健康評(píng)估講義課件

第二章問(wèn)診課件制作：李春瑛健康評(píng)估講義第十節(jié)心悸心悸：是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感病因與臨床表現(xiàn)1.心臟波動(dòng)增強(qiáng):分為生理性和病理性（1）生理性:常見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過(guò)度緊張;大量吸煙、飲酒、喝咖啡等；應(yīng)用某些藥物，如麻黃堿、氨茶堿、腎上腺素、阿托品等。（2）病理性：常見(jiàn)于高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病等，以及其他引起心排血量增加的疾病，如甲狀腺亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血等。2.心律失常:各種原因引起的心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、以及心律不齊均可引起心悸。3.心臟神經(jīng)官能癥：自主神經(jīng)紊亂所引起，心臟本身無(wú)器質(zhì)性病變。健康評(píng)估講義第十節(jié)心悸問(wèn)診要點(diǎn)1.有無(wú)與心悸發(fā)作相關(guān)的疾病史或吸煙、飲刺激性飲料及精神受刺激等誘發(fā)因素。2.心悸發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間與間隔時(shí)間、心悸發(fā)作時(shí)的主觀感受及伴隨癥狀。3.心悸對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響4.診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)包括是否用藥或采用人工起搏治療，已采用的護(hù)理措施等相關(guān)護(hù)理診斷1.活動(dòng)無(wú)耐力與心悸發(fā)作所致疲乏無(wú)力有關(guān)2.焦慮與心悸發(fā)作所致不適及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)健康評(píng)估講義第十一節(jié)惡心與嘔吐惡心：一種特殊的上腹部不適、緊迫欲吐的感覺(jué)。嘔吐：胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。病因1.反射性嘔吐：（1）消化系統(tǒng)疾?。喊谘什看碳ぃ改c疾病，肝、膽、胰疾病，腹膜及腸系膜疾?。?）前庭功能障礙（3）其他系統(tǒng)疾?。喊ㄇ喙庋?、尿路結(jié)石、急性腎盂腎炎、心力衰竭等2.中樞性嘔吐：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦炎、腦膜炎；腦血管病,如腦出血、腦栓塞、高血壓腦病等；顱腦外傷，如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫；顱內(nèi)占位性病變。（2）全身性因素：包括妊娠、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等（3）藥物性因素：如洋地黃、抗生素、抗腫瘤藥物等。（4）中毒性因素：如一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥、鼠藥等中毒（5）神經(jīng)性因素：如胃腸功能官能癥、神經(jīng)性畏食等。健康評(píng)估講義第十一節(jié)惡心與嘔吐臨床表現(xiàn)1.惡心先兆：反射性嘔吐常有惡心先兆，而中樞性嘔吐多無(wú)惡心先兆，嘔吐劇烈呈噴射狀；前庭功能障礙引起的嘔吐與頭部位置改變有關(guān)，常有惡心先兆；精神因素引起的嘔吐，一般惡心很輕。2.嘔吐性質(zhì)：低位腸梗阻的嘔吐物常有糞臭味；十二指腸乳頭以下的梗阻的嘔吐物常含較多膽汁；幽門梗阻的嘔吐物多為素食，有酸臭味。3.嘔吐時(shí)間：幽門梗阻嘔吐常在夜間發(fā)生；晨起嘔吐常見(jiàn)于早期妊娠、尿毒癥、慢性酒精中毒等。伴隨癥狀

1.伴腹痛、腹瀉。

2.伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸。

3.伴頭痛及噴射性嘔吐。

4.伴眩暈、眼球震顫。健康評(píng)估講義第十一節(jié)惡心與嘔吐問(wèn)診要點(diǎn)

1.有無(wú)惡心嘔吐嘔吐相關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素等

2.嘔吐的特點(diǎn)包括嘔吐的發(fā)生與吃學(xué)的時(shí)間、頻率、與體位、進(jìn)食、藥物、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，以及嘔吐物的量、性質(zhì)及氣味等

3.惡心、嘔吐對(duì)功能性健康形態(tài)的影響主要包括有無(wú)進(jìn)食、進(jìn)液及體重的變化，對(duì)、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等營(yíng)養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變等

4.診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)是否已做X線鋇餐、胃鏡、血糖、血尿素氮、血清電解質(zhì)、血尿常規(guī)的檢查等，已采取的護(hù)理措施及效果等。相關(guān)護(hù)理診斷1.體液不足或有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐所致體液丟失有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與長(zhǎng)期頻繁嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)3.潛在并發(fā)癥窒息；肺部感染健康評(píng)估講義第十二節(jié)嘔血與黑便嘔血：全身性疾病導(dǎo)致上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。黑便：指上消化道出血時(shí)部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，色黑而稱之。病因1.消化系統(tǒng)疾病（1）食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、食管異物、食管賁門粘膜撕裂等。（2）胃及十二指腸疾病：最常見(jiàn)為消化性潰瘍，其次為服用抗炎藥和應(yīng)激所致的急性胃粘膜病變及慢性胃炎。（3）肝膽疾?。焊斡不T脈高壓時(shí)，食管下端-胃底靜脈曲張破裂可引起出血；肝癌、膽囊或膽道結(jié)石等引起的出血。（4）胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫或囊腫等2.血液疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血等。3.其他：流行性出血熱、敗血癥、尿毒癥、肝功能衰竭等。健康評(píng)估講義第十二節(jié)嘔血與黑便臨床表現(xiàn)1.一般嘔血均伴有黑便，而黑便不一定有嘔血。2.嘔血的顏色取決于出血量及血液在胃內(nèi)停留的時(shí)間。3.大量嘔血和黑便可致失血性周圍循環(huán)衰竭，其程度與出血量有關(guān)。伴隨癥狀1.上腹痛：消化性潰瘍、胃癌。2.肝脾腫大：肝硬化門靜脈高壓、肝癌。3.黃疸：肝膽疾病、某些感染性疾病4.皮膚粘膜出血：血液病及凝血功能障礙5.其他：急性胃粘膜病變、食管賁門粘膜撕裂傷6.頭暈、口渴、冷汗（血容量不足引起）健康評(píng)估講義第十二節(jié)嘔血與黑便問(wèn)診要點(diǎn)

1.確定是否為嘔血與黑便注意排除鼻咽部出血、咯血及使用大量動(dòng)物血、鐵劑等所致的嘔吐物呈咖啡色或黑便。

2.有無(wú)與嘔血、黑便相關(guān)的疾病史。

3.嘔血與黑便的次數(shù)、量、顏色、性狀及其變化黑便示出血量在50~70ML以上，嘔血示積血量達(dá)250~300ML。

4.嘔血與黑便對(duì)功能性健康形態(tài)的影響主要為有無(wú)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)的改變；有無(wú)壓力與壓力應(yīng)對(duì)型態(tài)的改變相關(guān)護(hù)理診斷1.組織灌注量無(wú)效與上消化道出血所知血容量不足有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力與嘔血與黑便所致貧血有關(guān)健康評(píng)估講義第十三節(jié)便血便血：指消化道出血，血液自肛門排出。病因1.上消化道疾病2.下消化道疾?。?）小腸疾病：急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、小腸腫瘤等。（2）結(jié)腸疾?。杭毙约?xì)菌性立即、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等。（3）直腸肛管疾病：直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛管損傷等。3.全身性疾病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、肝臟疾病等。健康評(píng)估講義第十三節(jié)便血臨床表現(xiàn)便血的臨床特點(diǎn)因出血量、出血速度、出血部位及病因不同而異。1.下消化道出血多為鮮紅色，可以是暗紅色；上消化道出血大多為黑色或暗紅色。2.急性出血壞死性腸炎可排出洗肉水樣血性便，有特殊的腥臭味；阿米巴痢疾糞便顏色為暗紅色果醬樣的膿血便；急性細(xì)菌性痢疾多有粘液膿性鮮血便。伴隨癥狀1.上腹痛：消化性潰瘍、肝膽道出血；細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、壞死性腸炎、腸套疊等。2.里急后重：即肛門墜脹感，提示肝門、直腸疾病。見(jiàn)于痢疾、直腸炎等。3.發(fā)熱：見(jiàn)于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱或白血病等健康評(píng)估講義第十三節(jié)便血問(wèn)診要點(diǎn)

1.有無(wú)與便血相關(guān)的疾病史或某些可致黑色的食物、藥物攝入史。

2.確定是否為便血。

3.便血的次數(shù)、量、顏色及其變化

4.嘔血與黑便對(duì)功能性健康形態(tài)的影響主要為有無(wú)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)的改變；有無(wú)壓力與壓力應(yīng)對(duì)型態(tài)的改變相關(guān)護(hù)理診斷

1.活動(dòng)無(wú)耐力與便血所致貧血有關(guān)

2.有體液不足的危險(xiǎn)與便血所致血容量不足有關(guān)

3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

4.焦慮與長(zhǎng)期便血病因不明有關(guān)健康評(píng)估講義※第十四節(jié)腹瀉腹瀉：是指排便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血和未消化的食物。病因1.急性腹瀉（1）腸道疾?。喊ㄓ刹《尽⒓?xì)菌、真菌、原蟲等感染引起的腸炎及急性出血壞死性腸炎等。（2）急性中毒：進(jìn)食有毒食物及磷、鉛、汞等化學(xué)物質(zhì)所致的腹瀉。（3）全身性感染：敗血癥、傷寒或副傷寒等。（4）其他：過(guò)敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸炎等2.慢性腹瀉（1）消化系統(tǒng)疾病：慢性萎縮性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏、肝硬化、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾等。（2）全身性疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)、腎上腺素皮質(zhì)功能減退、尿毒癥。3.藥物副作用：服用利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物等。健康評(píng)估講義第十四節(jié)腹瀉臨床表現(xiàn)

1.起病及病程急性腹瀉多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉多見(jiàn)于慢性感染，非特異性炎癥吸收不良，腸道腫瘤或神經(jīng)功能障礙紊亂等。

2.腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)（1）急性感染性腹瀉：排便次數(shù)達(dá)10次以上；阿米巴痢疾糞便呈暗紅色或果醬樣便。（2）慢性腹瀉：多為稀便，見(jiàn)于慢性痢疾、直腸癌等。

3.由于病因和發(fā)病機(jī)制不同：（1）分泌性腹瀉：多為水樣便，排便量每日大于1000ml,糞便吳膿血及粘液，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，伴或不伴有腹痛。（2）滲出性腹瀉：糞便量少于分泌性腹瀉，可有膿血或粘液，多半有腹痛與發(fā)熱。（3）滲透性腹瀉：糞便常含不消化食物、泡沫，有惡臭，多不伴腹痛（4）腸蠕動(dòng)增強(qiáng)性腹瀉：多不伴腹痛，糞便較稀，無(wú)膿血及粘液。（5）腸吸收不良性腹瀉：糞便含大量脂肪及泡沫，量多而臭，不伴腹痛，禁食后緩解。健康評(píng)估講義第十四節(jié)腹瀉4.腹痛與腹瀉的關(guān)系：急性腹瀉常伴腹痛；小腸疾病疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯；結(jié)腸疾病疼痛躲在下腹，便后疼痛可緩解；分泌性腹瀉腹痛不明顯。伴隨癥狀和體征1.伴發(fā)熱：見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性腫瘤等。2.伴里急后重：見(jiàn)于結(jié)腸直腸病變，如急性痢疾、直腸炎癥或腫瘤。3.伴明顯消瘦：見(jiàn)于小腸病變，如為腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核等。4.伴皮疹或皮下出血：見(jiàn)于敗血癥、傷寒、過(guò)敏性紫癜等。5.伴腹部包塊：胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核等。6.伴重度水腫：分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒等。7.伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者：見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。健康評(píng)估講義第十四節(jié)腹瀉問(wèn)診要點(diǎn)1.有無(wú)與腹瀉相關(guān)的疾病史、用藥史、精神緊張、焦慮等。2.腹瀉的次數(shù)、量、顏色、性狀和氣味3.腹瀉對(duì)功能性健康型態(tài)的影響主要為有無(wú)營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變；有無(wú)睡眠與休息型態(tài)的改變4.診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)包括是否已做本便減產(chǎn)及其結(jié)果，已采取的措施及效果相關(guān)護(hù)理診斷

1.腹瀉與疾病所致腸道功能紊亂有關(guān)

2.體液不足或有體液不足的危險(xiǎn)與急性腹瀉所致體液丟失過(guò)多有關(guān)

3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與排泄物對(duì)肛周皮膚的刺激有關(guān)

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期慢性腹瀉有關(guān)健康評(píng)估講義第十五節(jié)便秘便秘：是指排便次數(shù)減少，一般每周少于3次，排便困難，糞便干結(jié)。病因1.功能性便秘（1）進(jìn)食量少或食物缺乏纖維素。（2）生活無(wú)規(guī)律、環(huán)境變化或精神緊張等。（3）年老體弱或活動(dòng)減少。（4）排便動(dòng)力不足。（5）腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂。（6）長(zhǎng)期濫用瀉藥造成對(duì)藥物的依賴。2.器質(zhì)性便秘（1）結(jié)腸良性或惡性腫瘤、各種原因所致的腸梗阻等。（2）腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤壓迫，如子宮肌瘤。（3）疼痛引起的懼怕排便或肛門括約肌痙攣導(dǎo)致便秘，如肛裂、肛瘺（4）全身性疾病致腸肌松弛，排便無(wú)力，如糖尿病、尿毒癥等。健康評(píng)估講義第十五節(jié)便秘臨床表現(xiàn)排便障礙的表現(xiàn)：次數(shù)減少、糞便量少、排便困難。伴隨癥狀1.伴嘔吐、腹脹、腸絞痛：可能出現(xiàn)各種原因引起的腸梗阻。2.伴腹部包塊：結(jié)腸腫瘤、腸結(jié)核。3.便秘與腹瀉交替者：腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎。4.伴生活條件改變、精神緊張出現(xiàn)便秘：多為功能性便秘。健康評(píng)估講義第十五節(jié)便秘問(wèn)診要點(diǎn)1.有無(wú)與便秘相關(guān)的疾病史、用藥史、有無(wú)進(jìn)食量少、食物缺乏纖維素、活動(dòng)量少、環(huán)境改變、長(zhǎng)期服用瀉藥等誘發(fā)因素。2.排便頻率、性狀、量及費(fèi)力程度。3.排便對(duì)功能性健康型態(tài)的影響主要為有無(wú)認(rèn)知與感知型態(tài)的改變；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變。4.診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)重點(diǎn)是已采取的措施及效果。相關(guān)護(hù)理診斷

1.便秘與食物中纖維素量少有關(guān)；與運(yùn)動(dòng)量少有關(guān)；與排便環(huán)境改變有關(guān)；與精神緊張有關(guān)；與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

2.疼痛與糞便過(guò)于干燥、排便困難有關(guān)。

3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與便秘所致肛周組織損傷有關(guān)。

4.知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防便秘的知識(shí)。健康評(píng)估講義第十六節(jié)黃疸黃疸：是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。健康評(píng)估講義第十六節(jié)黃疸※三種黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)別項(xiàng)目溶血性干細(xì)胞性膽汁淤血性TB增加增加增加CB正常增加明顯增加LTCB明顯增加增加正常CB/TB＜15~20%＞30~40%＞50~60%尿膽紅素－+++原膽原增加輕度增加減少或消失ALT.AST正常明顯增高可增高ALP正常增高明顯增高GGT正常增高明顯增高健康評(píng)估講義第十六節(jié)黃疸問(wèn)診要點(diǎn)

1.確認(rèn)有無(wú)黃疸注意鑒別與胡蘿卜素血癥等藥物作用所致皮膚發(fā)黃。

2.糞尿顏色、皮膚色澤深淺、是否伴有瘙癢及其程度。

3.黃疸對(duì)功能性健康形態(tài)的影響主要為有無(wú)睡眠與休息型態(tài)的改變；有無(wú)自我概念型態(tài)的改變；有無(wú)壓力與壓力應(yīng)對(duì)型態(tài)的改變。相關(guān)護(hù)理診斷

1.睡眠型態(tài)紊亂與梗阻性黃疸所致皮膚瘙癢有關(guān)

2.身體意象紊亂與黃疸所致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)

健康評(píng)估講義第十七節(jié)抽搐與驚厥抽搐：是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，常引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。驚厥：當(dāng)肌肉表現(xiàn)為強(qiáng)制性和痙攣性時(shí)，稱驚厥，多呈全身性和對(duì)稱性，可伴有或不伴有意識(shí)喪失。病因1.腦部疾?。?）感染：如腦炎、腦膜炎、腦膿腫。（2）外傷：產(chǎn)傷、顱腦外傷。（3）腫瘤：原發(fā)性腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤。（4）血管疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞等。（5）寄生蟲病。（6）其他：先天性腦發(fā)育障礙、核黃疸等。2.全身性疾病（1）感染：急性胃腸炎、敗血癥、破傷風(fēng)等。（2）心血管疾病：高血壓腦病等。（3）中毒：內(nèi)源性,如尿毒癥等；外源性，如乙醇、苯、鉛等。（4）代謝障礙：如低血糖狀態(tài)、低鈣血癥等。（5）風(fēng)濕?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管炎等。3.神經(jīng)官能癥健康評(píng)估講義第十七節(jié)抽搐與驚厥臨床表現(xiàn)1.全身性抽搐以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)。2.局限性抽搐以身體某一局部肌肉收縮為主要表現(xiàn)。典型有“助產(chǎn)士手”，“芭蕾舞足”健康評(píng)估講義第十七節(jié)抽搐與驚厥問(wèn)診要點(diǎn)1.有無(wú)與抽搐和驚厥相關(guān)的疾病史和精神刺激、高熱等誘發(fā)因素。2.抽搐與驚厥發(fā)作頻率、持續(xù)和間隔時(shí)間，抽搐是全身性還是局限性、性質(zhì)為持續(xù)強(qiáng)制性還是間歇痙攣性、發(fā)作時(shí)的意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)意外。3.有無(wú)血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛等提示危重急癥的伴隨癥狀與體征。4.抽搐與驚厥對(duì)功能性健康型態(tài)的影響主要為有無(wú)排泄型態(tài)的改變；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變；有無(wú)壓力與壓力型態(tài)的改變相關(guān)護(hù)理診斷1.有受傷的危險(xiǎn)與驚厥發(fā)作有關(guān)2.有窒息的危險(xiǎn)與抽搐與驚厥時(shí)的意識(shí)障礙所致呼吸道分泌物誤吸有關(guān)。3.恐懼與不可預(yù)知的驚厥發(fā)作及發(fā)作后困窘有關(guān)健康評(píng)估講義第十八節(jié)意識(shí)障礙意識(shí)障礙：是指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力障礙的一種精神狀態(tài)。病因1.感染性因素（1）顱內(nèi)感染：如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等。（2）全身性感染：敗血癥、傷寒、中毒性腦炎等。2.非感染性因素（1）顱腦疾?。喊ǎ耗X血管疾病，如腦出血、腦栓塞、高血壓腦病等；腦腫瘤；腦外傷，如腦挫裂傷、腦震蕩、顱腦骨折等；癲癇。（2）內(nèi)分泌與代謝障礙：甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病酮癥酸中毒、肝性腦病、尿毒癥等。（3）心血管疾病：心律失常所致Adams-Stokes綜合癥、嚴(yán)重休克等。（4）中毒：安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、一氧化碳等。（5）物理性及缺氧性損傷：觸電、溺水、中暑等。健康評(píng)估講義第十八節(jié)意識(shí)障礙通常臨床將意識(shí)障礙分為五級(jí)：

(1)嗜睡(somnolence):是指意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，意識(shí)清醒水平下降，精神萎靡，動(dòng)作減少?；颊叱掷m(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，也能正確地回答問(wèn)題，能夠配合身體檢查，但刺激停止后又進(jìn)入睡眠。(2)昏睡(stupor)