醫(yī)療質量管理和醫(yī)療安全總結（四篇）

第9頁共9頁醫(yī)療質量管理和醫(yī)療安全總結鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理目標為通過科學的質量，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平的不斷發(fā)展，特制定鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理目標。一、質控指標：原則為醫(yī)療質量控制第一責任人，充分發(fā)揮三級質控網員的作用，實行目標責任制管理，院質控辦每月____檢查二次，科室每月自查不少于一次，有活動記錄，有效果評價，有整改措施，院質控辦每月將結果及時反饋，并定期向院領導和質量管理委員會匯報。（一）科室重視醫(yī)務人員的素質培養(yǎng)，有開展業(yè)務學習的措施、計劃，有活動記錄。（二）強化終末質量管理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負責外，并有院病案質量管理委員會考評，實行丙級病歷一票否決。（三）開展“三基”“三嚴”訓練，每半年業(yè)務考核、技能考核，要求參考率____%，合格分____分。（四）有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在____%以內，門診處方抗生素使用比列控制在____%之內。（五）藥劑科有嚴格的特殊藥品、有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規(guī)范，開展用藥指導與不良反應監(jiān)測，合格率大于____%，開展抗生素合理使用、合理用藥、合理檢查、每月予以通報。（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應突發(fā)性傳染性疾病的預防、處理和治療。（七）院感____健全、有院感控制方案、管理制度和考評辦法，并定期通報。（八）為確保各項規(guī)章制度的落實，____有關職能科室，對各類人員崗位責任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。（九）各科室能積極完成各項公派任務，如搶救工傷、衛(wèi)生救災、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、扶貧、義診等。二、環(huán)節(jié)質量管理（一）加強門診管理，改善服務態(tài)度，指導病人就醫(yī)，完善相應措施。（二）門診內、外、婦、兒科，條件允許時，每天要有主治醫(yī)師醫(yī)師以上人員出診，其中內科、外科門診每天應保證一名主治醫(yī)師在崗，并承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題。進修、實習醫(yī)師不得單獨出門診。（三）嚴格執(zhí)行門診“首診負責制”，嚴禁推諉病人，對疑難病人應及時請求上級醫(yī)師或相關專科醫(yī)師會診，對初診病人進行特殊檢查，沒有結束時，第二天持有關檢查報告復診時，應及時給予診治，不得重復掛號。若首診醫(yī)師不在，當班?？漆t(yī)師應予接診，不得推諉。（四）門診應保持就診環(huán)境的衛(wèi)生、清潔、建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度，認真做好門診日志的登記工作。（五）急救通道____小時開放，急診室人員、床位、設置、藥品、器械、通訊機車輛配備等保證醫(yī)療、搶救、和轉送病人的需要。（六）急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時，應盡快接診，妥善處理、不得拖沓。實施緊急搶救時，若?？漆t(yī)師不在現場，其他醫(yī)護人員應積極救治，對需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉、拒絕造成惡劣影響及后果者，應追究其責任。急診觀察必須執(zhí)行病床前交接班制度，留觀和輸液病人有病情變化時，及時向值班醫(yī)師匯報，當班醫(yī)護人員應經常巡視病人，對危重或手術需住院的病人，急診室應及時通知有關科室，并攜帶有關診療資料護送病人到病房。（七）新入院病人到達病房后，當班護士要及時做好接診工作，向病人或家屬介紹科室情況及有____意事項，宣講《住院病人須知》并簽字，立即通知當班醫(yī)師接診處置。本班醫(yī)師必須親自查看病人并認真書寫病歷和各種記錄，要求新病人____分鐘內得到妥善處理。（八）嚴格執(zhí)行《____省病歷書寫規(guī)范》，新入院病人入院病歷____小時內完成。首次病程錄由首診醫(yī)師當班完成，無證醫(yī)師不得書寫首程。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進修實習醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師要及時修改簽名，以負其責。同時在患者入院____小時內書寫入院診斷。在診療過程中，所有檢查、治療和更換藥物，床位醫(yī)師應及時寫在病歷醫(yī)囑單上，并做病歷記錄。凡有創(chuàng)檢查，各類手術和特殊診療，特殊用藥均需告知病人或近親家屬，征得病人和近親家屬同意并簽署同意書，方可執(zhí)行。（九）嚴格執(zhí)行《醫(yī)囑制度》，凡住院期間進行任何檢查、會診、換藥和小治療及護理項目等，均應有醫(yī)囑，書寫任何醫(yī)囑須注明時間至分，護士執(zhí)行醫(yī)囑應記錄執(zhí)行時間，若遇緊急搶救病人不能及時下達書面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應口述兩遍醫(yī)囑，經醫(yī)師確定無誤后方可執(zhí)行，事后立即補開醫(yī)囑并記入病歷。（十）嚴格執(zhí)行“三級查房”制度。副主任（科主任）醫(yī)師每周至少查房____次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于____次，值班醫(yī)師晚間應巡視病房一次，重點查危、急、重、新病人，值班期間要做到對全科危重病人的病情心中有數。要求住院醫(yī)師查房時要全面掌握所管床位病人的病情，能進行較全面的檢查，提出的治療方案科學合理，診療方案能及時落實。對疑難、危重病人能及時向上級醫(yī)師匯報并要一周內____討論。病程記錄及時，內容充實，能客觀反映病人的病情變化及治療情況，對實習期醫(yī)師書寫的各種記錄能及時修改，不超過____小時。主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點突出，能及時修改下級醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見。每個白班工作能帶領下級醫(yī)師進行教學查房，能及時督查診療方案的落實。對下級醫(yī)師書寫的查房記錄應進行審閱，修改并簽名以示負責。科主任主要是負責全科三級查房的____、督查工作，定期（每月）進行效果評價。實行百分制對查房質量進行考核。嚴格執(zhí)行三級查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人____天內必須由主治醫(yī)師查房，____天內必須由副主任醫(yī)師（科主任）查房。新入院危重病人____小時內要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。____天內必須有副主任查房記錄。（十一）嚴格執(zhí)行病歷討論制度會診制度，新入院病人一周內不能明確診斷者，必須____疑難病例討論或者院外會診?？剖乙⒁呻y病例記錄本，對討論內容進行詳細記錄，并同時將綜合意見記錄到病程錄一同歸檔，詳細內容另記死亡病例討論記錄本備查，院內科室間普通會診在接收到會診通知單后，應盡快前去會診，即使有特殊情況最遲不超過____小時。一般急診會診應在接到會診通知單后立即進行會診，最遲不超過____分鐘內達到現場。急診（包括工傷）搶救會診，可先行電話通知會診科室（事后補寫會診申請單），最后不超過____分鐘。請院外會診必須填寫院外會診申請單，經分管院長同意后方可執(zhí)行，會診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務科。各科會診意見均應詳細記錄在記錄本上并要妥善保管，將整理后的綜合意見記錄在病程錄中存檔。（十二）嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，值班醫(yī)師應按時交接班，危重病人應做到床前交接，值班期間不得擅自崗位，若遇到特殊情況（手術、會診），應向當班護士交代去向，認真作好交接班記錄，結交內容準確、詳細，重點突出，交接班本妥善保管、以備查驗。（十三）嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程、三查七對等規(guī)章制度，各級醫(yī)師進行任何技術操作必須嚴格按照《技術操作規(guī)程》進行，嚴禁違章操作，未經職能部門批準，任何人不準安排院外人員來院實習、進修，嚴禁進修醫(yī)師、護士或____在院內獨立工作，進修醫(yī)師、護士引起的醫(yī)療糾紛、差錯和事故由帶教者負責。（十四）加強對醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級監(jiān)控網絡，有方案、措施、目標及活動記錄。病區(qū)要建立嚴格的消毒、隔離和法定傳染病登記報告制度。加強對住院病人院內感染的監(jiān)控，落實醫(yī)院有關合理使用抗生素管理辦法。（十五）加強對臨床用血的管理，嚴禁自采供血。檢驗科要建立健全輸血工作制度和技術操作規(guī)程，建立質量考核指標和質量信息反饋系統(tǒng)，嚴格執(zhí)行用血報批制度和用血登記制度，嚴格執(zhí)行輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查制度。臨床科室要嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。成份輸血使用率大于____%，因病情需要輸血時，應與病人簽定輸血協(xié)議書并做免疫四項檢查。（十六）加強手術審批，術前討論及手術分級管理制度，疑難、危重、大手術、新手術術前必須會診，討論及報告審理。對新開展的四類手術項目，必須提出可行性論證報告，執(zhí)行率____%，手術室要加強對手術分級的管理并落實圍手術期的監(jiān)護制度。（十七）病人出院后，科室要有專人負責病室的檢查及歸檔，實施科內把關，進行終末質量監(jiān)控，使病案歸檔合格率____%。（十八）醫(yī)技科室一般檢查或檢驗要當天出報告，急診或床邊檢查即時出報告，做好門診登記工作，對可疑標本要嚴格把關，必要時重采重做，污物、廢棄標本應按規(guī)定處理。（十九）放射科、ct室要堅持____讀片制度。報告文書要書寫規(guī)范診斷結果正確。（二十）ct、超聲科室做好資料登記、保管，建立必要的陽性病人回訪制度，并落實。危重病人、小兒檢查時應有醫(yī)護人員在場監(jiān)護。三、終末質量管理1、入院診斷與出院診斷符合率≥____%2、手術前后符合率≥____%3、急診危重病人搶救成功率≥____%4、病房危重病人搶救成功率≥____%5、無菌手術切口甲級愈合率≥____%6、住院產婦死亡率≤____%7、麻醉死亡率≤____%8、門診處方合格率≥____%9、門診病歷書寫合格率≥____%10、甲級病案率≥____%11、醫(yī)護人員“三基”考核合格率（合格標準為____分）____%12、醫(yī)療事故發(fā)生次數為013、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率____%14、醫(yī)院感染漏報率≤____%15、無菌手術切口感染率≤____%16、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率____%17、ct檢查陽性率≥____%18、大型____光機陽性率≥____%，____光機射片甲片率≥____%，廢片率≤____%19、醫(yī)療設備，儀器完好率____%20、病床使用率適宜范圍____%21、平均住院日≤____天22、病床使用率適宜范圍____%23、單病種質量控制（平均住院天數、平均住院費用、治愈率）嚴格按照單病種臨床路徑規(guī)定24、護理技術操作合格率（合格率標準____分）____%25、基礎護理合格率（合格標準____分）____%26、特護、一級護理合格率（合格標準____分）≥____%27、護理文書書寫合格率（合格標準____分）≥____%28、急救藥品完好率____%29、年褥瘡發(fā)生次數為030、常規(guī)器械消毒滅菌合格率____%31、健康教育覆蓋率≥____%32、法定傳染病報告率____%33、醫(yī)療安全不良事件報告率≥____%，藥品和醫(yī)療器械手術麻醉履行患者告知率____%34、甲級病歷率≥____%35、手術安全核查率____%36、擇期手術患者術前平均住院日≤____天37、術前討論、死亡病例討論、疑難病歷討論率____%38、臨床主要診斷、病理診斷符合率____%39、清潔手術切口甲級愈合率≥____%40、清潔手術切口感染率≤____%41、醫(yī)院感染現患率≤____%42、藥品收入占醫(yī)療收入的比例≤____%43、住院患者抗菌藥物使用率≤____%44、門診患者抗菌藥物處方比例≤____%45、抗菌藥物使用強度力爭控制在40ddd以下46、i類手術切口手術患者預防使用抗菌藥物比例≤____%47、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前____分鐘至____小時48、i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間≤____小時49、輸血適應癥合格率≥____%。醫(yī)療質量管理和醫(yī)療安全總結（二）貴定縣中醫(yī)院____開展“醫(yī)療質量安全優(yōu)質服務年”活動實施方案醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)療衛(wèi)生工作永恒的主題，是醫(yī)院的生命線，為了加強醫(yī)院管理，促進內涵建設，優(yōu)化醫(yī)院服務，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，不斷滿足人民群眾多層次的醫(yī)療需求，結合____部創(chuàng)優(yōu)質醫(yī)院和建“百姓放心醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”、“三好一滿意”活動。經院長辦公會研究決定，將在____年____月____日起，開展“醫(yī)療質量安全年”活動，對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全進行集中整治，重點提高。一、指導思想深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以____為指導，認真學習和____。堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將醫(yī)療質量、行業(yè)作風、安全管理和抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫(yī)療質量安全年”活動的重點內容，統(tǒng)一安排，統(tǒng)一實施，圍繞突出問題和關鍵環(huán)節(jié)集中治理，務求實效。完善醫(yī)療管理長效工作機制，提高服務水平，保障患者合法權益和醫(yī)療安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務的醫(yī)改目標。二、活動目標開展“醫(yī)療質量安全優(yōu)質服務年”活動的重點是：（一）、加強醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理，完成核心制度的落實，織組臨床科室重點學習十三項核心制度并得到落實《首診醫(yī)師負責制》、《三級醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人討論制度》、《死1亡病例討論制度》、《術前病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《處方管理制度》、《手術申報管理制度》、《醫(yī)療、護理質量安全管理的獎懲辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等規(guī)章制度。（二）、提高服務質量和服務水平，醫(yī)務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風加強醫(yī)患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構造和諧的醫(yī)患關系，有效防范醫(yī)療糾紛。患者入院、出院、術前、術后病情發(fā)生變化，使用____品、貴重藥品都有與病人進行溝通，要詳細記錄溝通內容并簽字，溝通要避免走過場而流于形式。（三）、加強制度建設，很抓行業(yè)作風和醫(yī)療隱患的整改。醫(yī)院針對各科室排查薄弱環(huán)節(jié)，消除安全隱患，認真落實《醫(yī)療、護理質量安全管理的獎懲辦法》。各科室針對本科室存在的問題要____討論，同時制度出整改措施。對近年來發(fā)生的醫(yī)療安全事件要認真剖析原因，及時糾正工作中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)的執(zhí)業(yè)行為。打造一支高素質的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍。（四）、規(guī)范臨床醫(yī)生的診療行為，加強抗菌藥物合理使用管理等。通過開展專項整治活動，進一步提高安全意識，加強醫(yī)療質量、____紀律建設提高服務質量和抗菌藥物臨床合理應用水平。進一步規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，增強依法執(zhí)業(yè)意識，嚴格合理用藥；針對醫(yī)療質量、____紀律、醫(yī)德醫(yī)風等存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以規(guī)范；建立長效工作機制，促進醫(yī)院各項工作的持續(xù)改進。三、領導小組組長：包震副組長：黃澤萍、夏泉2成員：____、陸鳳梅、高建平、王興剛、羅彩霞、陳堯芳、羅俊、____忠、陳建堂、韋定源、彭德才、余煥章、林樹梅、萬永豪、陳艷陽、王仁英、宋澤兵、羅毅四、督導組組長：黃澤萍、夏泉副組長：____興剛、陳堯芳、成員：____、陸鳳梅、羅彩霞、唐幫瞿、陳建堂五、活動時間____年0____月____日—____年0____月____日六、活動安排（一）加強學習，提高安全意識1.學習《____執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故處罰條例》、《患者安全目標》、《處方管理辦法》等。2.學習十五項醫(yī)療核心制度。3.學習醫(yī)改相關文件精神。4.學習院內的各項規(guī)章制度，特別是醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范、服務承諾、執(zhí)業(yè)精神及如何防范醫(yī)患糾紛等。5.解讀____部修訂的最新版《病歷書寫基本規(guī)范》。（二）加強督查，提高責任意識各科室要提高安全意識，明確工作責任，設立醫(yī)療質量控制小組，做到自己主動查找不足，檢查核心制度落實情況，制定適合本科室的整改措施，積極改進，防范醫(yī)療糾紛。醫(yī)院要____質量督查，突出重點、集中整治，加強醫(yī)療安全隱患排查及醫(yī)療質量環(huán)節(jié)控制。1.每月對住院病歷、門診病歷及處方檢查一次，內容包括病歷書寫的及時性、病歷書寫質量、三級醫(yī)師查房記錄、臨床抗菌藥物合理使用情況及處方書寫是否規(guī)范、用藥是否合理等。2、開展院長進病房工作機制。3（1）、每月安排院長參加臨床科室晨會至少一次，了解科室管理和發(fā)展情況，聽取科室訴求，幫助解決臨床科室醫(yī)療工作中存在的困難。（2）、每月安排一次由分管院領導主持的業(yè)務大查房。了解科室業(yè)務開展情況，督促和指導科室醫(yī)療業(yè)務工作。（三）整改提高，保障醫(yī)療安全通過醫(yī)療質量安全年活動，進一步提高醫(yī)療質量和服務水平，保障醫(yī)療安全，認真總結活動中存在的問題，為促進醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進，以及創(chuàng)建“百姓放心醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”和“三好一滿意”醫(yī)院打下堅實基礎。七、工作要求（一）提高認識、明確責任加強醫(yī)療質量管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，是公立醫(yī)院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務醫(yī)改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾健康權益的角度出發(fā)，提高對本次活動重要性的認識，明確責任，保障活動順利開展。（二）突出重點、集中整治各科室要結合本科醫(yī)療質量管理的實際情況，認真分析存在的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過學習培訓、制度落實、規(guī)范管理、集中整治，確保活動取得實效。（三）認真總結、持續(xù)改進加強醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。醫(yī)療質量管理和醫(yī)療安全總結（三）醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作目標1、實施層級監(jiān)督，確保質控要求落到實處（1）抓好醫(yī)療質控管理網絡建設。醫(yī)院結合實際，構筑了一個全員參與、多層次的動態(tài)二級醫(yī)療質控管理網絡，即院級質控、科室質控。醫(yī)院制定質控目標，明確各質控網絡的工作職能及責任分工，形成了分片、分點自控和互控的閉環(huán)監(jiān)督體系。（2）抓好臨床科室質控小組監(jiān)督。各科室設立兼職質控員，嚴格按照質控標準實時監(jiān)控本科和相關科室的醫(yī)療質量動態(tài)，檢查各項規(guī)章制度、技術操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行情況和醫(yī)療文件書寫質量，及時報告本科的醫(yī)療差錯情況以及提出改進醫(yī)療質量的合理化建議。同時，科室成員亦行使自控和互控職責，使科室每個醫(yī)務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。（3）抓好職能部門質控監(jiān)督。醫(yī)務科每季度____各科室質控小組進行一次全面檢查，收集反饋各層面質控信息，調查核實醫(yī)療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室和具體醫(yī)務人員，召開醫(yī)療安全工作會議開展醫(yī)療調研工作，根據實際情況調整考評標準和質量控制方案，推進醫(yī)療安全工作管理。（4）抓好醫(yī)療質量管理委員會質控監(jiān)督。醫(yī)院質量管理委員會以定期召開會議研討、分析、處理質量管理重要問題的方式進行監(jiān)督管理，對發(fā)生醫(yī)療風險的情況和典型案例分析情況，及時通報臨床科室，引起高度重視，預防各類醫(yī)療事故發(fā)生。（5）建立醫(yī)療風險責任追究制度。對違反醫(yī)療規(guī)章制度的科室與個人進行嚴肅處理，對未及時匯報醫(yī)療安全隱患的科室與個人加重處罰，對發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴重差錯事故的科室和個人，承擔相應的經濟賠償責任。（6）建立激勵與約束制度。醫(yī)院充分運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫(yī)療質量考評分數納入科室目標管理，并作為科室的績效評價指標。2、加強質控管理可以增強紀檢監(jiān)察的效能醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風建設、廉政建設工作息息相關，不斷加強質控管理，可以及時有效發(fā)現問題、處理問題，將預防“關口”前移，確保醫(yī)院安全無事故。醫(yī)療質量管理和醫(yī)療安全總結（四）醫(yī)療安全管理工作方案通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。一、成立醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設立醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理小組，由院長負責，副院長、醫(yī)療組、護理部、醫(yī)技、藥劑科室負責人組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。二、健全規(guī)章制度：1、強調執(zhí)行以“醫(yī)療核心制度”為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查⑴首診負責制度；⑵病歷書寫制度及規(guī)范；⑶危急重癥搶救制度；⑷三級醫(yī)師負責制；⑸查房制度；⑹術前討論及手術審批制度；⑺醫(yī)囑制度；⑻會診制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑難病例及死亡病例討論制度；⑾醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度；⑿傳染病登記及報告制度；⒀業(yè)務學習制度；⒁查對制度等3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。三、加強全面質量管理、