臨床過敏性休克常見病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、搶救步驟

臨床過敏性休克常見病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、搶救步驟過敏即變態(tài)反應(yīng)是指人體免疫系統(tǒng)對(duì)外來物質(zhì)發(fā)生過度反應(yīng)，過敏被定義為機(jī)體對(duì)環(huán)境中原本無害的物質(zhì)的不適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)，也被稱為變態(tài)反應(yīng)。過敏性休克：是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后,通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器受累癥候群。主要是由藥物引起的居多，過敏性休克常發(fā)生得十分急驟，病人就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的休克反應(yīng)，全身皮疹，呼吸困難，血壓下降，甚至心跳停止而死亡。常見病因1、特種蛋白：胰島素、加壓素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉浸液、食物中的異體蛋白如蛋清、牛奶、海產(chǎn)品等。

2、藥物：生素類、局部麻醉、化學(xué)試劑等。而在臨床上最容易誘發(fā)過敏性休克的因素主要是放射性碘造影劑、β-內(nèi)酰胺類抗生素以及蜂蟄等。心內(nèi)科最常見的是碘造影劑過敏情況的發(fā)生，比如：碘普羅胺、碘克沙醇、碘帕醇等。發(fā)病機(jī)制過敏性休克，包含兩個(gè)方面，過敏和休克，簡單說，就是已經(jīng)致敏的機(jī)體接觸相應(yīng)的過敏物質(zhì)后，此時(shí)，體內(nèi)的肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞迅速釋放大量的組織胺、緩激肽、血小板活化因子等炎性介質(zhì)，導(dǎo)致出現(xiàn)了全身血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿外滲，從而導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降，前半部分是過敏，后面就是休克。

由此，我們可以想象一下患者的病理表現(xiàn)，由于血管擴(kuò)張、通透性增加、血漿外滲、可以出現(xiàn)急性的肺部淤血、喉頭水腫（這是最重要的死亡原因），同時(shí)，可以伴有內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫和出血。各種類型的變態(tài)反應(yīng)對(duì)比臨床表現(xiàn)過敏性休克時(shí)一種極為嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，絕大多數(shù)為藥物引起，如不進(jìn)行及時(shí)的搶救，重者可以在10分鐘內(nèi)死亡。

1.

休克表現(xiàn)：血壓在短時(shí)內(nèi)下降，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。

2.

過敏相關(guān)癥狀：①皮膚黏膜表現(xiàn)——最早且最常出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、瘙癢,繼以廣泛的蕁麻疹和(或)血管神經(jīng)性水腫等；②呼吸道癥狀——最主要的死因，表現(xiàn)為喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、咽部充血、肺水腫患者肺部濕啰音、憋氣、發(fā)紺、可因窒息而死亡；③循環(huán)衰竭時(shí)先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速，四肢濕冷、血壓測(cè)不出，最終心跳停止；④其他，如球結(jié)膜充血、瞳孔散大或者縮小、對(duì)光發(fā)射遲鈍、意識(shí)不清、腹痛嘔吐、大小便失禁等，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)昏迷。搶救措施1、立即脫離過敏原立即停止接觸并移開可疑的過敏原或致病藥物。如患者在靜脈用藥時(shí)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，換掉輸液器和管道，不要拔針，繼續(xù)置換上0.9%氯化鈉注射液快速滴入。2、高流量吸氧使患者處于平臥位，采用高流量吸氧。3、體位

接診到“神志不清、面色紫紺、大汗淋漓，病勢(shì)危急”的患者，首要的，也是最簡單的做法，非醫(yī)護(hù)人員也能做到體位擺放——平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸。評(píng)估到患者休克時(shí)，予中凹位，也就是傳說中的“休克體位”——簡便易行：頭胸部和下肢抬高20°，抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心排出量而使休克癥狀得到改善。4、首選選腎上腺素過敏性休克的搶救是分秒必爭。2014年歐洲變態(tài)性反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)（EAACI）發(fā)布《嚴(yán)重過敏反應(yīng)診療指南》，推薦肌注腎上腺素為一線救治措施，一旦發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)第一時(shí)間給予腎上腺素；我國《圍術(shù)期過敏反應(yīng)診治的專家共識(shí)》也作出推薦：對(duì)于急性嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)靜注小劑量腎上腺素。腎上腺素是過敏性休克的首選搶救藥物。4.1肌肉注射腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側(cè)肌肉注射。藥品：1：1000腎上腺素注射液（規(guī)格：1mL：1mg）；劑量：按0.01mg/kg計(jì)算，成人最大劑量為0.5mL（0.5mg）。兒童給藥方案各異，按年齡的肌注劑量如下：6個(gè)月以下，50

μg（0.05mL）；6個(gè)月~6歲，120

μg（0.12mL）；6~12歲，250

μg（0.25mL）腎上腺素可以重復(fù)應(yīng)用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩(wěn)定。特別提醒：腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘后起效。國外皮下注射法早已壽終正寢，希望國內(nèi)再也見不到這一用法。4.2靜脈注射極危重患者，如收縮壓0~40mmHg，或有嚴(yán)重喉頭水腫征象的患者，應(yīng)該靜脈給予腎上腺素。藥品：1：10000腎上腺素注射液；配制：取規(guī)格為1mL：1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。劑量：取1：10000腎上腺素靜脈注射3~5mL，緩慢靜推至少5分鐘?；颍?mL腎上腺素注射液（1mL：1mg）+5%葡糖糖溶液250mL中靜脈滴注，滴速為1~4μg/min。特別提醒1：靜脈應(yīng)用腎上腺素的患者需要全程監(jiān)控心電圖、血壓、脈氧，以防發(fā)生高血壓危象及心室顫動(dòng)。特別提醒2：即使在心肺復(fù)蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存，也不再被推薦。腎上腺素用于心肺復(fù)蘇時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10mL靜脈注射，再繼續(xù)推注生理鹽水20mL，然后抬高上肢30s。每3～5min給1次1mg。5、液體支持循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，既需要腎上腺素又需要液體支持。因?yàn)槿绻麤]有有效地循環(huán)血量，腎上腺素是無效的。可以用晶體或膠體溶液，通常為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘內(nèi)輸人20ml/kg。必要時(shí)可以重復(fù)使用。如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持。6、糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥6.1糖皮質(zhì)激素早期大劑量靜脈輸注糖皮質(zhì)激素可能降低晚期呼吸道疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如氫化可的松（200~400mg）或甲潑尼龍（120~240mg）靜脈滴注。但是，不應(yīng)該把皮質(zhì)激素作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實(shí)其能否降低遲發(fā)反應(yīng)的危險(xiǎn)。6.2抗組胺藥可靜脈或肌注給予抗組胺藥，如苯海拉明和氯苯那敏，以緩解皮膚的相關(guān)癥狀。特別提醒1：國內(nèi)常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應(yīng)禁用。特別提醒2：國內(nèi)外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)和心肺復(fù)蘇的搶救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時(shí)，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)糖皮質(zhì)激素不能挽救生命，不應(yīng)作為初始或唯一治療。激素在嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治中屬于二線用藥（中國指南），而歐洲指南則定義為三線用藥，其地位遠(yuǎn)不及腎上腺素。全身性使用激素或可降低發(fā)生雙相反應(yīng)或遲發(fā)相反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。（注：雙相反應(yīng)是指過敏反應(yīng)初次癥狀緩解后，數(shù)天內(nèi)在未接觸過敏原情況下過敏反應(yīng)再度發(fā)作）,吸入激素可用于治療氣道粘膜水腫引起的氣道阻塞。激素與抗組胺類藥物不能預(yù)防炎癥介質(zhì)的釋放，對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的初始癥狀體征無作用或作用非常輕微，無法緩解危及生命的上氣道或下呼吸道阻塞、低血壓或休克，最終無法挽救