各項護理技術操作評分標準

一般洗手技術（一）操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級ⅠⅡⅢ儀表儀表端莊，服裝整潔符合要求5531評估1.評估洗手指征：（1）直接接觸患者前后（2）無菌操作前后（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后（4）接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動到清潔部位時（5）處理清潔或無菌物品前、污染物品后（6）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、皮膚或傷口敷料后評估完整、正確202016122.評估洗手設施、環(huán)境、洗手用品：符合醫(yī)院特定工作環(huán)境要求符合要求5531操作前1.個人準備：將手表摘掉，白大衣衣袖長度合適符合要求55312.物品準備：①洗手設施；②肥皂或皂液；③擦手紙巾、毛巾或干手器；④時鐘物品齊全、放置合理5531操作中1.洗手前將衣袖向上拉至距手腕約10cm衣袖上拉、高度合適55312.打開水龍頭用流動水沖洗手部，使手指、手掌、手腕充分濕潤，關閉水龍頭手各部濕潤充分55313.取適量肥皂或皂液均勻涂抹于手掌、手背、手指、指縫操作正確1010864.應用六步洗手法揉搓雙手及手腕，尤其對指甲、指尖、指縫、指關節(jié)等易污染部位應當認真揉搓雙手至少15s按順序正確揉搓202016125.用流動水徹底沖凈雙手上的皂液，關閉水龍頭，然后用擦手紙巾或毛巾擦干雙手；也可采用干手器烘干雙手，將用過的紙巾或毛巾放在指定位置操作正確、熟練101086理論提問10{注釋}評分等級：Ⅰ級表示評估全面、操作熟練、規(guī)范、無缺項，Ⅱ級表示評估不夠全面、操作欠熟練、規(guī)范，缺1-2項；；Ⅲ級表示評估不全面，操作不規(guī)范，有3處以上缺項。（二）應掌握的知識點1、洗手指用肥皂或者皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。2、洗手的目的去除手部皮膚上的污垢、碎屑和部分致病菌3、洗手指征（1）直接接觸患者前后。（2）無菌操作前后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（5）處理無菌或清潔物品前，處理污染物品后。（6）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、皮膚或傷口敷料后。4、注意事項（1）認真清洗指甲、指尖、指縫、指關節(jié)等易污染的部位。（2）手部不得佩戴戒指等飾物。（3）應當使用一次性紙巾或者干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應當一用一消毒。（4）手末受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（5）用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內(nèi)，容器應當定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應保持干燥。（6）采用流動水洗手，醫(yī)院的手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關。5、六步洗手法一般洗手的具體步驟如下：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。（3）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓。（4）彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。必要時增加對手腕的清洗。外科手消毒技術（一）操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級ⅠⅡⅢ儀表儀表端莊，符合手術室（包括介入治療室、產(chǎn)房、門診手術室等）著裝要求，著刷手服符合要求5531評估1.評估外科手消毒指征：進行外科手術前或其他按外科手術洗手要求的操作之前評估準確55312.環(huán)境與設施符合醫(yī)院手術室刷手間的要求符合要求5531操作前1.個人準備：去除飾物，更換刷手衣褲、隔離鞋；戴口罩、帽子，頭發(fā)、口鼻不得外露正確55312.物品準備：①洗手設施；②指甲刀；③盛裝皂液的容器及皂液；④無菌擦手巾；⑤盛裝手消毒劑的出液器；⑥無菌手刷；⑦時鐘物品齊全5531操作中1.修剪指甲、銼平甲緣、清除指甲下的污垢操作正確、熟練55312.打開水龍頭用流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1\3沖洗部位正確55313.取適量皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1\3，刷洗時注意指甲、甲溝、指間、腕部等處，要按順序進行，無遺漏，兩手交替刷洗，時間2min刷洗正確，按時間完成1010864.用流動水按上述順序沖凈，沖洗時水由指尖向肘部流下，切勿倒流沖洗順序正確、干凈1010865.使用擦手巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1\3，順序：先擦干雙手，將擦手巾斜對角折疊，先由一手從手腕往上慢慢移擦至肘上，不得回擦；翻轉(zhuǎn)擦手巾同法擦另一手臂擦手順序正確15151296.取適量手消毒劑充分揉搓至消毒劑干燥后，穿手術衣、戴手套操作正確、熟練20201612理論提問10{注釋}評分等級：Ⅰ級表示評估準確，操作熟練、規(guī)范、無缺項；Ⅱ級表示評估不夠準確，操作欠熟練、規(guī)范，有1～2處缺項；Ⅲ級表示評估不準確，操作欠熟練、規(guī)范，有3處以上缺項。（二）應掌握的知識點1、外科手消毒指用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。2、消毒的目的（1）清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌。（2）將常居菌減少到最低程度。（3）抑制微生物的快速再生。3、消毒指征進行外科手術前或者其他按外科手術洗手要求的操作之前。4、注意事項（1）沖洗雙手時，避免水濺濕衣褲。（2）保持手指朝上，使水由指尖流向肘部，避免倒流；清洗及消毒后保持雙手懸空舉在胸前。（3）使用后的刷子、擦手巾等，應當放到指定的容器中回收，一用一滅菌。（4）手部不得佩戴假指甲、戒指、手鐲、手表等飾物。5、消毒前準備（1）穿刷手衣褲、隔離鞋，個人衣物不得外露。（2）戴口罩、帽子，頭發(fā)、口鼻不得外露。輕度上呼吸道感染者帶雙層口罩，嚴重者不可參加手術。（3）剪短指甲（水平觀指腹不露指甲為度），去除飾物，雙手及前臂無癤腫和破潰。（4）用肥皂或洗手液洗手，清除手上污垢。6、衛(wèi)生設施應符合以下要求（1）刷手池應設置在手術間附近，易于清潔，必須采用非手觸式水龍頭開關。（2）用于刷手的毛刷及指甲刀等用具應當一用一滅菌或者一次性使用，刷手池應當每日清潔。（3）手消毒劑應當符合國家有關規(guī)定，手消毒劑的出液器應當采用非接觸式，放置的位置應當方便衣物人員使用。（4）刷手后應使用無菌擦手巾擦手，盛裝容器應當保持干燥、定期滅菌。（5）洗手區(qū)域應安裝鐘表。無菌技術（一）操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級ⅠⅡⅢ儀表儀表端莊，服裝整潔；修剪指甲，取下手表，正確應用六步洗手法清洗雙手，戴圓帽、戴口罩符合要求5531評估1.評估各種無菌物品的名稱、滅菌日期及失效期、滅菌效果（滅菌指示膠帶是否變?yōu)榫鶆蛞恢碌暮谏缇欠裢暾?、包扎緊實、無潮濕；滅菌容器的蓋及篩孔是否緊閉；評估滅菌手套的號碼所用無菌物品均按要求查對33212.評估操作環(huán)境是否清潔，寬敞；按照所提供環(huán)境評估物品應如何擺放，使其在操作中不互相跨越，在打開無菌包時有足夠的空間操作臺無塵土、寬敞，物品擺放合理2210操作前物品準備：（1）鑷子筒及持物鉗包1套；（2）治療盤1個（3）2%碘酊；（4）75%酒精；（5）無菌棉簽1包；(6)無菌治療巾包1包(7)無菌溶液1瓶(8)清潔紗布2塊；儲槽1個（內(nèi)置治療碗數(shù)個；）(9)彎盤1個(10)無菌手套袋或一次性無菌手套1副；(11)器1個(12)記錄卡片及不干膠標簽數(shù)個13筆物品齊全、放置合理5531操作中操作中1.用治療車將用物推至操作臺旁，擦拭桌面，將物品合理布局于操作臺上，再次檢查個人準備情況，開始操作。布局合理、不相互干擾5531無菌持物鉗的使用2、再次核對無菌鑷子筒及持物鉗包的名稱，檢查包外滅菌日期及滅菌指示膠帶是否變?yōu)榫鶆蛞恢碌暮谏び袩o破損、潮濕、明顯水漬。檢查完整、正確，包符合無菌要求33213、遵循無菌原則打開無菌鉗包，檢查滅菌指示卡，取出鑷子筒在置于操作臺上，無菌持物鉗置于筒內(nèi)；包皮放于治療車下層無菌觀念強、無污染55314、取不干膠標簽記錄記錄打開日期及時間、打開者姓名，并貼于鑷子筒蓋上記錄準確2210鋪無菌盤無菌容器使用法5、取治療盤放于合適位置，再次查對無菌治療巾包的名稱、包外滅菌日期、滅菌指示膠帶變色情況，包皮情況檢查完整、正確，包符合無菌要求33216、選擇寬敞的位置，打開無菌包，用無菌鉗取出1塊治療巾，放于治療盤內(nèi)。打包環(huán)境寬敞，不跨越無菌區(qū)33217、如果包內(nèi)還有治療巾，將包按原折痕折好，記錄打開日期及時間；如已沒有治療巾，則將包皮放于治療車下層。無菌觀念強，無污染44218、雙手捏住無菌巾下層兩角的外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤內(nèi)，上層向遠端呈扇形折疊，開口邊向外，治療巾內(nèi)面構(gòu)成無菌區(qū)手未觸及無菌巾內(nèi)面，動作美觀55319、檢查無菌容器名稱標識、滅菌指示膠帶、滅菌日期、密閉情況，檢查合格后，雙手持儲槽雙耳打開儲槽蓋并放置穩(wěn)妥，檢查容器內(nèi)滅菌指示卡檢查完整、正確，打開容器時，手臂勿跨越容器上方442110、用無菌持物鉗取出兩個治療腕直接放于鋪好的治療盤內(nèi)，手臂不跨越無菌區(qū)儲槽蓋全部打開，物品無觸碰邊緣332111、將儲槽蓋嚴，雙耳扣妥，手不可觸及儲槽的內(nèi)面及邊緣，注明首次打開儲槽的日期及時間操作正確，注明開蓋日期3321取無菌溶液12、取出無菌溶液，擦去塵土，再次核對藥名、濃度、劑量、失效期、檢查瓶蓋有無松動、瓶身有無裂痕，溶液有無沉淀、變色渾濁等檢查完整、正確332113、啟開瓶蓋，用拇指、食指或雙手拇指于瓶簽側(cè)翻起橡膠瓶塞并松動，常規(guī)消毒瓶口及瓶塞；拉出瓶塞；手握標簽面，先倒少量溶液沖洗瓶口于彎盤內(nèi)，再由所沖洗的瓶口處，倒所需液量于已取出的兩個治療碗內(nèi)消毒方法正確、無污染，沖洗瓶口范圍合適，傾倒時無液體濺出553114、立即蓋上橡膠塞，消毒瓶塞邊緣，蓋好；記錄開瓶日期、時間無污染。操縱、記錄正確332115、隨后將治療巾上下層邊緣對齊，開口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻折一次蓋好；取記錄卡記錄鋪盤日期及時間放于盤內(nèi)一側(cè)邊緣對齊，整體美觀，記錄準確5531戴無菌手套16、取過無菌手套袋，再次核對名稱標識、手套號碼、滅菌指示膠、滅菌日期、包皮情況核對完整、正確332117、選擇寬敞的位置打開手套袋，按左右手位置放置妥當，取滑石粉均勻的涂擦雙手。位置選擇合理，取滑石粉未灑落于無菌盤內(nèi)442118、一手掀起手套袋開口處，另一只手捏住一只手套的翻折部分（手套內(nèi)面），取出手套，對準五指戴上。再用戴好無菌手套的手插入另一只手套翻折內(nèi)面（手套外面），同法將手套戴好。雙手對合交叉調(diào)整手套位置，將手套翻邊扣套在工作服衣袖外面；可以進行無菌操作無污染664219、脫手套時，一手捏住另一只手套腕部外面，翻轉(zhuǎn)脫下；再以脫下手套的手插入另一只手套內(nèi)，將其往下翻轉(zhuǎn)脫下脫手套方法正確3321操作中1、對使用后的物品進行分類處理：包皮、治療巾、無菌手套袋等布類物品放污衣袋內(nèi)送清洗，紗布、棉簽投入醫(yī)療垃圾筒內(nèi)；治療盤、治療腕、彎盤、鑷子放在污染區(qū)待消毒；倒出的無菌溶液倒入水池/空筒內(nèi)處理方法真確33212、洗凈雙手操作正確5531理論提問5{注釋}評分等級：Ⅰ級表示評估全面、無菌觀念強、操作熟練、規(guī)范；Ⅱ級表示評估不夠全面，無菌觀念稍差，操作欠熟練、規(guī)范、缺1-2項；Ⅲ級表示評估不全面、無菌觀念差、操作不規(guī)范。(二)應掌握的知識點1.使用無菌持物鉗的目的取用或者傳遞無菌的敷料、器械等。2.使用無菌持物鉗的注意事項（1）無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品，也不能夾取油紗布。（2）取遠處物品時，應當連同容器一起搬移到物品旁使用。（3）使用無菌鉗時不能低于腰部。（4）打開包后的干鑷子筒、持物鉗應當4h更換一次。3.戴無菌手套的目的執(zhí)行無菌操作或者接觸無菌物品時戴無菌手套，以保護患者，預防感染。4.戴無菌手套時的注意事項（1）戴手套時應當注意未戴手套的手不可觸及手套的外面，戴手套的手不可觸及未戴手套或另一手套的里面。（2）戴手套后如發(fā)現(xiàn)有破洞、手套破裂或污染時，應當立即更換。（3）脫手套時，應翻轉(zhuǎn)脫下。5.取用無菌溶液的目的保持無菌溶液的無菌狀態(tài)。6.取用無菌溶液時的注意事項（1）不可以將無菌物品或者非無菌物品伸入無菌溶液內(nèi)蘸取或者直接接觸瓶口倒取溶液。（2）已倒出的溶液不可再倒瓶內(nèi)。7.無菌容器使用法的目的保持已經(jīng)無菌的物品處于無菌狀態(tài)。8.使用無菌容器時的注意事項（1）使用無菌容器時，不可污染容器蓋內(nèi)面、容器邊緣及內(nèi)面。（2）無菌容器打開后，記錄開啟的日期、時間，有效使用時間為24h。9.鋪無菌盤的目的將無菌巾鋪在清潔干燥的治療盤內(nèi)，形成無菌區(qū)，放置無菌物品，以供實施治療時使用。10.鋪無菌盤的注意事項（1）鋪無菌盤區(qū)域及治療盤必須清潔干燥，無菌巾避免潮濕。（2）非無菌物品不可觸及無菌面。（3）注明鋪無菌盤的日期、時間，無菌盤有效期為4h。生命體征監(jiān)測技術(－)操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級ⅠⅡⅢ儀表儀表端莊,服裝整潔符合要點5531評估1.查閱病歷,了解患者病情及生命體征值變化情況了解完整、正確33212.介紹自己,說明目的,征得同意解釋到位，交流自然55313.詢問患者30min內(nèi)是否劇烈運動、進食、進冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸、情緒不穩(wěn)定等情況，若有這些影響測量因素，須穩(wěn)定后再測量了解完整、正確33214.評估患者意識狀態(tài)、合作程度評估準確33215.囑患者臥床休息，穩(wěn)定情緒言語和藹3321操作前1.個人準備：應用六步洗手法清洗雙手，戴口罩正確33212.物品準備：治療盤1個，內(nèi)備：①彎盤1個，彎盤內(nèi)放已消毒的體溫計1支，紗布2塊（一塊放入彎盤墊體溫計，一塊擦拭腋下）；②血壓計、聽診器；③記錄紙、筆、有秒針的表；④如需要測肛溫，另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙物品齊全、放置合理5531操作中體溫測量1.攜用物至患者床旁，核對床號、姓名，協(xié)助患者取舒適體位，確定測量體溫方法核對正確，體位舒適55312.患者適合測量液溫時，請患者胳膊外展（注意選擇患者不測量血壓的一側(cè)），為其擦拭腋下注意保暖和保護患者隱私33213.再次檢查體溫計是否完好，水銀柱是否已甩至35符合要求33214.將體溫計水銀柱端放于患者腋窩深處緊貼皮膚,前臂屈曲放于胸前,囑患者:體溫以放好,上臂夾緊,10min后取出體位擺放正確，指導到位33215.確定時間,開始計時準確2210如需測口溫時選下列步驟:協(xié)助患者仰臥,檢查口溫表,囑患者張口,將水銀端斜放于患者舌下;囑患者閉緊口唇,用鼻呼吸,堅持3min,不要咬體溫計同液溫2～5步如需測肛溫時選下列步驟：幫患者取側(cè)臥或者俯臥位，檢查肛溫計，潤滑肛表前端，將肛溫計的水銀端輕輕插入患者肛門3～4cm，操作同時告知患者放松的方法和保持的時間，3min后取出用消毒紗布擦拭肛溫計同液溫2～5步脈搏測量6.患者取臥位或者坐位，將手臂自然放好，手腕伸展患者臥位舒適、正確33217.將食指、中指、無名指的指端按壓在橈動脈搏動處，注意力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜操作正確33218.計時，數(shù)30s，所得結(jié)果乘以2為該患者每分鐘脈搏數(shù)計時、計時準確3321呼吸測量9.脈搏測量完畢后，檢查者手指仍放于原處，保持診脈姿勢，以分散患者注意力，開始計數(shù)患者呼吸操作正確、熟練3321操作中10.觀察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏為一次呼吸，測量30s；計數(shù)30s的結(jié)果乘以2即得呼吸頻率時間準確332111.記錄脈搏與呼吸結(jié)果數(shù)據(jù)準確3321血壓測量12.患者繼續(xù)保持平臥位，胳膊自然伸直，手掌向上體位正確332113.將血壓計打開，水平放穩(wěn)，開啟水銀槽開關，觀察水銀柱是否在零點檢查血壓計順序正確332114.協(xié)助患者暴露纏袖帶部位，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，在下緣距肘窩2～3cm處平整地將袖帶纏于上臂中部；詢問患者有無不適，囑患者測量血壓時暫時保持安靜衣袖不可過緊，袖帶松緊以能插入一指為宜332115.戴好聽診器，摸到肱動脈搏動處，將聽診器胸件放于此處并固定；向袖帶內(nèi)充氣，邊緩慢放氣，至動脈搏動音消失，在加壓使壓力升高20～30mmHg，放氣，使汞柱以4mmHg\s的速度緩慢下降血壓計零點、肱動脈與心臟保持同一水平，測量者視線與刻度平行443216.測量完畢，解開袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，纏好放入血壓計盒內(nèi)；將血壓計盒右傾45°角，使水銀回流槽內(nèi)，關閉水銀槽開關，關閉血壓計操作正確332117.協(xié)助患者穿好衣服，安置舒適的臥位，整理床單位；需要時告知患者測量結(jié)果患者舒適，告知清楚332118.將測量結(jié)果以“收縮壓\舒張壓”格式記錄記錄正確2210操作后1.對物品進行分類處理：將棉球、紗布放入醫(yī)療垃圾筒內(nèi)；體溫表浸泡于含氯消毒液中；治療盤、彎盤放在污染區(qū)待消毒；聽診器胸件用酒精棉球擦拭后備用用物處理方法正確55312.洗凈雙手；將上述測得的各項數(shù)據(jù)準確描繪、記錄在體溫單上；有異常情況及時通知醫(yī)師操作熟練，記錄完整、正確5542理論提問5（二）應掌握的知識點1、測量體溫的目的（1）測量、記錄患者體溫，判斷有無異常。（2）監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。2、測量體溫時的注意事項（1）嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測體溫時，護理人員應守候在身旁。（2）如有影響測量體溫的因素時，應推遲30min測量。（3）發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符時，應當復測體溫。（4）極度消瘦患者不宜測液溫。（5）如患者不慎咬破溫度計時，應當立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促進汞的排泄。3、體溫計的檢查方法新體溫計或使用過一段時間后的體溫計，應定期進行檢查，保證其準確性。方法：將全部體溫計的水銀柱甩至35℃以下，于同一時間放入已測好的40℃4、測量脈搏的目的（1）測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。（2）監(jiān)測脈搏的變化，間接了解心臟的情況。5、脈搏測量的注意事項（1）診脈前應使患者安靜，如有劇烈活動，應先休息20min后再測量。（2）不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與患者的脈搏相混淆。（3）對心臟病患者應測脈搏1min，對有脈搏短絀的患者，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一個測脈率，兩人應同步，由聽心率者發(fā)出“起”、“?！钡目诹?，計數(shù)1min。以分數(shù)式記錄，記錄方法為心率\脈率\分。（4）除橈動脈以外，可測顳動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈等。（5）為偏癱患者測量脈搏，應選擇健側(cè)肢體。6、測量呼吸的目的（1）測量患者的呼吸頻率。（2）監(jiān)測呼吸變化。7、測量呼吸時的注意事項（1）呼吸的頻率會受意識的影響，測量時不必告訴患者。（2）如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等需穩(wěn)定后測量。（3）呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應當測量1min。8、患者呼吸微弱不易觀察時測量呼吸的方法可用少許棉絲置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維吹動的次數(shù)，計數(shù)1min。9、測量血壓的目的（1）測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。（2）監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。10、測量血壓時的注意事項（1）保持測量視線與血壓計刻度平行。（2）長期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計。（3）按照要求選擇合適袖帶。（4）若衣袖太緊或太多時，應當脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果。（5）充氣不可過猛、過高，防止水銀溢出；放氣不可過快或過慢，以免出現(xiàn)讀值誤差。（6）當動脈搏動音聽不清過異常時，應分析排除外界因素，需重復測量時，應將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，汞柱降至零點，稍等片刻后再測量。（7）偏癱患者測量健側(cè)。（8）保證測量血壓的準確性，注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差。成人袖帶的寬度為13～15cm，上臂粗大和肥胖者袖帶寬度應大于20cm。袖帶太寬，測得數(shù)值偏低；袖帶太窄，測得數(shù)值偏高；袖帶纏得太松，測得數(shù)值偏高；袖帶纏得太緊，測得數(shù)值偏低?？谇蛔o理技術（一）操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級ⅠⅡⅢ儀表儀表端莊，服裝整潔符合要求5531評估1.查看醫(yī)囑，了解患者目前狀況：病情、診斷、治療情況等了解完整、正確22102.向患者解釋操作目的、方法、配合要點，取得患者合作解釋到位，交流自然55313.評估口腔情況：查看是否有義齒缺損，查看口唇、舌面、口腔黏膜濕潤程度和有無破損，查看牙齦有無出血評估完整、正確，動作輕柔55314.通過嗅覺評價口腔氣味，確定使用口腔護理溶液評估準確2210操作前1.個人準備：應用六步洗手法清洗雙手，戴口罩正確55312.物品準備：（1）評估用物：治療盤，內(nèi)備彎盤1個、壓舌板1個、手電筒1個（2）操作用物：1）鋪好的無菌盤，內(nèi)備：①治療碗2個（一個內(nèi)放鹽水棉球17個以上、彎盤管鉗、鑷子、壓舌板，另一個盛漱口水）；②吸水管（清醒有吞咽功能患者用）、開口器（昏迷患者用）2）無菌盤外備：①彎盤、治療巾；②常用漱口液；③口腔外用藥（按需準備）；④手電筒、石蠟油球（或液體石蠟、棉簽）；⑤必要時備醫(yī)囑執(zhí)行單、筆物品齊全，放置合理5531操作中1.攜用物至患者床旁，核對床號、姓名，告訴患者及家屬操作中配合方法，如有活動假牙應取下，洗凈放置冷水中核對完整、正確，指導到位55312.協(xié)助患者坐位或側(cè)位，頭偏向操作者，將治療巾圍于頸下，置彎盤于口角旁動作輕柔、正確55313.矚患者張口，一手用壓舌板掌開頰部，一手用手電筒，觀察口腔黏膜及齒齦變化，昏迷患者可用開口器協(xié)助張口動作輕柔、正確33214.協(xié)助患者用溫開水漱口，矚患者勿將漱口水咽下（口唇干裂者，可先用石蠟油濕潤）動作輕柔、正確33215.清點棉球準確55316.用鑷子與彎血鉗配合，擰干濕棉球棉球濕度合適，清潔污染分開55317.矚患者張口，上下牙齒咬合，用壓舌板撐開頰部，以彎血管鉗夾住濕棉球擦洗牙齒左外側(cè)面，按順序由內(nèi)向門齒縱向擦洗。用同法擦洗右外側(cè)面擦拭順序正確、動作輕柔、熟練，棉球應包裹止血鉗尖端，一個棉球擦洗一個部位55318.矚患者張開牙齒（昏迷患者用壓舌板輕輕撐開或用開口器及牙墊），擦洗牙齒左上內(nèi)側(cè)、左上咬合面、左下內(nèi)側(cè)、左下咬合面，以弧形擦洗左側(cè)頰部。同法擦洗另一側(cè)擦拭順序正確、動作輕柔、熟練，交流自然5531操作中9.擦洗舌面、硬腭部和舌下動作輕柔、熟練、正確553110.用手電筒檢查是否擦洗干凈及有無遺漏棉球，協(xié)助患者漱口，以毛巾（或治療巾）擦干口角。有口唇干裂時涂石蠟油；口腔粘膜如有潰瘍，可涂1%甲紫溶液或冰硼散動作輕柔、熟練，正確處理口腔疾患553111.再次清點棉球準確553112.撤去彎盤、治療巾；協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，感謝患者的配合動作輕柔、熟練、正確5531操作后1.對物品分類處理：將棉球、一次性壓舌板放入醫(yī)療垃圾筒內(nèi)；治療盤、治療碗、彎盤、鑷子、彎血管鉗放在治療車下層或污染區(qū)待消毒；漱口水倒入水池/空桶內(nèi)；其他未污染物品放歸原處用物處理方法正確55312.清洗雙手；在治療單簽執(zhí)行時間與全名；在護理記錄單上記錄口腔護理日期、時間、口腔情況；給予的處理漱口液名稱、患者反應等，并簽名操作熟練，記錄完整、正確5531理論提問5{注釋}評分等級：Ⅰ級表示評估準確，操作熟練、規(guī)范，無缺項、與患者溝通自然，語言通俗易懂；Ⅱ級表示評估欠準確，操作欠熟練、規(guī)范，有1-2處缺項、與患者溝通不夠自然；Ⅲ級表示評估不準確，操作不熟練、不規(guī)范，有3處以上缺項，與患者溝通少。（二）應掌握的知識點1、口腔護理的目的（1）保護口腔清潔，預防感染等并發(fā)癥。（2）觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。（3）預防或減輕口腔異味，清除牙逅，增進食欲，確保患者舒適。2、指導要點（1）告知患者口腔衛(wèi)生的重要性。（2）指導患者張口、閉口、伸舌、漱口等動作以配合操作。3、注意事項（1）操作應輕柔，避免金屬鉗端碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，對凝血功能差的患者應特別注意。（2）擦洗中注意棉球不可過濕，防止因水分過多造成誤吸。（3）昏迷患者禁止漱口，以免引起誤吸。（4）昏迷患者使用開口器時，應從臼齒處放入。（5）擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次1個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。（6）如患者有活動的假牙，應取下再進行操作。（7）操作前后應當清點棉球數(shù)量，防止遺留在口腔內(nèi)。（8）對長期使用的抗生素的患者，應注意觀察其口腔內(nèi)有無真菌感染。4、口腔護理常用溶液溶液名稱濃度作用生理鹽水0.9%清潔口腔，預防感染過氧化氫溶液1%-3%防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者碳酸氫鈉溶液1%-4%屬酸性溶液，適用于真菌感染者洗必泰溶液0.02%清潔口腔，為光譜抗生素呋喃西林溶液0.02%清潔口腔，為光譜抗生素醋酸溶液0.1%適用于綠膿稈菌感染硼酸溶液2%-3%酸性防腐溶液，有抑制細菌作用甲硝唑溶液0.08%使用于厭氧菌感染鼻飼技術（一）操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級ⅠⅡⅢ儀表儀表端莊，服裝整潔符合要求5531評估1.查看醫(yī)囑，了解患者目前狀況了解完整、正確33212.對清醒患者解釋操作目的、方法、配合要點，取得患者合作解釋到位，交流自然55313.評估患者的意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷）及自理能力：如了解患者既往有無插管經(jīng)歷、是否接受過類似治療、是否緊張、是否懂得利用吞咽動作配合插管評估準確55554.評估患者鼻腔狀況：包括鼻粘膜有無腫脹、炎癥，鼻中隔彎曲、鼻息肉，既往有無鼻腔疾病等評估準確3321操作前1.個人準備：應用六步洗手法清洗雙手；戴口罩正確55312.物品準備：治療車上放：①鋪好的無菌盤，內(nèi)備：治療碗2個（一個內(nèi)盛溫開水，另一個盛鼻飼飲食）、紗布2塊、鑷子、壓舌板；②治療盤外備：治療巾1塊、棉簽、彎盤、一次性手套1副、20ml及50ml注射器隔1個、石蠟油球罐（內(nèi)盛石蠟油球）、胃管、膠布、水溫計、橡皮圈或夾子1個、別針、松節(jié)油（拔管用）；③聽診器、手電筒；④必要時備醫(yī)囑執(zhí)行單、筆物品齊全，放置合理5531操作中1.攜用物至患者床旁，核對床號、姓名，告知患者操作只配合方法核對完整、正確，指導到位55312.有眼鏡或義齒者，取下妥善保存正確3321插管3.根據(jù)病情協(xié)助患者取適當臥位（能配合者取半臥位或坐位；無法坐起者取平臥位；昏迷者取去枕平臥位，頭向后仰），將治療巾圍于患者頜下，彎盤放于方便取用處動作輕柔、熟練33214.用手電筒觀察鼻腔以確定插入側(cè)，用棉簽清潔鼻腔動作輕柔、熟練33215.用注射器檢查胃管是否通暢，帶一次性手套，用石蠟油球潤滑胃管，測量胃管放置長度并做好標記（成人長度為45-55cm）動作輕柔、正確55316.一手用無菌紗布托住胃管，一手持鑷子夾住胃管前端，沿選定側(cè)鼻孔先向上，然后平行再向下緩慢插入動作輕柔、熟練5531操作中插管7.插入胃管至10-15cm（咽喉部）時，清醒患者矚其作吞咽動作，順勢將胃管向前推進，直至預定長度；昏迷患者將頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入胃管至預定長度動作輕柔、熟練，指導、觀察正確55318.確定胃管是否在胃內(nèi)（有三種方法：①連接注射器于胃管末端進行抽吸，抽出胃液；②置聽診器于患者胃內(nèi)，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲；③將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡溢出）熟練、正確55319.確定胃管在胃內(nèi)后，用膠布將胃管固定于鼻翼及頰部熟練、正確332110.灌食前檢查患者有無胃潴留熟練、正確3321灌注食物11.連接注射器于胃管末端，進行抽吸，見有胃液抽出，先注入20ml溫開水沖洗胃管熟練、正確221012.測量鼻飼飲食溫度，用50ml注射器抽取備好的飲食，緩慢灌入熟練、正確221013.每次抽吸鼻飼液時，應將胃管末端反折，避免空氣進入，造成腹脹熟練、正確221014.鼻飼完畢后，再次注入20ml溫開水熟練、正確221015.將胃管末端反折，用紗布包好，用夾子或橡皮圈系緊，別針固定于大單、枕旁或患者衣領處（注意不要影響患者翻身）熟練、正確332116.協(xié)助患者清潔口腔、鼻腔，整理床單位，矚患者維持原臥位20-30min，以防嘔吐動作輕柔、熟練，指導正確3321注：第17-19步拔管操作依據(jù)需要考核拔管17.停止鼻飼，置彎盤于患者頜下，夾緊胃管末端，輕輕揭去膠布動作輕柔、熟練，正確18.用紗布包裹鼻孔處的胃管，矚患者深呼吸，在呼氣時拔管，邊拔邊用紗布擦胃管，到咽喉處快速拔出，將胃管放入彎盤，移出患者視線動作輕柔、熟練，指導正確19.清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者漱口，采取舒適臥位并整理床單位；對患者或家屬的配合表示感謝操作正確，臥位舒適操作后1.對物品進行分類處理：將紗布、棉簽、胃管、膠布、注射器、壓舌板、石蠟油球、一次性手套放入醫(yī)療垃圾筒內(nèi)；水溫計用消毒液或酒精紗布擦拭；治療巾、治療碗、彎盤、鑷子放在污染區(qū)待消毒；剩余溫開水倒入水池（或空桶）內(nèi)；其他未污染物品放歸遠處物品處理方法正確55312.洗凈雙手；在治療單簽執(zhí)行時間與全名；在護理記錄單鼻飼日期、時間、鼻飼物的種類、量，鼻飼中及鼻飼后患者的反應，并簽名；對保留胃管者，拔管后應在護理記錄單上記錄拔管日期、時間及患者反應等，并簽名操作熟練，記錄完整、正確5531理論提問5[注釋]評分等級：Ⅰ級表示評估準確，操作熟練、規(guī)范，無缺項，與患者溝通自然，語言通俗易懂；Ⅱ級表示評估欠準確，操作欠熟練、規(guī)范、有1-2處缺項，與患者溝通不夠自然；Ⅲ級表示評估不準確，操作不熟練、規(guī)范，有3處以上缺項，與患者溝通少。（二）應掌握的知識點1、鼻飼的目的對不能經(jīng)口進食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復。2、指導要點（1）告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應。（2）告知患者鼻飼操作過程中的不適及配合方法。（3）指導患者在惡心時做深呼吸或者吞咽動作。（4）指導患者在帶管過程中的注意事項，避免胃管脫出。3、注意事項（1）插管時動作輕柔，避免損傷是食管粘膜，尤其是通過食管三個狹窄處（環(huán)狀軟骨水平處、平氣管分叉處、食管通過膈肌處）時。（2）插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應立即拔出，休息片刻后重插。（3）昏迷患者插管時，應將患者頭向后仰，當胃管插入會厭部約15cm時，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長度。（4）每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，檢查患者有無胃潴留，若胃內(nèi)容物超過150ml時，應當通知醫(yī)師減量或暫停鼻飼。（5）每次鼻飼前應測量鼻飼液溫度，以38-40（6）鼻飼前后均應向胃管內(nèi)注入20ml溫開水，以沖洗胃管，避免鼻飼液積存于胃管內(nèi)而變質(zhì)，造成胃腸炎或賭管。（7）鼻飼給藥時應先將碾碎，溶解后注入，防止管道賭塞。新鮮果汁與牛奶應分別注入，防止產(chǎn)生凝塊。（8）鼻飼混合流食時，應當間接加溫，以免蛋白凝固。（9）長期鼻飼的患者應每日進行口腔護理2次，并定期更換胃管，普通胃管每周更換1次，硅膠胃管每月更換1次。（10）食管靜脈曲張、食管梗阻的患者禁忌使用鼻飼。胃腸減壓技術（一）操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級IIIIII儀表儀表端莊，服裝整潔符合要求5531評估1.了解患者診斷和目前身體狀況：如腹脹、腹痛等，明確胃腸減壓的目的及患者是否能承受插入導管的刺激；既往有無插管經(jīng)歷及是否接受過類似治療評估完整、正確55312.向患者解釋操作目的、方法、注意事項、配合要點，取得患者合作解釋到位，交流自然66423.評估患者鼻腔狀況：包括鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥、鼻中隔彎曲、息肉，既往有無鼻部疾患等評估完整、正確4421操作前1.個人準備：應用六步洗手法清洗雙手，戴口罩正確55312.物品準備：治療車上放：①鋪好的無菌盤，內(nèi)備：治療碗2個（一個內(nèi)備鑷子1把、石蠟油球1-2個，另一個內(nèi)盛溫開水）、紗布2塊、壓舌板；②治療盤外備：手電筒、治療巾或餐巾1塊、棉簽、彎盤1個、一次性無菌手套1副、鼻胃管1根、20ml注射器1支、聽診器、膠布、一次性引流袋1個；③必要時備醫(yī)囑執(zhí)行單、筆物品齊全，放置合理5531操作中1.攜用物至患者床旁，核對床號、姓名，向患者及家屬做好解釋，告訴患者操作過程中的配合要點，協(xié)助患者取舒適體位核對完整、正確，交流自然，體位舒適55312.患者若有眼鏡或義齒，應取下妥善保管正確3321置管3.根據(jù)病情協(xié)助患者取適當臥位（半臥位、坐位或平臥位）；將治療巾/餐巾圍于患者頜下，彎盤放置于方便取放處操作正確、熟練55314.用手電筒觀察鼻腔以確定插入側(cè)，用棉簽清潔鼻腔操作正確、熟練33215.用注射器檢查胃管是否通暢，測量胃管放置長度并作好標記操作正確、熟練33216.戴一次性手套，用石蠟油球潤滑胃管，從前端開始到所需長度（成人長度為45-55cm）。囑患者頭稍向后仰，一手用無菌紗布托住胃管，一手持鑷子夾住胃管前端，沿選定側(cè)鼻孔先向上，然后平行再向下緩慢插入操作正確、熟練66427.插入胃管至10-15處（咽喉部）時，囑患者作吞咽動作，當患者吞咽時順勢將胃管向前推進，直至預定長度（插管過程中患者如有嗆咳、呼吸急促、發(fā)紺，可能是誤入氣管，須立即拔出，稍事休息再行插入；患者如有眼淚、流鼻涕應及時擦凈，并給予安慰）。如果插入不暢時，應檢查胃管是否盤在口中*為昏迷患者直管時，插管前應先撤去患者枕頭，將頭后仰，當胃管插入約15cm時，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入胃管至預定長度操作正確、熟練，觀察細致13131198.當胃管置入預測長度時，可選用以下方法檢查胃管是否在胃內(nèi)：①連接注射器于胃管末端進行抽吸，抽出胃液；②置聽診器于患者胃區(qū)，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲；③將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出檢查方法正確66429.確定胃管在胃內(nèi)后，用膠布固定于一側(cè)鼻翼及頰部，胃管末端接一次性引流袋，將引流袋掛于床旁（或調(diào)整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接，妥善固定）。整理床單位及用物，協(xié)助取舒適臥位；感謝患者的配合操作正確、熟練，臥位舒適，尊重患者664210.指導患者：告知患者留置胃腸減壓期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔；囑咐患者胃腸減壓過程中，如有不適（胸悶憋氣、惡心、嘔吐），應及時通知醫(yī)護人員指導正確，解釋到位5531注：第11-12步拔管操縱依據(jù)需要考核拔管11.物品準備：治療盤內(nèi)備治療巾或餐巾1塊、彎盤1個、一次性手套1副、紗布2塊、治療碗1個（內(nèi)盛溫開水）、吸水管1個、棉簽、松節(jié)油物品齊全、放置合理553112.核對醫(yī)囑備好用物，攜用物至患者床旁；做好解釋；將彎盤置于患者頜下，揭去固定的膠布，將胃管末端夾緊放于彎盤內(nèi)，用紗布包裹近鼻孔處的胃管，邊拔邊用紗布擦胃管，到近咽喉處時告訴患者屏氣，迅速將胃管拔出，以免液體滴入氣管。拔出后將胃管盤起放在彎盤中，協(xié)助患者漱口，清潔患者口、鼻、面部，擦凈膠布痕跡，整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位。操作結(jié)束向患者道別操作正確、熟練，患者臥位安全、舒適5531操作后1.對物品進行分類處理：將紗布、棉簽、吸水管、一次性手套放入醫(yī)療垃圾筒內(nèi)；治療巾、治療碗、彎盤放在污染區(qū)待消毒；剩余溫開水倒入水池（或空桶內(nèi)）；其他未污染物品放歸原處用物處理方法正確55312.按六步洗手法徹底清洗雙手；在執(zhí)行單簽執(zhí)行時間與全名；在護理記錄單上記錄胃腸減壓日期、時間、引流液的顏色、性質(zhì)、量及患者反應等，并簽名操作熟練，記錄完整、正確5531理論提問5{注釋}評分等級：I級表示評估準確、操作熟練、規(guī)范，無缺項，與患者溝通自然，語言通俗易懂；II級表示評估不夠準確、操作欠熟練、規(guī)范，有1-2處缺項，與患者溝通不夠自然；III級表示評估不準確、操作欠熟練、規(guī)范，有3處以上缺項、污染，與患者溝通較少。（二）應掌握的知識點1、胃腸減壓的目的（1）解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。（2）進行胃腸道手術的術前準備，以減少胃腸脹氣。（3）術后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進消化功能的恢復。（4）通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。2、指導要點（1）告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項（2）告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和飲食，保持口腔清潔。3、注意事項（1）妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，或者受壓、脫出影響減壓效果（2）觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24h引流總量（3）留置胃管期間應當加強患者的口腔護理（4）胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復情況4、確定胃管在胃內(nèi)方法（1）首先胃管末端接注射器進行抽吸，有胃液吸出，說明胃管已到胃內(nèi)。（2）若抽不出胃液，置入的長度又足夠，可將胃管末端放于水碗內(nèi)，當患者呼氣時無氣泡逸出，證明胃管通暢，已到胃內(nèi)（如有氣泡，證明插進氣管，應拔出，休息片刻重新插入；如果沒有氣泡，且胃管不夠通暢，可檢查胃管是否盤在口中、咽部或打折）。（3）另一種方法是用注射器抽吸10ml空氣注入胃管內(nèi)，同時將聽診器置于劍突下，聽到氣過水聲，證明胃管在胃內(nèi)5、胃管插入長度一般成人長度為45-55cm，有兩種測量方法：①由鼻尖經(jīng)耳垂到胸骨劍突處；②前額發(fā)際至胸骨劍突處6、拔管指征（1）病情好轉(zhuǎn)（2）腹脹消失（3）腸鳴音恢復（4）肛門排氣女患者導尿技術（一）操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級ⅠⅡⅢ儀表儀表端莊，服裝整潔符合要求5531評估1.查看醫(yī)囑，了解患者目前狀況了解完整、正確22102.向患者解釋導尿的目的、方法及配合要點，取得患者的合作解釋到位，交流自然55313.評估患者的意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷）及自理能力，了解患者目前排尿情況，是否接受過類似治療，是否緊張等評估準確33214.通過觸診或叩診評估患者膀胱充盈度，觀察會陰部皮膚衛(wèi)生情況，確定清洗棉球的數(shù)量評估準確，動作輕柔5531操作前1.個人準備：應用六步洗手法清洗雙手，戴口罩正確33212.物品準備：（1）治療車上層放：①治療盤內(nèi)備：無菌持物鉗和容器1套、0.1%新潔爾滅溶液、一次性手套（初次消毒用）、無菌手套1副（再次消毒用）、彎盤；②導尿外包1個，內(nèi)含：彎盤、治療碗2個、血管鉗、干棉簽6個；③無菌導尿包1個，內(nèi)含：彎盤、治療碗2個、血管鉗1把、鑷子1把、導尿管8號與10號各1根、小藥杯2個（1個盛干棉球4個、1個盛石蠟油球2個）、孔巾、標本瓶、紗布2塊，也可使用一次性導尿包取代導尿包與導尿包；④其他：油布治療巾，必要時備浴巾、醫(yī)囑執(zhí)行單、筆（2）治療車下層備便器、便器巾（3）屏風物品齊全，放置合理5531操作中1.備齊用物攜至患者床旁，再次核對床號、姓名、醫(yī)囑，告知患者操作中的配合方法核對、指導正確44312.關好門窗，用屏風遮擋患者；移床旁椅至同側(cè)床尾，將便器放床旁椅上，打開便巾動作輕柔、熟練33213.松開床尾被，將右下被角折向?qū)?cè)暴露雙側(cè)下肢。協(xié)助患者取仰臥位膝位，雙腿略向外展，脫去對側(cè)褲腿，蓋在近側(cè)腿上，必要時加蓋浴巾，對側(cè)大腿用蓋被遮蓋，露出外陰操作正確，注意為患者保暖33214.將油布治療巾墊于患者臀下，做新潔爾滅棉球，彎盤置于近外陰處，治療碗放入患者兩腿之間動作輕柔，位置正確33215.戴手套，矚患者兩腿屈曲分開，告知患者開始消毒及消毒時感受。右手持血管鉗夾新潔爾滅棉球，擦洗陰阜、大陰唇，再以左手拇指、食指分開大陰唇擦洗小陰唇及尿道口（由外向內(nèi)、由上向下擦洗）。消毒完畢，脫下手套置彎盤中，整理導尿外包置于治療巾下層動作輕柔、熟練，指導方法正確，溝通自然，物品放置合理1010866.告知患者需再次消毒，肢體勿動，避免污染，將無菌導尿包放置于患者兩腿之間，打開導尿包，倒0.01%新潔爾滅溶液于一小藥杯內(nèi)指導方法正確，物品放置合理，無菌觀念強55317.戴無菌手套（用紗布擦去滑石粉），鋪空巾使其與導尿包形成一無菌區(qū)，排列好無菌物品，將消毒外陰用物放于近會陰處，以免跨越無菌區(qū)物品放置合理，無菌觀念強55318.選擇導尿管，用石蠟油球潤滑導尿管前端約5cm長（兩根都要潤滑，分別放于兩治療碗內(nèi)）正確、熟練33219.告知患者即將進行的操作及消毒時感受。左手拇、食指分開小陰唇并固定，右手持鑷子夾0.1%新潔爾滅棉球分別消毒尿道口→小陰唇→小陰唇→尿道口。用鑷子將盛有污棉球和小藥杯的彎盤移至床尾動作輕柔、熟練，溝通自然，物品放置合理，無菌觀念強886410.將盛有導尿管的治療碗置于近會陰處。矚患者張口呼吸，用血管鉗將導尿管對準尿道口輕輕插入4-6cm，見尿后再插入1cm，松開左手，固定導尿管，將尿液引流入治療碗內(nèi)。如需做尿培養(yǎng)，用無菌標本瓶接取尿液，蓋好瓶蓋動作輕柔、熟練，指導配合方法正確，物品放置合理，無菌觀念強553111.治療碗內(nèi)尿液約2/3滿后，夾住導尿管末端，將尿液倒入便盆內(nèi)，再打開導尿管繼續(xù)放尿，詢問患者感受動作熟練，溝通自然332112.導尿完畢，拔出尿管放彎盤內(nèi)，撤下孔巾，擦凈外陰，脫去手套，撤去油布治療巾，用物置于治療車下層動作輕柔、熟練，物品放置合理332113.協(xié)助患者穿褲，取舒適臥位，整理床單位，并對患者的配合表示感謝動作輕柔，臥位舒適3321操作后1.對物品進行分類處理：將棉球、手套放入醫(yī)療垃圾筒內(nèi)；導尿外包、導尿包、便器放在污染區(qū)待消毒；其他未污染物品放歸原處用物處理方法正確33212.測量尿量，必要時尿標本貼標簽后送檢正確、熟練33213.清洗雙手；在治療單簽執(zhí)行時間與全名；在護理記錄單上記錄導尿日期、時間、引流尿液的量、顏色及性狀、患者反應等，并簽名操作熟練，記錄完整、正確3321理論提問5{注釋}評分等級：Ⅰ級表示操作熟練、規(guī)范、無缺項，無污染，評估準確，語言交流自然、通俗易懂；Ⅱ級表示操作欠熟練、規(guī)范、有1-2缺項、污染，評估欠準確，語言交流不夠自然；Ⅲ級表示操作欠熟練、規(guī)范；有3處以上缺項、污染，評估不準確，語言交流不自然、解釋不到位。（二）應掌握的知識點1、導尿的目的（1）采集患者尿標本做細菌培養(yǎng)。（2）為尿潴留患者引流尿液，減輕痛苦。（3）用于患者術前膀胱減壓以及下腹、盆腔器官手術中持續(xù)排空膀胱，避免術中誤傷。（4）患者尿道損傷早期或者手術后作為支架引流，經(jīng)導尿管對膀胱及進行藥物灌注治療。（5）患者昏迷、尿失禁或者會陰部有損傷時，留置導尿管以保持局部干燥、清潔，避免尿液的刺激。（6）搶救休克或者危重患者，準確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據(jù)。（7）為患者測定膀胱容量、壓力及殘余尿量，向膀胱注入造影劑或氣體等以協(xié)助診斷。2、指導要點（1）操作前告知患者導尿的目的和意義。（2）指導患者放松，在插管過程中協(xié)調(diào)配合，避免污染。（3）指導患者在留置尿管期間保證充足入量，預防發(fā)生感染和結(jié)石。（4）指導患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持通暢。（5）指導患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。（6）指導長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練及骨盆底肌的鍛煉，以增強控制排尿的能力。3、注意事項（1）嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則。（2）在操作中注意保護患者隱私，并采取適當?shù)拇胧┓乐怪鴽?。?）對膀胱高度膨脹及極度虛弱的患者一次導出尿量不得超過1000ml。大量放尿可使腹腔內(nèi)壓力突然降低，血液大量滯留在腹腔內(nèi)，導致血壓下降而虛脫。此外，膀胱內(nèi)壓力急劇下降還可導致膀胱黏膜急劇充血而發(fā)生血尿。（4）老年女性患者尿道口回縮，插管時應仔細觀察、辨認，避免誤入陰道。（5）若誤入陰道，應更換導尿管重新插管。（6）患者尿管拔除后，觀察患者排尿時的異常癥狀。4、留置導尿的操作要點及注意事項（1）另備無菌雙腔氣囊導尿管1根、10ml或20ml無菌注射器、無菌生理鹽水10—40ml、集尿袋、橡皮圈、安全別針；普通尿管需備寬膠布。（2）氣囊導尿管插入時，見尿后再插入7-10cm，固定時則根據(jù)導尿管上注明的氣囊容積向氣囊內(nèi)注入等量的生理鹽水，然后輕拉導尿管有阻力，即證實導尿管已固定膀胱內(nèi)。（3）普通導尿管需注意男女患者膠布固定方法不同，女性為三條膠布固定，男性為蝶形膠布固定。（4）保持尿道口清潔，每日會陰護理1-2次。（5）定時更換集尿袋；及時排空集尿袋內(nèi)的尿液，并記錄尿量。（6）每周更換導尿管1次，硅膠導尿管可酌情延長更換周期。（7）鼓勵患者多飲水，達到自然沖洗尿道的目的。（8）訓練膀胱反射功能，定時夾閉尿管，3-4h開放1次，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能恢復。（9）注意患者主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀有結(jié)晶時，應及時處理，每周檢查尿常規(guī)1次。男患者導尿技術（一）操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級ⅠⅡⅢ儀表儀表端莊，服裝整潔符合要求55311.查看醫(yī)囑，了解患者目前狀況了解完整、正確22102.對清醒患者介紹操作目的、方法、配合要點，取得患者合作解釋到位，交流自然55313.評估患者的意識狀況（清醒、嗜睡、昏迷）及自理能力：如了解患者目前排尿情況，是否接受過類似治療，是否緊張等評估準確33214.通過觸診或叩診評估患者膀胱充盈度，觀察外陰部皮膚衛(wèi)生情況，確定請洗棉球的數(shù)量評估準確，動作輕柔5531操作前1.個人準備：應用六步洗手法清洗雙手，戴口罩正確33212.物品準備：（1）治療車上層備：①內(nèi)備：無菌持物鉗和容器1套、無菌紗布罐、消毒溶液（0.1%新潔爾滅或碘伏）、一次性手套（初次消毒用）、無菌手套1副（再次消毒用）、彎盤；②導尿外包一個，內(nèi)含：彎盤、治療碗、血管鉗、干棉球8-10個或直接準備包內(nèi)物品；③無菌導尿包1個，內(nèi)含：彎盤、治療碗2個、血管鉗1把、鑷子1把，導尿管8號與10號各1根、小藥杯2個（1個盛干棉球4個、1個盛石蠟油球2個）、孔巾、標本瓶、紗布2塊，也可以使用一次性導尿包取代導尿外包與導尿包；④其他：小橡膠單和治療巾，必要時備浴巾、醫(yī)囑執(zhí)行單、筆（2）治療車下層備便器、便器巾（3）屏風物品齊全，放置合理5531操作中1.備齊用物攜至患者床旁，再次核對床號、姓名、醫(yī)囑，告知患者操作中配合方法核對完整、正確，指導到位55312.酌情關閉門窗，用屏風遮擋患者。移開床旁椅至操作同側(cè)的床尾，將便器放床旁椅上，打開便器巾動作輕柔，保護隱私22103.松開床尾蓋被，將右下被角折向?qū)?cè)，暴露雙側(cè)下肢；幫助患者脫去對側(cè)褲腿，蓋在近側(cè)腿部，必要時加蓋浴巾，對側(cè)用蓋被遮蓋；協(xié)助患者取仰臥位，雙腿平放外展，暴露外陰動作輕柔、熟練，關愛患者避免受涼33214.將小橡膠單和治療巾墊于患者臀下，做好消毒棉球，彎盤置于近外陰處，治療碗放于患者兩腿之間動作輕柔，位置正確33215.操作者戴手套，告知患者開始消毒及消毒時感受。一手持血管鉗家去夾取消毒棉球進行初步消毒，依次為陰阜、陰莖、陰囊。另一手用無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋轉(zhuǎn)擦拭尿道口、龜頭及冠狀溝。消毒完畢，脫下手套置彎盤中，整理導尿外包置于治療車下層動作輕柔、熟練，每個棉球先用一次，各部位擦拭干凈，物品放置合理101086操作中6.告知患者再次消毒，肢體勿動，避免污染。將無菌導尿包放置于患者兩腿之間，打開導尿包包布，按無菌技術操作打開治療巾，用無菌持物鉗顯露小藥杯，倒消毒液于一個藥杯內(nèi)，浸濕棉球指導配合方法正確，物品放置合理，無菌觀念強，無污染55317、戴無菌手套，用紗布擦去滑石粉，鋪孔巾使其與導尿包形成一無菌區(qū)，按無菌操作順序排列好物品，將消毒外陰用物放于近外陰處，以免跨越無菌區(qū)物品放置合理，無菌觀念強55318、選擇合適的導尿管，用石蠟油球潤滑導尿管前端約5cm長（兩根都要潤滑，分別放于兩治療碗內(nèi)）正確、熟練33219、告知患者即將進行的操作及消毒時的感受。一手用紗布裹住陰莖將包皮向后推，暴露尿道口；另一手持血管鉗夾取消毒棉球、小藥杯、血管鉗的彎盤移至床尾動作輕柔、熟練、正確，每個棉球限用一次，無菌觀念強886410、將盛有導尿管的治療碗置于近外陰處，一手用紗布固定陰莖并提起，使之與腹壁成60°角，矚患者張口呼吸，用另一血管鉗夾持導尿管對準尿道口輕輕插入尿道20-22cm，見尿液流出后再插入1-2cm，固定導尿管，將尿液引流入治療碗內(nèi)。如需做尿培養(yǎng)，用無菌標本接取中段尿液，蓋好瓶蓋指導配合方法正確，插管動作輕柔、正確，無菌觀念強553111、當治療碗內(nèi)盛2/3滿尿液時，用血管鉗夾住導尿管末端，將尿液倒入便器內(nèi)，再打開導尿管繼續(xù)放尿（放尿過程中注意觀察患者反應并詢問患者感受）動作輕柔、熟練，觀察細致332112、導尿完畢，輕輕拔出導尿管放彎盤內(nèi)，撤下孔巾，擦凈外陰，脫去手套置彎盤內(nèi)，撤去小橡膠單和治療巾，用物置于治療車下層動作輕柔、熟練，物品放置合理332113、協(xié)助患者穿褲，取舒適臥位，整理床單位，并對患者的配合表示感謝動作輕柔、臥位舒適3321操作后1、對物品進行分類處理：將棉球、紗布、手套放入醫(yī)療垃圾筒內(nèi)；導尿外包、導尿包、便器放在污染區(qū)待消毒；其他未污染物品物歸原處物品處理方法正確33212、測量尿量，必要時尿標本貼標簽后送檢測量準確，送檢及時33213、清洗雙手；在治療單上簽執(zhí)行時間與全名；在護理記錄單上記錄導尿日期、時間、尿量、顏色及性狀、患者反應等，并簽名操作熟練，記錄完整、正確3321理論提問5{注釋}評分等級：Ⅰ級表示操作熟練、規(guī)范、無缺項，無污染，與患者溝通自然，語言通俗易懂；Ⅱ級表示操作熟練、規(guī)范、有1-2缺項、污染，評估欠準確，與患者溝通不夠自然；Ⅲ級表示操作欠熟練、規(guī)范；有3處以上缺項、污染，評估不準確，與患者溝通少。（二）應掌握的知識點1、男患者導尿的目的同女患者導尿技術2、指導要點同女患者導尿技術3、注意事項（1）另備紗布兩塊。（2）初步消毒順序為陰阜、陰莖、陰囊，然后暴露尿道口，旋轉(zhuǎn)擦拭尿道口、龜頭、冠狀溝。（3）插管時將陰莖提起，使之與腹壁成60°角，可使陰莖前彎消失，利于尿管插入。（4）差管長度約20-22cm，見尿后再插入1-2cm。（5）男性尿道較長，又有三個狹窄、兩個彎曲，插管時略有阻力，應矚患者深呼吸，切忌用力過快過猛。（6）為男性患者插尿管時，遇有阻力，特別是經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口三個狹窄部、恥骨前彎和恥骨下彎兩個彎曲時，矚患者深呼吸，慢慢插入尿管。4、成年男性尿道長度成年男性尿道長度為18-20cm.5.留置尿管的操作及注意事項同女患者導尿技術6、急性尿潴留，膀胱過度膨脹，第一次導尿的注意事項膀胱過度膨脹，第一次放出尿量不應超過1000ml，因大量放尿，可導致腹腔內(nèi)壓力突然降低，大量血液滯留于腹腔血管內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少，血壓下降而引起虛脫；另外，當膀胱突然減壓，可引起膀胱黏膜高度充血，易發(fā)生血尿。大量不保留灌腸技術（一）操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級IIIIII儀表儀表端莊，服裝整潔符合要求5531評估1.查看醫(yī)囑，了解患者目前狀況了解完整、正確22102.向患者解釋操作目的、方法、注意事項、配合要點，取得患者合作解釋到位，交流自然55313.評估患者的意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷）及自理能力：如了解患者排便情況，既往有無灌腸經(jīng)歷，是否接受過類似治療，是否緊張等評估準確3321操作前1.個人準備：應用六步洗手法清洗雙手，戴口罩正確55312.物品準備：（1）治療車上層放：①治療盤，內(nèi)備：灌腸筒1套（橡膠管全長約120cm、玻璃接管、筒內(nèi)盛灌腸溶液）、肛管1根、彎盤、血管鉗或液體調(diào)節(jié)開關、石蠟油球（或液體石蠟、棉簽）；治療盤，外備：清潔手套一副、衛(wèi)生紙、油布、治療巾、水溫計，必要時備醫(yī)囑執(zhí)行單、筆（2）治療車下層備便器、便器巾（3）另備輸液架、屏風物品齊全5531操作中1.攜用物至患者穿旁，核對床號、姓名，灌腸液，告訴患者操作中配合方法核對完整、正確，指導到位55312.關閉門窗，屏風遮擋動作輕柔、熟練55313.協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，褪褲至膝部，將臀部移至床沿，并在臀下墊油布治療巾（肛門括約肌失去控制能力者及嬰幼兒取平臥位，臀下墊便盆），置彎盤于臀邊，蓋好蓋被，只暴露臀部，防止著涼動作輕柔、熟練，指導正確55314.將灌腸筒掛在輸液架上，筒內(nèi)液面高于肛門約40-60cm熟練、正確55315.戴手套，用石蠟油球潤滑肛管前端約5-10cm，將玻璃接管與肛管相連，肛管頭端對準彎盤排出管道及肛管內(nèi)的氣體，有少量液體流出時用血管鉗夾緊熟練、正確88646.一手墊衛(wèi)生紙分開臀部肛門區(qū)肌肉，暴露肛門口，囑患者深呼吸，另一手將肛管輕輕插入肛門至直腸（如插入受阻，可退出少許，旋轉(zhuǎn)后緩緩插入）約7-10cm（小兒插入深度4-7cm），松開止血鉗，左手固定肛管，右手調(diào)整液體流速緩慢將液體灌入插管動作要輕柔，指導方法正確1010867.密切觀察筒內(nèi)液面下降速度和患者情況觀察細致，液面下降速度均勻55318.待溶液快灌完時，先夾住橡膠管，一手用衛(wèi)生紙包住肛管，壓住肛門，另一手捏緊肛管并輕輕拔出后，包住肛管前端放入彎盤內(nèi)，擦凈肛門熟練、正確55319.協(xié)助患者取舒適臥位，囑其盡量保留5-10min以上再排便（使灌腸液在腸中有足夠的作用時間，以利糞便充分軟化容易排出）指導正確，語言通俗易懂221010.患者無法再保留灌腸液時，立即協(xié)助患者使用便盆。待患者排便后，移去便盆，擦凈肛門，協(xié)助患者穿好褲子，移去油布治療巾動作輕柔、熟練553111.再次核對醫(yī)囑執(zhí)行單上患者床號、姓名，整理床單位，開窗通風；對患者的配合表示感謝核對正確，交流自然5531操作后1.對物品進行分類處理：手套、油球、衛(wèi)生紙放入醫(yī)療垃圾筒內(nèi)；肛管清洗后浸泡于消毒液中；治療巾、彎盤、血管鉗放在污染區(qū)待消毒；其他未污染物品放歸原處用物處理方法正確55312.清洗雙手；在治療單簽執(zhí)行時間與全名；在護理記錄單上記錄：灌腸日期、時間、灌腸液名稱、量，患者大便性狀、量，灌腸中、灌腸后患者反應等，并簽名；在體溫單上記錄灌腸結(jié)果操作熟練，記錄完整、正確5531理論提問5（注釋）評分等級：I級表示評估準確、操作熟練、規(guī)范，無缺項，與患者溝通自然，語言通俗易懂；II級表示評估不夠準確、操作欠熟練、規(guī)范，有1-2處缺項，與患者溝通不夠自然；III級表示評估不準確、操作不熟練、不規(guī)范，有3處以上缺項，與患者溝通較少。（二）應掌握的知識點1.灌腸的目的（1）刺激腸蠕動，軟化和清除糞便，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹。（2）手術前、檢查前或分娩前保持腸道清潔。（3）灌入低溫溶液，為高熱患者降溫。（4）稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒癥狀。2.指導要點（1）指導患者掌握操作過程中的輕松技巧（2）告知患者保留灌腸液的時間及意義3.注意事項（1）急腹癥、妊娠早期、消化道出血、嚴重心血管疾病患者禁忌灌腸。（2）傷寒患者灌腸量不能超過500ml，液面距肛門不得超過30cm。（3）肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。（4）充血性心力衰竭和水鈉潴留患者禁用0.9%氯化鈉溶液灌腸。（5）對患者進行降溫灌腸，灌腸后保留30min再排便，排便后30min測體溫并記錄。（6）灌腸后應在體溫單大便欄目處記錄灌腸結(jié)果，如灌腸后大便一次為1/E，灌腸后無大便為0/E。（7）正確選用灌腸溶液，掌握溶液的溫度、濃度和量。灌腸溶液常用0.1%-0.2%的肥皂水、生理鹽水。成人每次用量500-1000ml，小兒200-500ml。溶液溫度一般為39-41°C，降溫時28-32°（8）灌腸過程中隨時觀察病情變化，如患者感覺腹脹或有便意，可囑患者張口深呼吸、放松腹部肌肉，并降低灌腸筒的高度以減慢流速或暫停片刻；如患者出現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌氣促，應立即停止灌腸，并和醫(yī)師取得聯(lián)系，給予及時處理。（9）注意灌入速度，過快會刺激結(jié)腸，迅速引起排便反射，將無法達到預期效果，一般灌入1000ml約需10-16min。（10）注意灌腸體位的選擇，一般常選用左側(cè)臥位，因該姿勢可使乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸處于下方，借重力作用使灌腸液順利流入結(jié)腸。不能自我控制排便的患者可取仰臥位，臀下置便器。氧氣吸入技術（中心供氧裝置）（一）操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級ⅠⅡⅢ儀表儀表端莊，服裝整潔符合要求5531評估1.查看醫(yī)囑：患者床號、姓名、吸氧方式、吸氧流量等認真、細致55312.向患者解釋吸氧的目的、方法、注意事項及配合要點，取得患者的合作解釋到位，語言交流自然、易懂55313.評估患者缺氧程度：通過患者的PaO2、SaO2、神志、口唇、指甲/趾甲發(fā)紺程度等，判斷患者的缺氧程度評估準確33214.評估鼻腔情況：查看是否通暢，有無堵塞，鼻腔粘膜有無破損等評估準確3321操作前1.個人準備：應用六步洗手法清洗雙手，戴口罩正確55312.物品準備：①氧氣流量表1套；②鋪好的無菌盤，內(nèi)備治療碗2個；1個內(nèi)盛適量生理鹽水、另1個盛鑷子1把、紗布2塊（或備一次性治療碗1個、一次性無菌紗布2塊、鑷子及鑷子筒、生理鹽水）；③一次性鼻塞（鼻導管）1-2個、彎盤1個、棉簽、滅菌蒸餾水、臨時醫(yī)囑單（治療本）；（4）必要時備玻璃接管、膠布物品準備齊全，放置合理5531操作中1.攜用物至患者床旁，核對床號、姓名等；協(xié)助患者取安全、舒適體位核對正確臥位舒適55312.安裝流量表并證實已接緊，連接吸氧導管；在濕化瓶內(nèi)蒸餾水至2/3或1/2處，安裝好濕化瓶，檢查整套裝置是否漏氣操作正確，水量準確，裝置連接緊密不漏氣88643.用濕棉簽清潔鼻孔（使用鼻塞清潔雙側(cè)鼻孔），用鼻導管吸氧者準備膠布2條操作正確55314.將鼻塞（鼻導管）與吸氧管連接；打開流量表開關；根據(jù)醫(yī)囑、病情調(diào)節(jié)好氧流量操作熟練，氧流量調(diào)節(jié)正確88645.將鼻塞（鼻導管）前端置入治療碗鹽水中濕潤并檢查氧氣流出是否通暢，然后輕輕插入患者鼻腔（鼻導管插入長度：自鼻尖至耳垂的2/3）操作正確、熟練55316.進行固定（鼻塞：繞到枕骨后或繞過雙耳到頸前固定；鼻導管：用膠布固定于患者上唇或鼻翼），并詢問患者感受、有無不適等固定正確、穩(wěn)妥，與患者溝通及時、有效55317.觀察患者缺氧癥狀是否改善、氧氣裝置是否通暢、有無漏氣、有無氧療副作用等觀察認真55318.遵醫(yī)囑停止吸氧時，先取下鼻塞（鼻導管），再關閉流量表開關；用棉簽清潔擦拭鼻腔，用紗布擦凈臉部；將鼻塞（鼻導管）與吸氧導管分離，放入彎盤操作正確、熟練88649.協(xié)助患者取舒適體位，向患者道別，感謝患者的配合患者臥位安全、舒適，尊重患者5531操作后1.對物品進行分類處理：將鼻塞（鼻導管）、紗布、棉簽、膠布放入醫(yī)療垃圾筒內(nèi)；濕化瓶浸泡于含氯消毒液中；氧氣表表頭用酒精紗布擦拭；治療盤、治療碗、彎盤、鑷子放污染區(qū)待消毒，剩余生理鹽水、使用后的蒸餾水倒入水池（空桶）內(nèi)用物處理方法正確55312.清洗雙手；在治療單簽執(zhí)行時間與全名；在護理記錄單上記錄吸氧日期、時間、吸氧原因、方式、流量、患者反應等，并簽名操作熟練，記錄完整、正確5531理論提問5{注釋}評分等級：Ⅰ級表示操作熟練、規(guī)范，無缺項，與患者溝通自然，語言通俗易懂；Ⅱ級表示操作熟練、規(guī)范，有1-2處缺項，與患者溝通不夠自然；Ⅲ級表示操作欠熟練、規(guī)范，有3處以上缺項，與患者溝通少。（二）應掌握的知識點1.吸氧的目的提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧，促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動。2.缺氧程度判斷（1）輕度缺氧：神清、無發(fā)紺、Pao2＞50mmHg、Sao2＞80%，一般不需要給氧，如有呼吸困難，給1-2L/min氧氣吸入（2）中度缺氧：嗜睡、譫妄、輕度或明顯發(fā)紺、呼吸困難、PaO230-50mmHg,需給2-4L/min氧氣吸入。（3）重度缺氧：昏迷、嚴重發(fā)紺、呼吸困難、出現(xiàn)三凹癥、PaO2＜30mmHg、SaO2＜60%,是吸氧的絕對適應癥，給4-6L/min吸氧。3.氧濃度計算方法FiO2%=21﹢4×氧流量。4.指導要點（1）根據(jù)患者病情、指導患者進行有效呼吸。（2）告知患者不要自行摘除鼻塞（鼻導管）或者調(diào)節(jié)氧流量。（3）告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時，應當及時通知醫(yī)護人員。（4）告知患者有關用氧安全的知識。（5）告知患者在飲水、進食時應暫停吸氧。5.吸氧的注意事項（1）患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時，應當先將患者鼻導管取下，調(diào)節(jié)好流量后，再與患者連接。停止吸氧時，先取下鼻導管，再關流量表。（2）持續(xù)吸氧的患者，應當保持管道通暢，必要時進行更換。（3）觀察、評估患者吸氧效果。6.用氧氣瓶吸氧的注意事項（1）嚴格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實做好四防：防震、防火、放熱、防油。（2）使用氧氣時，應先調(diào)節(jié)流量而后應用，停用時應先拔除鼻導管，再關流量表，再關閉氧氣總開關。以免一旦旋錯開關，大量氧氣突然沖入呼吸道而損傷肺部組織。（3）吸氧過程中，應觀察缺氧狀態(tài)有無改善，氧氣裝置有無漏氣，是否通暢等。如用鼻導管持續(xù)吸氧者，每8-12h更換導管一次，并由另一鼻孔插入，以減少對鼻粘膜的刺激。鼻腔分泌物多者應經(jīng)常清除，防止導管阻塞。鼻塞應每日更換。（4）氧氣筒內(nèi)氧氣不可全部耗盡，壓力降至5kg/cm2時，既不可再用，以防灰塵進入筒內(nèi)，而造成再次充氣時引起爆炸的危險。（5）對未用或用空的氧氣筒，應分別注明“滿”或“空”的標志，以免急用時搬錯而影響搶救。（6）在插鼻導管前，應觀察鼻腔粘膜是否有損傷，如有創(chuàng)面，應選擇健側(cè)鼻孔插入。（7）患者飲水、進食時，應暫停給氧。（8）濕化瓶一人一用一消毒，連續(xù)吸氧患者每天更換濕化瓶、濕化液及一次性吸氧管。氧氣霧化吸入技術（一）操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級ⅠⅡⅢ儀表儀表端莊，服裝整潔符合要求5531評估1.查看醫(yī)囑，了解患者目前狀況（用藥史、過敏史及所用藥理作用），尤其是呼吸系統(tǒng)情況，如：有無呼吸道感染以及咳漱、咳痰等情況了解細致22102.向患者解釋氧氣霧化吸入的目的、方法、注意事項及配合要點，取得患者的合作解釋到位，溝通自然、有效55313.評估患者的心理狀態(tài)及自理能力：如了解患者既往有無霧化吸入經(jīng)歷，是否接受過類似治療，是否緊張，是否懂得利用呼吸動作進行霧化等評估準確33214.評估患者面部及口腔粘膜有無感染、潰瘍等評估準確5531操作前1.個人準備：應用六步洗手法清洗雙手，戴口罩正確55312.物品準備：氧氣霧化吸入器1臺、氧氣裝置1套、彎盤、藥物、無菌棉簽、砂輪、75%酒精、生理鹽水、注射器、治療巾或患者的毛巾物品按需備齊，放置合理55313.檢查霧化器各部件是否完好，有無松動、脫落等異常情況熟練、正確55314.核對藥液正確55315.將藥液稀釋至5ml，注入霧化器藥杯內(nèi)熟練、正確5531操作中1.攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名、所用藥物，協(xié)助患者取舒適臥位，指導患者學會口吸氣、鼻呼氣的方法核對正確，臥位舒適55312.安裝氧氣裝置，將霧化器與氧氣裝置連接，檢查是否漏氣熟練、正確55313.調(diào)節(jié)氧流量6-8L/min熟練、正確55314.指導患者手持霧化器，將口含嘴放入口中，均勻地口吸氣，用鼻呼氣；觀察患者對霧量是否耐受，必要時給予適當?shù)恼{(diào)整指導配合方法正確，語言自然、易懂1010865.告知患者霧化吸入過程中，如有不適（胸悶、憋氣、劇烈咳漱），及時通知醫(yī)護人員指導正確，語言自然、易懂55316.治療完畢，取下口含嘴（或面罩），關閉氧流量開關熟練、正確55317.擦干患者面部，協(xié)助其取舒適臥位，整理床單位，對患者的配合表示感謝動作輕柔，尊重患者5531操作后1.分類清理用物：一次性霧化吸入放入醫(yī)療垃圾筒內(nèi)；彎盤放入污染區(qū)待消毒正確55312.洗凈雙手；在治療單簽執(zhí)行時間與全名；在護理記錄單記錄操作日期、時間，所用藥物名稱、劑量、濃度及患者反應，并簽名操作熟練，記錄完整、正確5531理論提問5{注釋}評分等級：Ⅰ級表示評估準確，操作熟練、規(guī)范、無缺項，語言交流自然、易懂；Ⅱ級表示評估不夠準確，操作欠熟練、規(guī)范、缺1-2項，語言交流不夠自然；Ⅲ級表示評估不夠準確，操作不熟練、不規(guī)范、缺3項以上，語言交流不自然、解釋不到位。（二）應掌握的知識點1.氧氣霧化吸入的目的（1）濕化氣道，協(xié)助患者消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰。（2）幫助患者解除支氣管痙攣，改善通氣功能。（3）預防、治療患者發(fā)生呼吸道感染。2.指導要點（1）向患者介紹氧氣霧化器的作用原理并教會其正確的使用方法。（2）教給患者深呼吸配合霧化的方法。3.注意事項（1）正確使用供氧裝置：注意用氧安全，室內(nèi)避免火源；氧氣濕化瓶內(nèi)勿裝水，以免液體進入霧化器內(nèi)使藥液稀釋影響療效。（2）治療過程中，注意觀察吸氧裝置是否漏氣、漏水，患者是否能正確使用霧化器。（3）觀察患者痰液排出情況，可予以拍背、吸痰等方法協(xié)助排痰。超聲波霧化吸入技術（一）操作要點與評價標準項目操作要點評價要點分值評分等級IIIIII儀表儀表端莊，服裝整潔符合要求5531評估1.查看醫(yī)囑，了解患者目前狀況，尤其是呼吸系統(tǒng)情況，有無呼吸道感染以及咳嗽、吸痰等情況了解細致22102.向患者解釋超聲波霧化吸入的目的、方法、注意事項和配合要點，取得患者的合作解釋到位，溝通自然、有效55313.評估患者的心理狀態(tài)及自理能力：如了解患者既往有無霧化吸入經(jīng)歷，是否接受過類似治療，是否緊張，是否懂得利用呼吸動作進行霧化等評估準確553