肝性腦病護理查房有內(nèi)容

肝性腦病護理常規(guī)匯報人：1

肝性腦病護理常規(guī)1.嚴密觀察病人思維、認知的變化，以判斷意識障礙的程度。加強對病人生命體征及瞳孔的監(jiān)測并記錄。2.安慰病人，提供情感支持。3.加強護理，如有煩躁者應(yīng)加床欄，必要時使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷等意外。

肝性腦病護理常規(guī)4.去除和避免各種誘發(fā)因素：(1)避免使用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉劑等，以防抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧加重肝臟損害。(2)防止大量輸液，過量輸液可導(dǎo)致低血鉀、稀釋性低鈉血癥,腦水腫等，從而加重肝性腦病等。(3)避免快速利尿及大量放腹水，防止有效循環(huán)血量減少及大量蛋白質(zhì)和水電解質(zhì)丟失，肝臟損害加重。肝性腦病護理常規(guī)4.去除和避免各種誘發(fā)因素：(4)防止感染。感染可加重肝臟吞噬、免疫及解毒功能的負荷，并引起機體分解代謝增高，使氨的產(chǎn)生和耗氧量增加。(5)保持大便通暢，便秘使氨及其它有毒物質(zhì)在腸道內(nèi)停留時間過長，促進毒物吸收，可用生理鹽水加食醋保留灌腸。忌用肥皂水灌腸，因其為堿性，可增加氨的吸收。(6)上消化道出血可使腸道產(chǎn)氨增多，故出血停止后也應(yīng)灌腸和導(dǎo)瀉，以清除腸道內(nèi)積血，減少氨的產(chǎn)生。(7)禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。因低血糖可使大腦能量減少，致腦內(nèi)去氨活動停滯，氨毒性增加。肝性腦病護理常規(guī)5、減少蛋白質(zhì)的攝入量：昏迷開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，每日供給足夠的熱量和維生素，以碳水化合物為主。神志清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)的量，每天20g，以后每3—5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過40—50g／d，以植物蛋白為主。

肝性腦病護理常規(guī)6、用藥護理：(1)使用谷氨酸鈉或谷氨酸鉀時，應(yīng)注意觀察尿量、腹水和水腫狀況，尿少時慎用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉鹽。應(yīng)用精氨酸時，滴注速度不宜過快，以免引起流涎，面色潮紅與嘔吐。(2)應(yīng)用苯甲酸鈉時注意有無飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等。(3)根據(jù)醫(yī)囑及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，做好出入量的記錄。(4)保護腦細胞功能，可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少耗氧量。遵醫(yī)囑快速滴注高滲葡萄糖、甘露醇以防治腦水腫。共同富裕

肝性腦病護理常規(guī)7、做好昏迷病人的護理：(1)保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。(2)做好口腔、眼的護埋，對眼瞼閉合不全者可用生理鹽水紗布覆蓋。(3)尿潴留者留置導(dǎo)尿管并詳細記錄尿的量、性狀、氣味等。(4)預(yù)防壓瘡：定時翻身，保持床鋪干燥、平整。(5)給病人做肢體的被動運動，防止靜脈血栓形成及肌肉萎縮。肝性腦病護理常規(guī)匯報人：1肝性腦病病人的護理匯報人：學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握肝性腦病的誘因、病人的身體狀況和護理措施。2．熟悉肝性腦病病人的處理要點、健康指導(dǎo)。3．了解肝性腦病的發(fā)病機制、病人的護理評價。4．學(xué)會應(yīng)用護理程序的方法對肝性腦病病人實施護理。5．具有尊敬病人、全心全意為病人服務(wù)的態(tài)度和理念。概述肝性腦病又稱肝昏迷，是由于嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。氨是促發(fā)肝性腦病最主要的神經(jīng)毒素。發(fā)病機制（一）氨中毒學(xué)說1．氨的形成和代謝血氨來自腸道，主要在結(jié)腸部位以非離子型（NH3）彌散入黏膜內(nèi)而被吸收，其吸收率比離子型（NH4+）高得多。游離的NH3有毒性，且能通過血腦屏障；NH4+呈鹽類形式存在，相對無毒，不能通過血腦屏障。游離的NH3與NH4+的互相轉(zhuǎn)化受腸腔pH值的影響，當(dāng)結(jié)腸中pH＞6時，NH3大量彌散入血；pH＜6時，則NH4+從血液中轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞便排出。發(fā)病機制（一）氨中毒學(xué)說2．血氨增高的原因是氨生成過多和（或）代謝清除過少,主要與攝入過多的含氮食物（高蛋白質(zhì)飲食）或藥物、上消化道出血、氮質(zhì)血癥等有關(guān)。3．血氨增高與氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用肝功能衰竭時，肝臟利用氨合成尿素的能力減退，而門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進入體循環(huán)，使血氨增高。一般認為，氨的毒性作用是干擾腦的能量代謝及神經(jīng)傳導(dǎo)。肝性腦病發(fā)病機制發(fā)病機制（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝功能衰竭時，食物中的芳香族氨基酸生成異常的β-羥酪胺和苯乙醇胺，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)相似，但傳遞神經(jīng)沖動的作用很弱，故稱假性神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細胞攝取并取代了正常遞質(zhì)時，興奮傳導(dǎo)異常，出現(xiàn)意識障礙。發(fā)病機制（三）氨基酸代謝不平衡學(xué)說嚴重肝病時腦內(nèi)支鏈氨基酸減少而芳香族氨基酸增多，使芳香族氨基酸更多地進入腦組織而形成假性神經(jīng)遞質(zhì)，進而抑制了神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。（四）γ-氨基丁酸/苯二氮zuo復(fù)合體學(xué)說γ-氨基丁酸是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在嚴重肝病時，其可直接進入體循環(huán)并通過血腦屏障，從而激活γ-氨基丁酸受體使大腦功能紊亂。護理評估（一）健康史了解病人既往有無病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、急性脂肪肝、嚴重膽道感染以及手術(shù)史。詢問病人是否長期服用某些損傷肝功能的藥物。臨床上，各型肝硬化是引起本病最主要的原因，其中肝炎后肝硬化和門-體分流導(dǎo)致的肝性腦病最多見。了解病人是否存在明顯的肝性腦病的誘發(fā)因素：如上消化道出血、感染、便秘、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠藥、鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥等。

護理評估（二）身體狀況臨床上根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變將肝性腦病分為四期。一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變及行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整、隨地便溺，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但言語緩慢、吐詞不清。可有撲翼樣震顫，是肝性腦病中最具有特征性的體征，也稱肝震顫。腦電圖多數(shù)正常。護理評估（二）身體狀況二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙和行為失常為主。定向力和理解力均減退，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖，言語不清，書寫障礙，舉止反常，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁而易被視為一般精神病。撲翼樣震顫存在，且有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如腱反射亢進、巴賓斯基征陽性等。腦電圖有特征性異常。護理評估（二）身體狀況三期（昏睡期）：以昏睡、精神錯亂為主。大部分時間呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒，醒時尚可應(yīng)答，但常有神志不清或幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖異常。護理評估（二）身體狀況四期（昏迷期）：神志完全喪失、不能被喚醒。淺昏迷時，對疼痛等強刺激有反應(yīng)，腱反射、肌張力仍亢進，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射均消失，肌張力降低，瞳孔散大。腦電圖明顯異常。以上各期的分界不很明確。肝功能損害嚴重者有明顯的黃疸、出血傾向和肝臭，易并發(fā)感染、肝腎綜合征和腦水腫等，使臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。護理評估（二）臨床表現(xiàn)分期表現(xiàn)撲翼樣震顫腦電圖I期（前驅(qū)期）輕度精神異常（±）（-）II期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠時間倒錯，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神錯亂為主。（+）（+）IV期（昏迷期）神志完全喪失。（-）（++）

護理評估（三）心理-社會狀況本病病程長，易使病人及家屬出現(xiàn)焦慮、厭倦等各種心理問題。本病病人常有乙型肝炎病史，照顧者及家屬常表現(xiàn)出懼怕被傳染的心理。當(dāng)病人昏迷后，照顧者及病人家屬往往緊張、恐懼，不知道如何照顧病人。護理評估（四）實驗室及其他檢查1．血氨正常人空腹靜脈血氨為20～60μmol/L。慢性肝性腦，尤其是門-體分流性腦病病人多有血氨增高。2．腦電圖檢查可有特征性節(jié)律變慢，出現(xiàn)普遍性4～7次/秒的θ波，昏迷時出現(xiàn)1～3次/秒的δ波。腦電圖檢查不僅具有診斷價值，而且能判斷預(yù)后。3．心理智能測驗有多種方法，木塊圖試驗與數(shù)字連接試驗及數(shù)字符號試驗聯(lián)合，可用于診斷輕微肝性腦病，但會受年齡及教育程度的影響。護理評估（五）處理要點1．消除誘因如控制感染，避免快速利尿和放腹水，注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，慎用麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡、水合氯醛等藥物。護理評估（五）處理要點2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（1）減少或禁食高蛋白飲食。（2）灌腸或?qū)a：以清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)?？蛇x擇生理鹽水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌腸，禁用肥皂水灌腸。也可口服33%硫酸鎂導(dǎo)瀉，或口服乳果糖或乳梨醇。急性門體分流型肝性腦病病人首選66.7%的乳果糖500ml灌腸。（3）抑制腸道細菌的生長：首選新霉素，也可應(yīng)用甲硝唑。護理評估（五）處理要點3．促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂。（1）降氨藥1）谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：靜脈滴注，其機制是與游離氨結(jié)合形成谷氨酰胺，從而降低血氨。該藥偏堿性，堿中毒時慎用。2）L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：能促進體內(nèi)鳥氨酸循環(huán)（尿素循環(huán)）而降低血氨。3）精氨酸：精氨酸可與氨結(jié)合成尿素和鳥氨酸，從而降血氨，對血pH偏高的代謝性堿中毒者適用。護理評估（五）處理要點3．促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂。（1）降氨藥（2）支鏈氨基酸：可恢復(fù)病人的正氮平衡，糾正氨基酸代謝紊亂。（3）人工肝：用活性炭或樹脂進行血液灌流可清除血氨，有一定療效。4．對癥治療糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持腦細胞功能。保持呼吸道通暢，防治腦水腫、出血等并發(fā)癥。護理診斷1．感知改變與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。3．知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病發(fā)生的知識。護理目標(biāo)1．病人的意識逐漸恢復(fù)正常。2．病人能遵守飲食計劃，保證總熱量的攝入，促使肝功能的恢復(fù)。3．病人能采取積極措施預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。護理措施（一）一般護理1．休息與體位安排在安靜的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，限制探視，專人護理。根據(jù)病情協(xié)助病人取適當(dāng)體位，昏迷者仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌根后墜阻塞呼吸道。興奮躁動不安或抽搐的病人需要使用床檔，必要時用保護帶，以防墜床。護理措施2．飲食護理（1）高熱量：總熱量應(yīng)維持在5.0～6.7kJ/d，并以碳水化合物作為主要食物。足夠的葡萄糖能促進氨與谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨。（2）蛋白質(zhì)：昏迷期、昏睡期應(yīng)暫停蛋白質(zhì)攝入，因食物中的蛋白質(zhì)可被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生氨。病人神志清醒后可逐漸增加蛋白質(zhì)，開始每天20g/d，以后每2～3天增加10g，但短期內(nèi)不能超過40～50g/d，以植物蛋白為好，因其含芳香氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加便氮排泄并有利于通便。護理措施2．飲食護理（3）脂肪：減少脂肪攝入，以免延緩胃的排空。（4）維生素：多食新鮮蔬菜、水果，補充維生素C等，可適量補充礦物質(zhì)。但不宜用維生素B6，因其使多巴在周圍神經(jīng)處轉(zhuǎn)為多巴胺，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常傳導(dǎo)遞質(zhì)。（5）其他：每日入液體量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水病人每日入液體量一般在1000ml左右。及時糾正低鉀和堿中毒。伴有肝硬化者應(yīng)避免食用刺激性、粗糙食物。護理措施（二）病情觀察盡早發(fā)現(xiàn)肝性腦病的征象，如性格改變、行為失常、睡眠障礙、精神錯亂等表現(xiàn)，判斷意識障礙的程度。監(jiān)測病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔，并及時做好記錄，每日記錄出入液體量，遵醫(yī)囑抽血復(fù)查肝、腎功能及電解質(zhì)的變化。觀察病人排便情況，若出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑采取灌腸、導(dǎo)瀉等方法。護理措施（三）昏迷病人的護理1．體位病人取仰臥位，頭略偏向一側(cè)以防舌后墜阻塞呼吸道。煩躁不安者加床欄保護，必要時用約束帶。2．吸氧保持呼吸道通暢，必要時吸氧；深昏迷病人做氣管切開排痰，保證氧氣的充足供給。3．基礎(chǔ)護理昏迷病人的床單要保持清潔、干燥、床單平整，定時給病人翻身、按摩受壓部位，防止發(fā)生壓瘡。要做好口腔、眼的護理，眼瞼閉合不全、角膜外露的病人用生理鹽水紗布覆蓋眼部。護理措施（三）昏迷病人的護理4．導(dǎo)尿尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并詳細記錄尿液的量、顏色、性狀、氣味。尿失禁病人盡量不導(dǎo)尿。5．適當(dāng)運動幫助病人做肢體的被動運動，防止靜脈血栓形成及肌肉萎縮。6．降溫昏迷高熱的病人及時降溫，必要時用冰帽降低顱內(nèi)溫度，減少腦細胞的消耗，保護腦細胞功能。護理措施（四）祛除和避免誘發(fā)因素1．積極預(yù)防和控制上消化道出血，因其會使腸道產(chǎn)氨增多而誘發(fā)本病。2．避免快速利尿及大量放腹水，以免有效循環(huán)血量減少、大量蛋白質(zhì)丟失及水、電解質(zhì)平衡紊亂而加重肝臟損害。3．有肝性腦病傾向者應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)會使氨的產(chǎn)生增多。護理措施（四）祛除和避免誘發(fā)因素4．防治感染，因感染使組織分解代謝提高導(dǎo)致產(chǎn)氨增多，增加機體耗氧量，加重肝臟負荷。5．保持排便通暢，防止便秘。便秘會使含氨、胺類等有毒物質(zhì)吸收增多，可采取灌腸或?qū)a的方法清除腸內(nèi)毒物。6．避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、麻醉劑等藥物，因可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧，降低腦對氨的耐受性。護理措施（五）用藥護理1．新霉素長期口服新霉素有可能致耳毒性和腎毒性，使用不宜超過1個月，使用期間注意監(jiān)測聽力和腎功能。2．導(dǎo)瀉劑記錄排便量，加強肛周皮膚護理，觀察生命體征。3．谷氨酸鉀與谷氨酸鈉肝腎綜合征、尿少、尿閉時慎用或禁用谷氨酸鉀，嚴重水腫、腹水、心力衰竭、