呼出氣一氧化氮測

呼出氣一氧化氮測定

與氣道炎癥1編輯ppt氣道炎癥的檢測氣道炎癥性疾病在臨床十分常

見，通常表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽和

氣喘等；其特點多呈慢性、反

復(fù)、不易治愈氣道炎癥指標(biāo)對其早期診斷和指導(dǎo)用藥有重要參考價值長期以來，一直缺乏理想的氣道炎癥常規(guī)檢測指標(biāo)。2編輯ppt氣道炎癥的監(jiān)測方法有創(chuàng)技術(shù)：1、支纖鏡鏡下粘膜活檢2、支氣管肺泡灌洗(BALF)無創(chuàng)技術(shù)：1、支氣管激發(fā)試驗-氣道高反應(yīng)性測定(BHR)2、誘導(dǎo)痰檢測(SI)3、呼出氣冷凝物檢測(EBC)4、呼出氣一氧化氮測定3編輯ppt氣道炎癥的監(jiān)測方法有創(chuàng)技術(shù)：1、支纖鏡鏡下粘膜活檢2、支氣管肺泡灌洗(BALF)

優(yōu)點：可直接檢測氣道炎癥,是氣道

炎癥的“金標(biāo)準”缺點：屬于侵入性檢測,可引起氣道高反應(yīng)。結(jié)論：可作為研究工具，但不可能作為臨床常規(guī)技術(shù)開展

4編輯ppt

氣道炎癥的監(jiān)測方法無創(chuàng)技術(shù)：1、支氣管激發(fā)試驗-氣道高反應(yīng)性測定(BHR)優(yōu)點：a.目前診斷氣道炎癥性疾病的依據(jù)之一；b.氣道炎癥疾病藥物療效的評價指標(biāo)；c.長期隨訪與預(yù)后判斷的理想指標(biāo)。缺點：a.不能直接反映氣道炎癥；b.對設(shè)備要求較高，操作復(fù)雜、費時；c.有一定的危險性；d.不適于肺功能較差以及急性發(fā)作的患者；e.敏感性高而特異性相對較低，具有滯后性。-《臨床技術(shù)操作規(guī)范》-呼吸病學(xué)分冊,p62-67,中華醫(yī)學(xué)會編著,人民軍醫(yī)出版社,2008年。5編輯ppt

氣道炎癥的監(jiān)測方法無創(chuàng)技術(shù)：2、誘導(dǎo)痰檢測(SI)*–慢性咳嗽診斷常規(guī)測定項目#a.影響因素較多；b.個體差異大；c.會出現(xiàn)一定副作用；d.約40%患者誘導(dǎo)不出痰。3、呼出氣冷凝物檢測(EBC)無統(tǒng)一方法和標(biāo)準、無法質(zhì)量控制；僅在極少數(shù)單位開展，尚處于研究階段。*《臨床技術(shù)操作規(guī)范-呼吸病學(xué)分冊》,p22-29,中華醫(yī)學(xué)會編著,人民軍醫(yī)出版社,2008年。#《咳嗽診斷與治療指南》，中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會，2007年7月。6編輯ppt

呼出氣一氧化氮（FENO）

------直接、客觀、精確、量化氣道炎癥

NO是通過一氧化氮合酶(NOS)作用于底物L(fēng)-精氨酸產(chǎn)生至少有3種不同的同工酶:神經(jīng)性NOS(nNOS)、內(nèi)皮細胞NOS(eNOS)、誘導(dǎo)型NOS(iNOS)誘導(dǎo)型NOS(iNOS)活性較高，不受鈣離子濃度的影響，可在呼吸道上皮細胞內(nèi)特異表達，在哮喘患者其表達顯著增高7編輯pptFENO的流速依賴性呼氣流速較低，F(xiàn)eNO主要源于支氣管呼氣流速較高，F(xiàn)eNO主要源于肺泡TsoukiasN.M.,GeorgeS.C.JApplPhysiol.1998,85(2):653–6668編輯ppt呼出氣一氧化氮（FENO）

------直接、客觀、精確、量化氣道炎癥是國際上首個、同時也是目前唯一用于臨床常規(guī)的直接檢測氣道炎癥的生物學(xué)指標(biāo)符合ATS(美國胸科學(xué)會)/ERS（歐洲呼吸學(xué)會）指南標(biāo)準FENO水平增高與哮喘控制水平降低相關(guān)（反比關(guān)系）;抗炎治療后FENO水平以劑量依賴方式降低;FENO與支氣管激發(fā)試驗有良好的相關(guān)性、支氣管粘膜活檢有良好的相關(guān)性FENO測定較誘導(dǎo)痰更易操作、重復(fù)性更好，患者接受程度更高9編輯ppt一氧化氮化氮測定(FENO)已經(jīng)標(biāo)準化《歐洲呼吸學(xué)會》(ERS)先后于1997年和2001年、《美國胸科學(xué)會》(ATS)于1999首次制訂了FENO測定的程序標(biāo)準及指南，ATS于2005年又聯(lián)合ERS對程序和指南進行了修訂10編輯pptFENO基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用報道截至2007年12月，在國際權(quán)威雜志上發(fā)表的相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用報道達1700余篇11編輯pptFeNO在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用支氣管哮喘COPD慢性咳嗽支氣管擴張非囊性纖維化（CF）原發(fā)性纖毛功能障礙（PCD）鼻炎間質(zhì)性肺疾?。合到y(tǒng)性硬化癥、IPF、結(jié)節(jié)病肺癌急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）BPB大氣污染12編輯ppt慢性咳嗽臨床上通常將咳嗽時間超過8周、以咳嗽為主要表現(xiàn)、胸部X線檢查無明顯病變者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽；不明原因慢性咳嗽是呼吸內(nèi)科門診最常見的病癥，由于涉及呼吸和消化等多個系統(tǒng)，癥狀體征少，臨床上存在著大量誤診誤治現(xiàn)象。13編輯ppt慢性咳嗽的病因明確慢性咳嗽的病因，是有效治療的關(guān)鍵所在*明確區(qū)分對激素敏感的嗜酸細胞性氣道疾病引起的咳嗽和對激素不敏感的非嗜酸細胞性咳嗽對臨床治療十分重要*

在中國，慢性咳嗽的前四個病因依次是：1、嗜酸粒細胞性支氣管炎；2、鼻后滴流綜合征；3、咳嗽變異型哮喘；4、胃食管反流性咳嗽。中華醫(yī)學(xué)會《咳嗽的診斷與治療指南》已將誘導(dǎo)痰列為常規(guī)檢查項目。

*PavordID,etal.Lancet2008;371(9621):1375-1384.#馬洪明,朱禮星，賴克方等.不明原因慢性咳嗽的診斷探討?！吨腥A結(jié)核和呼吸雜志》.2003;26(11):675-678.

14編輯ppt

慢性咳嗽與FENO

大量基礎(chǔ)研究和臨床觀察證實：一氧化氮呼氣測定試驗(FENO)可以替代誘導(dǎo)痰檢查。慢性咳嗽最常見的四大病因FENO測定

嗜酸粒細胞性支氣管炎↑鼻后滴流綜合征正常咳嗽變異型哮喘↑胃食管反流性咳嗽正常15編輯pptFENO在測試中注意事項合適的測定環(huán)境1、環(huán)境溫度：16～30℃2、環(huán)境濕度：20～60%RH（非冷凝狀態(tài)）3、請遠離手機或其它無線信號等干擾源4、請保持環(huán)境的清潔，遠離塵埃和花粉處5、建議在安裝傳感器2小時后，再開始測試吸入氣中的周圍NO以及鼻旁竇、鼻腔產(chǎn)生的NO的影響飲食因素（咖啡、巧克力等）上、下呼吸道病毒感染酒精、消毒劑、空氣清新劑和其它有機揮發(fā)性氣體會干擾測定16編輯pptFENO在測試中注意事項正常人氣道中的一氧化氮(NO)濃度很低(低于25ppb，即10億分之25單位)，而NO又極不穩(wěn)定，一旦接觸氧氣(O2)，立即生成NO2,所以對測定呼出氣NO(FENO)的技術(shù)和設(shè)備要求極高，不但非常靈敏，還要精確度高、重復(fù)性好。所以測定過程中必須要徹底過濾除去外源性的NO，才能確保測定結(jié)果的精確度和重復(fù)性由于FENO具有流速依賴性，ATS/ERS規(guī)定在測定過程中呼氣的流速應(yīng)維持在50ml/sec運動、使用支氣管擴張劑及肺活量計檢測中用力呼氣的動作均會改變氣道口徑，提高FENO水平身高、體重、性別17編輯ppt哮喘的定義一種慢性氣道炎癥性疾患涉及多種細胞及細胞組分反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽和呼吸困難廣泛的、不一致的、且常常是可逆的氣流受限氣道高反應(yīng)性18編輯ppt哮喘的發(fā)病機理

環(huán)境因素↓

遺傳易感個體

↙↘

↙↘炎癥細胞、細胞因子神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，上皮細胞

及炎癥介質(zhì)相互作用及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常

↓↓

↓↓

氣道炎癥→→→→→→氣道高反應(yīng)性

↘↙

↘環(huán)境激發(fā)因子↙↘↙

↘↙

癥狀性哮喘

19編輯ppt哮喘患者呼出氣一氧化氮(FENO)

含量顯著升高，并與氣道炎癥嚴重程度呈高度正相關(guān)哮喘時氣道炎癥細胞

產(chǎn)生大量NO(高出正常人2-10倍)正常人氣道上皮細胞

產(chǎn)生少量NO(一般低于25ppb)20編輯ppt哮喘氣道炎癥的標(biāo)志物出現(xiàn)順序

FENO→癥狀→肺功能檢查→氣道激發(fā)試驗?zāi)暝氯罩芎舫鲆谎趸?/p>

(FENO)肺功能異常

(氣道阻塞)出現(xiàn)癥狀氣道高反應(yīng)性陽性

(支氣管激發(fā)試驗)(Piacentiniet.al.JACI1999)21編輯pptFENO在哮喘中的應(yīng)用價值作為哮喘篩選、早期診斷和鑒別診斷的工具作為哮喘抗炎治療反應(yīng)早期客觀量化指標(biāo)評估哮喘控制水平評估治療效果評估治療依從性發(fā)現(xiàn)激素抵抗性哮喘22編輯pptFENO在哮喘中的應(yīng)用價值協(xié)助診斷1、懷疑為哮喘的初診患者；2、初步診斷為哮喘但肺功能正常者；3、需做支氣管激發(fā)試驗但無法開展者4、慢性咳嗽指導(dǎo)治療：

1、首次使用激素前，測定FENO升高，提示對激素敏感，F(xiàn)ENO不高，提示可能對激素不敏感；2、使用激素治療后4-5周測定FENO，下降說明治療有效，不降甚至升高說明治療無效，提示對激素不敏感、或用量不夠，或用藥技術(shù)不佳；3、作為量化指標(biāo)，在激素治療調(diào)整劑量前(特別是經(jīng)過治療雖癥狀消失或改善，但肺功能檢查正常者)，此時測定FENO有重要參考價值；4、需確定患者對激素治療的依從性者；5、指導(dǎo)難治性哮喘的治療管理。23編輯ppt采用FENO監(jiān)測氣道炎癥指導(dǎo)哮喘治療1、可減少激素用藥量40%*；2、可減少哮喘發(fā)作率46%*；3、和傳統(tǒng)的肺功能檢查和激發(fā)試驗比較，患者所花總費用(門診檢查費+治療費+住院費)降低#，患者治療依從性增加。*Smithetal.NEJM,2005#Heishowetal.RespiratoryMedicine,200824編輯ppt哮喘患者用激素治療后

FENO快速下降FENO是一項對激素治療極為敏感的即刻反應(yīng)指標(biāo)激素霧化治療后6小時或于吸入激素治療后2-3天，F(xiàn)ENO即明顯降低，2-4周達最大效果(Baraldietal,J

Paed1997)25編輯ppt哮喘患者用激素治療后

監(jiān)測指標(biāo)出現(xiàn)順序

BatesAC.Exhalednetricoxideinasthma:frombenchtobedside.JAllergyClinImmunol,2003,111:256-262.BatesAC.Exhalednetricoxideinasthma:frombenchtobedside.JAllergyClinImmunol,2003,111:256-262.FENO↓癥狀

↓肺功能檢查

↓氣道激發(fā)試驗26編輯ppt部分國際及國家有關(guān)哮喘

《一氧化氮呼氣測定試驗》使用指南

GINAGuidelines：《全球哮喘防治創(chuàng)議》(2005年修訂版)

NAEPPGuidelines：美國國立心肺和血液研究所專家報告(2007年)

BTSGuidelineontheManagementofAsthma：英國胸科學(xué)會《哮喘管理指南》(2008年修訂版)FinnishAsthmaGuidelines：芬蘭醫(yī)學(xué)會《哮喘指南》(2006年修訂版)

NationalSpanishAsthmaGuidelines(NSAG)：《西班牙國家哮喘指南》

DutchGuidelines：德國兒科醫(yī)學(xué)協(xié)會《兒童哮喘治療指南》(2003年版)SwedishGuidelines：瑞典哮喘防治指南(2007年版)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會：《支氣管哮喘防治指南》(2008年修訂版)27編輯ppt一氧化氮呼氣測定試驗*(FENO)指標(biāo)測定值(ppb)偏低正常偏高升高兒童(＜12歲)＜55～1920～34≥35成人＜55～2425～49≥50氣道炎癥

(嗜酸粒性)無無可疑(結(jié)合癥狀和sIgE等判斷)陽性(或比基線值升高60%以上)哮喘協(xié)助診斷：1、懷疑為哮喘(特別是以咳嗽為主訴)的初診患者；2、初步診斷為哮喘但肺功能正常者；3、需做支氣管激發(fā)試驗但無法開展者。指導(dǎo)治療：1、首次使用激素前：測定FENO升高，提示對激素敏感，F(xiàn)ENO不高，提示可能對激素敏感；2、作為量化指標(biāo)：在調(diào)整激素劑量前或停藥前，測定FENO；3、使用激素治療后4-5周測定FENO，下降說明治療有效，不降甚至升高說明治療無效或惡化，提示對激素不敏感，或用量不夠，或用藥技術(shù)不佳；4、經(jīng)過治療雖癥狀消失或改善，但肺功能檢查正常者：此時測定FENO有重要參考價值；5、確定患者對激素治療的依從性者；6、預(yù)測哮喘惡化或發(fā)作；7、作為難治性哮喘管理的有效手段。慢性咳嗽鑒別診斷、明確病因；尤其適用無法進行誘導(dǎo)痰檢測者。原發(fā)性纖毛運動障FENO＜5ppb(兒童在排除吸煙后)。囊性纖維化FENO＜5ppb(兒童在排除吸煙后)。28編輯ppt【權(quán)威論述】鐘南山院士中華醫(yī)學(xué)會會長前中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會主任委員中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會名譽主任委員2001年：“臨床醫(yī)生常提出的問題是，對已控制癥狀的哮喘病人用

藥時間需持續(xù)多久？劑量要多大？哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，尋找無創(chuàng)傷、易獲得、操作簡便并具有特異性的，反映哮喘氣道炎癥存在及嚴重性的指標(biāo)(marker)，將對哮喘早期治療、使用劑量及療程方面具有重要指導(dǎo)作用。目前已進行了不少有益的嘗試(呼出氣一氧化氮、白三烯......)”(鐘南山：“未來十年哮喘防治展望”，《實用醫(yī)學(xué)雜志》2001年第6期)。2005年：“呼出氣一氧化氮測定對于哮喘診斷、嚴重性評估和吸入糖皮質(zhì)激素治療的指導(dǎo)等均有較大參考價值，并有較好重復(fù)性”(鐘南山：“我國支氣管哮喘防治研究重點及努力方向”《中華結(jié)核和呼吸雜志》2005年第12期)。

29編輯ppt【權(quán)威論述】王辰教授首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院院長北京呼吸病研究所副所長中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會副主任委員“哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性氣道炎癥。呼出氣中一氧化氮濃度(FractionalExhaledNitricoxide,FENO)測定是一種無創(chuàng)性的、可重復(fù)的快速檢測方法,可以直接檢測并立即得出結(jié)果。可用于哮喘診斷,在病情惡化時FENO可升高,并與類固醇治療前的嗜酸粒細胞性炎癥和氣道高反應(yīng)相關(guān)?？寡字委熀?它會迅速降低,提示治療有反應(yīng),并可用于監(jiān)測治療方案。最初的基礎(chǔ)研究費用昂貴;FENO測定增加了哮喘的檢測手段,已被采納到《全球哮喘防治創(chuàng)議》(GINA)哮喘管理方案中”。（王雯王辰：“呼出氣體中的一氧化氮與支氣管哮喘及其應(yīng)用前景”，《國際呼吸雜志》2007年第23期）30編輯ppt林江濤教授衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院呼吸科主任全國哮喘聯(lián)盟主席中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會副主任委員“臨床用于支氣管哮喘診斷與治療監(jiān)測主要是根據(jù)臨床癥狀、肺功能檢測、支氣管激發(fā)試驗等，它們不能直接反應(yīng)氣道炎癥；誘導(dǎo)痰分析雖能直接反映氣道炎癥,但較難在臨床得到廣泛應(yīng)用。目前很多研究發(fā)現(xiàn)呼出氣一氧化氮與氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性具有顯著相關(guān)性,臨床研究發(fā)現(xiàn)呼出氣一氧化氮對于支氣管哮喘診斷與治療具有重要意義。”（劉獻勇林江濤舒峻張嵐：“呼出氣一氧化氮在支氣管哮喘中的應(yīng)用”《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》2007年第8期）【權(quán)威論述】

31編輯ppt【權(quán)威論述】陳育智教授

首都兒研所附屬兒童醫(yī)院哮喘防治中心前主任國際著名哮喘權(quán)威GINA國際委員“呼出一氧化氮(FENO)易于測定,重復(fù)性好,并且與支氣管組織活檢、誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細胞以及氣道高反應(yīng)性水平高度相關(guān),所以,在某些情況下可替代這些檢查。對初診哮喘患者有診斷意義與Ach激發(fā)試驗、AMP激發(fā)試驗以及運動激發(fā)試驗接近。有助于鑒別診斷慢性咳嗽患者是哮喘還是非哮喘?！薄凹词刮氲蛣┝考に匾材苎杆亠@著抑制FENO水平,水平下降早于癥狀、氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性改善?！薄翱蓭椭_定控制哮喘發(fā)作,達到完全抗炎目的的吸入激素劑量性?？捎糜陬A(yù)測哮喘發(fā)作?！薄芭袛嗷颊咭缽男?哮喘患者依從治療使用抗炎藥物后,FENO水平下降,在停用或減量后迅速上升,故FENO水平可反映哮喘患者使用吸入藥物的情況?！保▌骱侠畲T陳育智：“支氣管哮喘的無創(chuàng)性檢查及其臨床意義”，《實用診斷與治療雜志》2005年第9期）32編輯ppt【權(quán)威論述】萬歡英教授上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院呼吸科主任上海肺病學(xué)會秘書、哮喘組組長上?？祻?fù)醫(yī)學(xué)會呼吸康復(fù)專業(yè)副主委“哮喘是一個棘手的疾病，患者常感到疾病沒有有效的控制，很多

患者經(jīng)常由于呼吸道癥狀限制活動，對生活質(zhì)量不滿意，哮喘急

性發(fā)作可導(dǎo)致死亡，慢性持續(xù)性哮喘導(dǎo)致肺功能惡化。對哮