么醫(yī)學院校要上5年基礎課，通過實習1年后才能參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后還要進行?？婆嘤?，才能成為一名合格的?？漆t(yī)師，這是有道理的。如果僅僅依靠上網(wǎng)搜索就能成為醫(yī)學家，那么還有什么必要辦醫(yī)學院校。22醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通藝術(shù)客觀分析“種植癌”與癌變組織在術(shù)中污染有無因果關(guān)系，不能說沒有一點因果關(guān)系，但是究竟有多大的關(guān)系？用哲學觀點分析，外因是變化的條件，內(nèi)因是變化的根本，術(shù)中癌變組織的污染只是提供了一個轉(zhuǎn)移的途徑，腫瘤是否能夠轉(zhuǎn)移成功，則要看患者自身的免疫系統(tǒng)是否存在問題。因此我們專科醫(yī)師在與患者及其家屬溝通時，盡可能準確、全面地描述疾病發(fā)生、發(fā)展演變過程，不要使用有歧義的醫(yī)學學術(shù)名詞，更不得挑唆患者及其家屬鬧醫(yī)療糾紛。23醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通藝術(shù)因此，提醒我們手術(shù)操作者注意，無論是傳統(tǒng)手術(shù)還是腔鏡下手術(shù)以及穿刺檢查，術(shù)中操作必須規(guī)范，盡可能避免切除的病灶污染正常組織，切除的可疑病灶一定要做快速病理，對術(shù)中污染的部位按照規(guī)范進行處理。24醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通藝術(shù)

與患者或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：一個技巧二個掌握三個留意四個避免25醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通藝術(shù)一個要求：誠信、尊重、同情、耐心。二個技巧：一要多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，二要以雙方感興趣的話題開始，在良好的溝通開局基礎上對患者的病情盡可能做出準確解釋。三個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況；掌握患者、家屬的社會心理狀況。26醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通藝術(shù)四個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制；留有對方的情緒狀態(tài)。五個避免：避免強求對方即時接受事實；避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變對方的觀點；避免壓抑對方的情緒。

27醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通的步驟在未發(fā)生醫(yī)療糾紛的情況下，為了更好地要求患者配合，做好溝通工作的要點。1、事先準備2、確認需求3、闡述觀點4、處理異議5、達成共識6、共同實施28醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通的步驟1、事先準備工作：首先要了解患者一般自然情況，掌握患者疾病診療情況、主要治療措施、取得預期效果以及下一步診療方案等，明確需要患者配合的方面，進行廣泛地溝通。要設定溝通目標及方式，明確本次溝通希望達到的目的，制定溝通的計劃，預測患者及家屬可能提出的問題，如何進行解答對于可能出現(xiàn)的異議、爭執(zhí)，要有充分思想準備，對可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生糾紛苗頭的，一定要做好重點溝通。29醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通的步驟2、確認需求：在確認患者需求過程中，聆聽和提問是關(guān)鍵手段，不僅要注意傾聽，更要動腦分析，當沒有聽清楚或沒有理解時，一定要及時提問，直到明確為止。3、闡述觀點：觀點要明確、通俗易懂，要做到全面、清楚、準確，重點突出，邏輯性強，要有藝術(shù)性，讓對方能夠聽的明白，且樂于接受。30醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通的步驟4、處理異議：在溝通中遇到異議時，不要強求對方接受自己的觀點，而是注意傾聽患者的意見，找出患者的觀點對自己有利的部分，用對方的觀點來說服對方。更多的是要對患者提出的異議換位思考，同時要耐心做好解釋工作，積極處理和解決患者提出的問題，尤其是并發(fā)癥、醫(yī)療意外發(fā)生后的解釋工作。31醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通的步驟5、達成共識：在溝通過程中要善于尋找雙方的共同點，及時解決疾病痛苦就是醫(yī)患雙方的共同點，抓住這個主要矛盾，尋求解決方法就容易形成共識。6、共同實施：達成共識后，需要醫(yī)務人員要積極引導患者配合、參與診療活動，溝通的要點是爭取患者的支持與理解，達到醫(yī)患雙方共同合作，形成默契，順利完成診療計劃。32醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通時間段有的患者入院時間長達一個月，查閱病歷僅有記載一次，顯然溝通次數(shù)不夠，對溝通次數(shù)沒有具體要求，但是什么時間段必須進行溝通是有要求的：1、院前溝通2、入院時溝通3、住院期間溝通4、出院時溝通33醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求各時間段溝通內(nèi)容1、院前溝通：醫(yī)護人員要通過提示、圖片、說明、介紹等方式進行溝通，將目前醫(yī)學技術(shù)局限性、風險性，有的放矢地介紹給患者和家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行；門診醫(yī)師在接診患者時，應與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必須將溝通的主要內(nèi)容記錄在門診病歷上。34醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求各時間段溝通內(nèi)容2、入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院后，應在首次病程記錄完成時與患者或家屬進行疾病溝通。責任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病做出診斷。護士應當將醫(yī)院的有關(guān)情況告知患者，介紹誰是患者的責任護士、護理等級、注意事項、住院病人應當遵守的規(guī)則等。在患者入院后2小時內(nèi)與患者或患者家屬進行正式溝通。35醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求各時間段溝通內(nèi)容3、住院期間溝通：①病情的溝通；②診療方案的溝通；③知情同意的溝通；④權(quán)利與義務的溝通；⑤費用的溝通；⑥特殊問題的溝通。36醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求各時間段溝通內(nèi)容①病情的溝通：以詢問病史和體格檢查為主，最大程度獲得疾病的信息，臨床醫(yī)師要將收集到的信息進行整理，及時向患者（家屬）說明疾病的性質(zhì)、程度、原因、機制、疾病的過程及轉(zhuǎn)歸、風險和預后、治療效果和副作用，使患者對自己的疾病有一個基本了解，設定合理的期望值。37醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求各時間段溝通內(nèi)容②診療方案的溝通：經(jīng)治醫(yī)師應當慎重考慮，多設計幾種診療方案供患者選擇。此時溝通務必使患者明白，所有的檢查及治療都是風險與獲益并存的，疾病是發(fā)展變化的，有些風險是不可預料的，醫(yī)學是一門發(fā)展的經(jīng)驗科學，所有檢查和治療手段都是嘗試性的，再高明的醫(yī)生都是沒有絕對把握的，對于必須的檢查一定要做，對于可選擇的檢查，征得患者的意見。千萬不要包治百病。38醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求各時間段溝通內(nèi)容特別需要注意：患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品、耗材使用前的溝通；急、危、重癥患者隨疾病轉(zhuǎn)歸及時溝通；術(shù)前溝通；術(shù)中改變術(shù)式溝通；麻醉前溝通（由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項目或藥品前的溝通等。39醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求各時間段溝通內(nèi)容③知情同意的溝通：知情同意在醫(yī)療實踐中主要有3種形式：а語言表示；в文字表示；с行為（肢體語言）表示。知情同意體現(xiàn)了對患者的尊重，是醫(yī)患溝通的重要內(nèi)容，是法律法規(guī)要求醫(yī)護人員在對患者實施醫(yī)療行為時的必須履行的基本義務。40醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求知情同意知情同意原則是臨床上處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準則之一，其基本內(nèi)容是，臨床醫(yī)師在為病人作出診斷和治療方案后，必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療決策、病情預后及診治費用等方面真實、充分的信息，尤其是診療方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損傷、風險、不可預測的意外及其他可供選擇的診療方案及其利弊等信息，使病人或家屬經(jīng)深思熟慮自主作出選擇，并以相應方式表達其接受或拒絕此種診療方案的意愿和承諾；在得到患方明確承諾后，才可最終確定和實施由其確認的診治方案。41醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求知情同意案例分析患者×××，男，50歲，因“上腹部不適20余天”于2007年1月22日住入×××三級醫(yī)院。入院前腹部CT示：膽總管擴張，內(nèi)徑約15mm；MRCP（磁共振胰膽管成像）示：膽總管增寬；入院擬行ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）術(shù)。1月24日行ERCP術(shù)，術(shù)中見十二指腸降段有一大憩室，乳頭位于憩室邊緣，膽總管輕度擴張，其下段可見一個可疑充盈缺損影，可移動，大小約0.5cm，切開乳頭長約0.8cm，取出碎渣樣結(jié)石。術(shù)后予補液、抑酸及對癥治療。術(shù)后患者腹痛劇烈，急查腹部平片示：未見明顯氣液平及膈下游離氣體；查血淀粉酶1238U/L；診斷考慮：急性胰腺炎，予抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌等治療。1月25日復查血淀粉酶1286U/L，腹部平片示：腸梗阻。42醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求知情同意案例分析1月26日患者仍腹脹，中上腹部疼痛較前稍有緩解。1月27日復查血淀粉酶213U/L，繼予抗感染、胃腸減壓、抑制胰腺分泌等治療。1月28日患者仍腹痛，腹脹明顯，查腹部CT示：腸穿孔可能，請微創(chuàng)外科會診，診斷考慮：十二指腸穿孔，轉(zhuǎn)該科急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見十二指腸乳頭旁有一2cm3cm憩室，其外上方有一0.5cm左右小穿孔，行十二指腸穿孔修補術(shù)。術(shù)后予抗炎、對癥治療。患者傷口3/甲愈合，于3月3日治愈出院。43醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求知情同意案例分析醫(yī)患雙方爭議焦點患方認為：醫(yī)方行ERCP檢查前未履行告知義務，侵犯患方的知情權(quán)；ERCP造成患者十二指腸穿孔，醫(yī)方未及時處理，延誤診療。醫(yī)方認為：我院診療行為符合衛(wèi)生法律、法規(guī)和診療規(guī)范，不存在醫(yī)療過失。44醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求知情同意案例分析專家鑒定意見：根據(jù)臨床資料及現(xiàn)場調(diào)查分析，患者有ERCP（內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影）檢查的指征，術(shù)中證實膽總管結(jié)石，行EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)）符合診療常規(guī)?；颊呤改c穿孔屬于EST的并發(fā)癥。醫(yī)方EST術(shù)后處理未違反診療常規(guī)?；颊呤改c穿孔經(jīng)外科手術(shù)治療，恢復良好。醫(yī)方ERCP+EST術(shù)前檢查不夠完善，無知情同意書。綜上分析，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條，本病例不屬于醫(yī)療事故。45醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求知情同意案例分析討論：ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。在ERCP的基礎上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。該例患者術(shù)前MRCP檢查提示膽總管擴張，為進一步明確病因，醫(yī)方行ERCP，檢查指征明確。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽部管碎渣樣結(jié)石，行EST（乳頭切開）取石術(shù)，符合常規(guī)。46醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求知情同意案例分析通過本例糾紛醫(yī)方應當吸取什么教訓呢？從技術(shù)層面講，根據(jù)術(shù)后CT證實該患者有膽囊結(jié)石，那么就證實醫(yī)方在術(shù)前檢查不完善，如果術(shù)前做一個B超，通常就能明確膽囊結(jié)石，整個診療方案就需要更慎重，因為即使取出了膽總管結(jié)石，膽囊內(nèi)的結(jié)石還有可能再掉進膽總管，膽囊結(jié)石仍需通過外科手術(shù)解決。根據(jù)患者的實際病情，必要的病情交待就非常重要，實施手術(shù)必須充分尊重患者的知情同意權(quán)，而本例連最基本的通用知情同意書都沒有！47醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求知情同意案例分析《侵權(quán)責任法》第55條：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。未并取得其書面同意，為患者做特殊檢查及治療，人民法院判醫(yī)療機構(gòu)賠償?shù)陌咐龑乙姴货r。48醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求知情同意案例分析經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（ERCP+EST）后可并發(fā)胰腺炎、穿孔、出血等，本例患者術(shù)后管床醫(yī)生并非手術(shù)醫(yī)生，有脫節(jié)。管床醫(yī)生根據(jù)患者腹痛癥狀，結(jié)合腹平片檢查未見明顯異常，血淀粉酶增高的表現(xiàn)，考慮急性胰腺炎并給予相應治療，診療上未違反常規(guī)，故不存在誤診。遵行循證醫(yī)學的原理，術(shù)后4天后患者仍有腹痛，醫(yī)方進行腹部CT檢查明確了十二指腸穿孔，即行手術(shù)治療，預后良好。49醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求知情同意案例分析本例暴露了醫(yī)方在管理上存在諸多問題：1、患者門診MRCP系熟人免費檢查，未出報告，患者入院后所有檢查報告均為口述，無客觀證據(jù)；2、可能因為熟人關(guān)系，患者入院后未做常規(guī)檢查，尤其是對于診斷膽囊結(jié)石較敏感的B超檢查；3、施行ERCP較匆忙，術(shù)中患者腹痛較劇烈，未引起重視，術(shù)后管床醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生未進行必要溝通，醫(yī)療環(huán)節(jié)脫鉤。4、缺乏特殊檢查治療知情同意書，醫(yī)方述被竊，但無證據(jù)證明系患者所為，醫(yī)方在病歷管理方面存在問題。5、術(shù)者與管床醫(yī)師之間的溝通不夠。50醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求各時間段溝通內(nèi)容④權(quán)利與義務的溝通：權(quán)利與義務是相互相承的，首先要讓患者明白醫(yī)務人員在診療過程中要對患者盡義務，有什么權(quán)利。而患者有什么權(quán)利，需要盡什么義務。⑤費用的溝通：當前醫(yī)療糾紛大多與錢有關(guān)系，錢可以引發(fā)糾紛，錢也可以解決糾紛。對此溝通重點是告知醫(yī)院所有的檢查、治療、藥品、病房等收費標準，是經(jīng)省物價局制定的，醫(yī)院要將收費項目公示，及時打印日住院清單，哪些費用醫(yī)保可以報銷，報銷的比例是多少，哪些不能報銷，有條件的提供查詢系統(tǒng)。51醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求各時間段溝通內(nèi)容尤其是對臨床醫(yī)師提供的幾種診療方案優(yōu)缺點、所需費用，治療所選擇的幾種價格不同的藥品療效、毒副作用，應當告知患者，供其選擇。⑥特殊問題的溝通：在醫(yī)療活動中經(jīng)常會遇到一些特殊問題，如醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療意外等，與患者溝通時，關(guān)鍵要耐心聽取患方的意見，換位思考，合理滿足患者的心理需求。52醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求各時間段溝通內(nèi)容4、出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。將重點溝通內(nèi)容記錄在出院小結(jié)上。以下介紹幾個特殊情況的溝通53醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求危重病人溝通內(nèi)容危重病人一定要有書面告知，沒有書面告知一旦進行醫(yī)療訴訟，醫(yī)院將承擔不利的法律后果。病危病重通知書尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！您的家人現(xiàn)在我院

科住院治療。目前診斷為

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雖經(jīng)醫(yī)護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：54醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求危重病人溝通內(nèi)容肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；多器官功能衰竭；糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；其他。55醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求危重病人溝通內(nèi)容上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。56醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求危重病人溝通內(nèi)容如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)生了解咨詢。請您留下準確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護人員隨時與您溝通。此外，限于目前醫(yī)學科學技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。57醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求危重病人溝通內(nèi)容患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我了解了患者病情危重，并

（“同意”）醫(yī)護人員進行（同意劃√，可多選）：□氣管切開□呼吸機輔助呼吸□電除顫□心臟按壓□臨時起搏器□其他有創(chuàng)救治措施?；颊呤跈?quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

年

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日58醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求危重病人溝通內(nèi)容關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我了解了患者病情危重，我

（“不同意”）醫(yī)護人員進行上述有創(chuàng)救治措施，我

（“同意”或“不同意”）使用藥物進行救治，對所發(fā)生的一切后果我們自行承擔責任?；颊呤跈?quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

年

月59醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求危重病人溝通內(nèi)容醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人詳細告知。醫(yī)護人員簽名

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日60醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求骨科溝通注意事項如：骨科傷病的病程往往有很長一段時間是患者在院外的休養(yǎng)康復。因此，患者的配合和主觀能動性起著舉足輕重的作用；而?？漆t(yī)師的正確指導和講解對骨科病人的預后尤為重要。骨科一些醫(yī)療糾紛的發(fā)生，恰恰起因于骨科醫(yī)師對缺乏醫(yī)學知識的患者及其家屬沒有進行盡職盡責的耐心講解和指導，不重視患者主動正確的配合對骨折愈合的促進作用，使患者因為不知情未及時復查而延誤病情、因為不懂得錯誤活動傷肢而致畸形愈合、再骨折、骨不連等等。61醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求骨科溝通注意事項由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛并不能完全歸咎于患方，而是由醫(yī)務人員與患方缺乏必要的溝通，在履行需要患方配合治療的告知義務上的失誤和不作為所造成的。引起此類醫(yī)療事故的告知缺陷，主要表現(xiàn)在一些重要環(huán)節(jié)關(guān)鍵內(nèi)容的告知缺乏或者錯誤。例如：患者對傷肢血運情況協(xié)助觀察的注意事項及利害關(guān)系；出院后如何控制、調(diào)整體位；復診時間；骨折康復階段的負重時間和方法；其他疾病如糖尿病、全身或局部感染對骨折的影響等等。62醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求骨科溝通案例分析診治概要患者51歲，以右大腿跌傷腫痛活動受限4天入院，診斷為右股骨干下1/3粉碎性骨折、原發(fā)性高血壓，行右股骨干粉碎性骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，對位佳，傷口愈合良好出院。半年后到院復查，X線片檢查無異常。術(shù)后7個月在家曾有“閃了一下”和“疼”的情況，再次到院，X線片發(fā)現(xiàn)手術(shù)內(nèi)固定鋼板變形，建議手術(shù)治療，同時絕對臥床。術(shù)后10個月復查拍片，示內(nèi)固定鋼板斷裂，后在外院取出斷裂鋼板，并行右股骨髁上陳舊性骨折切開復位植骨內(nèi)固定術(shù)。63醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求骨科溝通案例分析患方爭議焦點：醫(yī)方給患者行內(nèi)固定術(shù)后未進行石膏外固定，未向患者告知注意事項，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為，并導致再次手術(shù)。64醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求骨科溝通案例分析專家分析意見：患者在該院住院診療期間，醫(yī)方在診斷治療及術(shù)后處理中符合診療常規(guī)；而患者過早負重是導致鋼板斷裂和第二次手術(shù)的主要原因。術(shù)后8個月時X光片顯示骨折線仍較清晰、骨折周圍僅有少量骨痂；且有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，表明骨折延遲愈合。骨折遲緩連接與患者的年齡、體質(zhì)、血液供應、骨折類型等因素有關(guān)，但醫(yī)方此時未將骨折延遲愈合的情況向患者講明，也未告知患者在康復期間應注意的事項（如能否負重、何時負重、如何負重等）。65醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求骨科溝通案例分析醫(yī)方未告知注意事項，患者便根據(jù)自己的判斷進行了康復鍛煉，由于下地活動過早，繼而發(fā)生了內(nèi)固定鋼板變形。在復查發(fā)現(xiàn)鋼板變形時，醫(yī)方仍未囑患者“絕對臥床”，無任何指導性醫(yī)囑，導致患者過早下地負重致鋼板斷裂，經(jīng)受再次切開復位內(nèi)固定術(shù)。醫(yī)方應承擔相應責任。66醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求骨科溝通案例分析點評：醫(yī)院收到本鑒定結(jié)論后感到非常委屈，明明口頭告知“骨折延遲愈合”并且要求患者“絕對臥床”，怎么專家組在鑒定結(jié)論中就判定沒有告知呢？其實非常簡單，在多次門診病歷記載中，醫(yī)方?jīng)]有將這些內(nèi)容記載在門診病歷中，法律講究的是證據(jù)，是白紙黑字！67醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通形式溝通形式多樣，不同形式的溝通其功效也不盡相同，在醫(yī)患溝通實踐中，采用何種形式要靈活掌握。1、分級溝通①個別溝通②小組溝通③群體溝通2、集中溝通3、出院訪視、聯(lián)系溝通68醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通形式1、分級溝通：溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好、差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。對治療風險較大、治療效果不佳及考慮愈后不良、可能會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的患者，應由醫(yī)療組長提出，科主任主持召開全科會診，由醫(yī)療組長、科主任共同與患者溝通，如已經(jīng)發(fā)生或有發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。69醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通形式①個別溝通：就是通常采用的一對一的溝通，醫(yī)方可以由管床醫(yī)師、科主任、會診醫(yī)師、或參加手術(shù)的醫(yī)生等，患方則可以由患者本人、家屬、患方的其他人員。②小組溝通：多個醫(yī)務人員對一個患者，或多個患者家屬對一個醫(yī)生。無論是哪一種形式，必須控制溝通人員，原則上建議一對三或三對一。這里不單單指發(fā)生醫(yī)患糾紛的溝通，包括了手術(shù)方案的制定等。70醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通形式③群體溝通：這里特指的是發(fā)生突發(fā)性公共衛(wèi)生事件（包括重大醫(yī)療糾紛），如何正確引導公眾、媒體，醫(yī)療機構(gòu)應當遵循及時主動、準確把握、科學客觀、實事求是、注重實效的原則，構(gòu)建和諧社會。尤其是與媒體的溝通，有助于事態(tài)的控制，將媒體視為洪水猛獸，“防賊、防盜防媒體”似乎成為業(yè)內(nèi)一個約定俗成的口號，這是萬萬要不得的。不加強與媒體的溝通，不利于醫(yī)療機構(gòu)的報導是必然的。著名的帕金森定律：“因為未能溝通而造成的真空，將很快造成了謠言、誤解、廢話與毒藥?！?1醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通形式2、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、責任醫(yī)師、護士等共同召集病區(qū)患者及家屬會議，可以開辦如心腦血管疾病防治、糖尿病防治大課堂等形式的衛(wèi)生宣教，每個病區(qū)根據(jù)具體情況靈活組織。72醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通形式3、出院訪視、聯(lián)系溝通：對已出院的患者，醫(yī)護人員采取電話方式或醫(yī)患聯(lián)系卡方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況并對出院后用藥、休息等情況的康復指導。延伸的關(guān)懷服務，有利于增進患者對醫(yī)護人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠患者。73醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通方法1、預防為主的溝通2、變換溝通者3、書面溝通4、協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通74醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通方法1、預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應針對性的進行溝通。還應在早交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。75醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通方法2、變換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。76醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通方法3、書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、輸血、重大手術(shù)、使用貴重藥品、貴重耗材的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應當采用書面形式進行溝通。77醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通方法4、協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前經(jīng)討論統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。以下結(jié)合四個案例進行討論：78醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通目的溝通的目的就是為了使醫(yī)患雙方對疾病的認識、診療達成一致，讓患方更好的配合醫(yī)方合理的診療，共同抗擊疾病。溫家寶總理2010年9月22日在紐約出席美國友好團體舉行的晚宴談中美關(guān)系時指出：中美兩國不是競爭對手，而是合作伙伴。兩國和則兩利，斗則俱傷；互信則進，猜忌則退。我們將此引用到醫(yī)患關(guān)系上，醫(yī)患之間不是對立的兩個方面，而是相互依存的共同體，兩者和則兩利，患者的疾病能夠得到充分的診治，醫(yī)學技術(shù)則能夠較快的發(fā)展。79醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求溝通目的醫(yī)患關(guān)系緊張相互之間斗，醫(yī)師放不開手腳，處處設防，為的是在日后可能發(fā)生醫(yī)療訴訟立于不敗之地，必然會開出大量的檢查，以示自己履行了檢查義務，那么患者就要付出更多的資金和時間來應對檢查，如果不服從檢查，則要承擔不配合醫(yī)療所帶來的后果，導致過度醫(yī)療惡性循環(huán)。為什么我國上個世紀五、六十年代醫(yī)學突飛猛進得到發(fā)展，正是因為醫(yī)患之間相互信任、關(guān)系融洽、社會和諧。80醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求案例一

患者、男、38歲，因“干咳、咽痛”于3月19日--4月5日期間，到×××醫(yī)院內(nèi)科門診就診，四次門診治療病情無好轉(zhuǎn)；4月8日自行到該院×××科就診，治療5天后痊愈?；颊咴诘谖宕尉驮\時，接診醫(yī)生提示患者前幾次診斷不正確，患者認為誤診，與醫(yī)院發(fā)醫(yī)糾紛。分析一下問題所在，關(guān)鍵是門診醫(yī)生對患者既往史的不追問，導致門（急）診診斷有缺陷?；颊?-3次門診后病情無好轉(zhuǎn)，接診醫(yī)師既不認真思考尋找疾病的根源，也不建議其他?？茣\。是不是請會診面子上就過不去，還是另有原因。關(guān)鍵是責任心！81醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求案例一上升到法律層面來看，《侵權(quán)責任法》第57條規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。那么這個接診醫(yī)師是什么技術(shù)職稱，1-2次未能確診是因為疾病診斷是有一個鑒別過程的，未能明確診斷是在允許范圍的，是不是盡到了“與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務”，做了哪些應當做的實驗室檢查？如果應當做的沒有做，即可認定其未盡到法定的義務。82醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求案例一本案例涉及到責任心問題，如果患者是你的親屬，半個多月病情無好轉(zhuǎn)，你會不盡心嗎？衛(wèi)生部開展的“三好一滿意”活動，其中一條是“醫(yī)德好”，不負責任能說醫(yī)德好嗎？患者能滿意嗎？患者“干咳、咽痛”就一定是上呼吸道感染嗎？按照診療規(guī)范的要求，是要進行鑒別診斷的，做了什么實驗室檢查進行鑒別診斷。盲目診斷、用藥，憑所謂的經(jīng)驗看病，不僅看不好病，自己的醫(yī)療水平也不可能得到提高。83醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求案例一而我們×××科接診醫(yī)師“水平高”，一下子就明確診斷患者的疾病。要知道醫(yī)學是一門探索中的經(jīng)驗科學，是在不斷失敗中總結(jié)得于提高，不認識到認識是有一個過程的，之所以一下子明確診斷，是建立在上一位醫(yī)師的治療失敗的基礎上，經(jīng)過鑒別診斷得出的結(jié)果。即使你的水平就是高人一籌，也不要隨意批評前一位接診醫(yī)師，這是職業(yè)道德問題?；疽螅龊媚銘斪龅氖?，不要對他人的醫(yī)療評頭論足，尤其是上級醫(yī)院的醫(yī)師，千萬不要對下級醫(yī)院醫(yī)師的醫(yī)療行為隨意評頭論足。為什么醫(yī)療糾紛這么多，就是因為同行間不負責任的點撥引發(fā)的。本人并非要求同行間相互包庇，因為醫(yī)療的復雜性，僅憑患者的片言只語，或不完整的臨床資料，是不可能對疾病做出準確判斷的。84醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求案例一這里反映出較為普遍的三個方面問題：一是接診醫(yī)師自身問題，好顯擺，了不起，做人做事要低調(diào)，悠著點，同樣的事情可能也會輪到你的頭上！二是醫(yī)醫(yī)溝通的問題，溝通不僅僅是醫(yī)患溝通，醫(yī)師相互之間也要進行溝通，當你發(fā)現(xiàn)上一位醫(yī)師診斷不確切或有疑問時，應當及時進行溝通，相互傳遞信息，這應當是醫(yī)院管理中一條鐵的制度。三是當類似情況發(fā)生時，做好患者的安撫工作是非常重要的，告訴患者疾病的特殊性，診斷是有一個過程的，正是因為上一位醫(yī)師的治療才提示自己做出一個正確的診斷。本點評主要針對這么一種現(xiàn)象，不是針對哪一個醫(yī)師。85醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求案例二患者，女，28歲，因“左鎖骨中段粉碎性骨折”入院，在臂叢麻醉下行左鎖骨骨折復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后補液抗炎治療，切口愈合良好，復查X片示骨折對位對線良好，鋼板螺釘固定在位。02-21再次來院復查，攝片示左鎖骨鋼板螺釘固定在位，局部有骨缺損，檢查左肩無疼痛，于2011-02-22行內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)后第二天復查X片左鎖骨骨折端有移位，考慮骨不連，與患者及家屬溝通后同意于2011-02-25在臂叢麻醉下行左鎖骨骨折復位固定術(shù)+植骨術(shù)。86醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求案例二本案例從三個方面看：首先手術(shù)方案選擇可能存在問題，導致二次手術(shù)。一般來講鎖骨骨折可以采取非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方案，本例左鎖骨中段粉碎性骨折，診斷明確，非手術(shù)治療不能改善骨折的嚴重移位者，因此選擇手術(shù)內(nèi)固定治療是符合原則的。內(nèi)固定手術(shù)可分為①鋼針髓腔內(nèi)固定，②接骨板內(nèi)固定，③螺釘內(nèi)固定，④經(jīng)皮內(nèi)固定。選擇其中一種方法都是可行的，但是對于本例患者，術(shù)前應當根據(jù)其骨折損傷程度（中段粉碎性）確定手術(shù)方案，正確的方法應當采用接骨板堅強內(nèi)固定+植骨術(shù)，常能使其愈合，極少發(fā)生骨不連。87醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求案例二二是該患者復查時攝片發(fā)現(xiàn)局部有骨缺損，不得以行二次手術(shù)，術(shù)后證實問題的存在。二次手術(shù)左鎖骨骨折復位固定術(shù)+植骨術(shù)，為什么第一次手術(shù)未+植骨術(shù)呢？只有一個解釋，沒有認真制定實施方案。如果本例進行醫(yī)療損害鑒定會有什么樣的結(jié)果呢？只能認定醫(yī)方的醫(yī)療行為（手術(shù)方案）制定存在過錯，與患者二次手術(shù)之間存在因果關(guān)系，醫(yī)方存在的過錯與患者傷害后果（二次手術(shù)）的原因力中承擔主要責任。88醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求案例二三是X線檢查雖然有著局限性，報告僅供臨床醫(yī)師參考，但是X線閱片質(zhì)量有待提高。術(shù)前X線檢查對傷情的判斷盡可能準確，為術(shù)者制定手術(shù)方案提高客觀可靠的依據(jù)，術(shù)后第一張X片是對手術(shù)效果的評估，如果術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)可盡早進行補救，術(shù)后多次復查，為什么直到最后才發(fā)現(xiàn)問題，不能不說既有水平問題，更有責任心的問題。如果進行責任追究，臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)師均不能免責。在臨床工作中盡可能少的發(fā)生類似低級錯誤，沒有什么捷徑可走，只有加強三基培訓。89醫(yī)患溝通技巧與相關(guān)要求案例三

患者、男、42歲，2011年7月14日，因“右側(cè)3-6肋骨骨折、少量胸腔積液”收治入院，入院后給予抗感染等對癥治療。15日生化全套檢查提示：心肌酶譜升高；16日檢查心電圖示竇性心律、Ⅱ、Ⅲ、avf導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波。7月17日，兩個小時以內(nèi)輸注1500ML液體，患者出現(xiàn)上腹部不適。2011年7月17日晚11：05分宣布臨床死亡。90醫(yī)患溝