肺結(jié)核診斷和治療指南.2課件

肺結(jié)核診斷和治療指南〔附屬第一醫(yī)院〕呼吸內(nèi)科

結(jié)核病〔tuberculosis，TB〕嚴(yán)重影響人民健康，是我國重點防治疾病之一。對肺結(jié)核病及時、準(zhǔn)確的診斷和徹底治愈患者，不僅在于恢復(fù)患者健康，而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。流行病學(xué)全球約三分之一的人〔約20億〕曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染，全球每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約180萬。結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟水平大致相關(guān)。印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個國家集中了全球80％的結(jié)核病例。據(jù)我國2021年第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查估計：結(jié)核病年發(fā)病例100萬人，發(fā)病率為78/10萬；全國現(xiàn)有活動性肺結(jié)核患者為499萬，患病率為459/10萬；、痰涂片陽性的肺結(jié)核患者為72萬，患病率為66/10萬；結(jié)核分枝桿菌陽性的肺結(jié)核患者為129萬，患病率為119/10萬；結(jié)核病年死亡人數(shù)為5·4萬，死亡率為4·1/10萬；

肺結(jié)核病自然過程示意圖一、臨床表現(xiàn)二、影像學(xué)診斷、病原學(xué)診斷三、菌陰肺結(jié)核的診斷四、特殊人群和不典型肺結(jié)核五、結(jié)核病分類六、鑒別診斷七、化學(xué)治療原那么八、常用抗結(jié)核藥物和主要不良反響九、標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案十、結(jié)核病控制策略與措施一、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)1.咳嗽、咳痰兩周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等病癥。2.發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。

3.結(jié)核變態(tài)反響引起的過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥(Poncet病)等。

二、肺結(jié)核的影像診斷4.易合并空洞。5.可伴有支氣管播散灶。6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。7.呈球形病灶時(結(jié)核球)直徑多在3cm以內(nèi),周可有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。8.病變吸收慢(一個月以內(nèi)變化較小)。胸部CT掃描對如下情況有補充性診斷價值:l.發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。

2.早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。

3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。

4.了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況,鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6.囊腫與實體腫塊的鑒別。三、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷1、痰涂片鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)：是確診肺結(jié)核最特異性的方法。結(jié)核菌素皮膚實驗〔TST〕：PPD皮試，其診斷價值主要是兒童結(jié)核病。 2、一干擾素釋放試驗：某特異性、敏感性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值都到達95％左右。 3、結(jié)核菌抗原和抗體檢測：該項檢測由于敏感性和特異性較低,WHO不推薦將此檢測方法用于診斷結(jié)核感染。

肺結(jié)核患者檢查及診斷流程

四、菌陰肺結(jié)核的診斷定義:菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:l.典型肺結(jié)核臨床病癥和胸部X線表現(xiàn)。2.抗結(jié)核治療有效。3.臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。

4.PPD(5TU)強陽性;血清抗結(jié)核抗體陽性。5.痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性。6.肺外組織病理證實結(jié)核病變。7.BALF檢出抗酸分支桿菌。8.支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備1~6中3項或7~8條中任何l項可確診。五、特殊人群和不典型肺結(jié)核某些特殊人群患肺結(jié)核可在病癥、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結(jié)核〞,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。l.免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結(jié)核的病癥隱匿或輕微,可缺乏呼吸道病癥,也可由于免疫防御機制受損以突發(fā)高熱起病,病變進展迅速呈爆發(fā)性經(jīng)過。2.免疫損害患者的肺結(jié)核,以血行播散肺結(jié)核居多,合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。X線上“多形性〞不明顯,以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多,可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生,需和急性肺炎鑒別。5.糖尿病合并肺結(jié)核時X線特點以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野,病變進展快,應(yīng)注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。

6.支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,?？珊喜⒓?xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結(jié)核的并發(fā)癥。六、結(jié)核病分類〔WSl96-2001年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)〕l.原發(fā)型肺結(jié)核：為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2.血行播散型肺結(jié)核：包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。3.繼發(fā)型肺結(jié)核：是肺結(jié)核中的一個主要類型,包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。4.結(jié)核性胸膜炎:臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5.其它肺外結(jié)核:按部位及臟器命名,如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

在診斷肺結(jié)核時,可按上述分類名稱書寫診斷,并應(yīng)注明范圍(左、右側(cè)、雙側(cè))、痰菌和初、復(fù)治情況。七.鑒別診斷〔一〕肺炎主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大都起病急，伴有發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1、2周左右陰影有明顯吸收?！捕陈宰枞苑渭膊《啾憩F(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷?！踩持夤軘U張慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者x線胸片無異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴大，可確診?！菜摹撤伟┓伟┒嘤虚L期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛和消瘦等病癥。胸部x線或CT表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。屢次痰脫落細(xì)胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法?！参濉撤文撃[多有高熱，咳大量膿臭痰。胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。〔六〕縱隔和肺門疾病原發(fā)型肺結(jié)核應(yīng)與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時期多見，胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔，淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，病癥多，結(jié)核菌素試驗可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱膈。八.化學(xué)治療的原那么

肺結(jié)核化學(xué)治療的原那么是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個治療方案分強化和穩(wěn)固兩個階段。

九.常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反響十.標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案3·結(jié)核性胸膜炎推薦藥物化療方案(1)2HRZE/10HRE〔2〕2H