臨床低鉀血癥疾病診斷思路及治療要點

臨床低鉀血癥疾病診斷思路及治療要點一、診斷思路一旦實驗室檢查提示有低鉀血癥，應(yīng)測定尿鉀和酸堿狀態(tài)以鑒別診斷。1.尿鉀：血鉀低于3.5mmol/L時，24h尿鉀大于

2.5

mmol，隨機尿鉀/尿肌酐（K/C）＞1.5mmol或15mmol/g，提示腎性失鉀。2.尿氯：低鉀伴尿氯濃度低于25mmol/L時，常提示存在嘔吐。如果尿氯＞40mmol/L，需要評估是否使用利尿劑，同時血壓正常，需要考慮Bartter綜合征、Gitelman綜合征。3.酸堿狀態(tài)：①

低鉀伴代謝性酸中毒多見于腎小管酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、失鹽性腎病等；②低鉀伴代謝性堿中毒多見于使用利尿劑、嘔吐伴有容量不足、某種原因引起的鹽皮質(zhì)激素分泌過多、或者是某種遺傳性疾?。ㄈ鏛iddle綜合征、Bartter綜合征、Gitelman綜合征）。4.電解質(zhì)測定：低鉀伴堿血癥、低血鎂同時伴低尿鈣要考慮Gitelman綜合征。Fanconi綜合征常伴有明顯的低磷血癥，可伴高鈣血癥。Ⅰ型腎小管酸中毒亦有高尿鈣存在，5.尿常規(guī)檢查：遠端腎小管酸中毒和醛固酮增多癥時，尿pH常為堿性或中性。嚴(yán)重的腎小管酸中毒時，尿pH可降至5.5以下，而且還可出現(xiàn)尿糖和尿氨基酸陽性。失鉀性腎病時可出現(xiàn)腎小管性蛋白尿等。Fanconi綜合征可有尿氨基酸和尿糖陽性。6.血漿腎素、醛固酮活性：低鉀伴血漿醛固酮水平升高而腎素活性降低的患者，應(yīng)考慮原發(fā)性醛固酮增多癥。兩者同時升高應(yīng)考慮繼發(fā)性醛固酮增多癥，如腎動脈狹窄、腎素瘤等。兩者都降低可能為17α-羥化酶缺乏癥或甘草攝入增多所致。7.其他內(nèi)分泌功能檢查：甲狀腺功能檢查可以排查甲亢所致的低鉀血癥。血皮質(zhì)醇高，提示Cushing綜合征，根據(jù)血ATCH水平進一步分析血皮質(zhì)醇增多的原因。圖1低鉀血癥的診斷思路

二、治療要點低鉀血癥治療的關(guān)鍵在于去除病因，防止并發(fā)癥和補鉀治療。

1.評估缺鉀量一般來說，細胞內(nèi)外鉀分布正常的情況下，血清鉀下降1mmol/L，估計丟失了200~400mmol鉀離子，每1g氯化鉀的補鉀量相當(dāng)于13-14mmol鉀。

2.補鉀種類

藥物補鉀常用氯化鉀、枸櫞酸鉀及門冬氨酸鉀鎂等。

3.補鉀方法

（1）補鉀途徑：血鉀在2.5~3.5mmol/L時，如患者癥狀輕微，可以僅口服補鉀。不能進食或嚴(yán)重低鉀的患者（血鉀＜2.5

mmol/L或癥狀明顯），需靜脈補鉀，嚴(yán)禁靜推氯化鉀。

（2）補鉀速度：高濃度的鉀離子可以引起心臟驟停，靜脈補鉀最大輸入速度為每小時10~20mmol鉀離子為宜，若超過10mmol/h，需心電監(jiān)護。

（3）補鉀濃度：鉀離子濃度通常為20

~40mmol/L或1.5~3.0g/L。盡量選用非糖溶液。如果鉀離子濃度超過60

mmol/L，需選用中心靜脈。

4.補鉀注意事項

（1）見尿補鉀：每日尿量在700mL以上或每小時30mL以上，補鉀較為安全。

（2）病情嚴(yán)重，又需限制補液時，可在心電監(jiān)護下，提高濃度達200mmol/L（即10%

氯化鉀約7.5mL溶于50mL液體中），此時需選擇大靜脈或中心靜脈，需靜脈泵注。需補足細胞內(nèi)鉀。

（3）難治性低鉀血癥，需糾正低鎂血癥。伴高氯性酸中毒者宜選用枸櫞酸鉀。

（4）伴代謝性酸中毒時，應(yīng)先糾正低血鉀，再糾正酸中毒。因為隨著pH的增高和容量擴張，可能出現(xiàn)嚴(yán)重性低鉀血癥。（5）積極尋找并針對病因治療，如原發(fā)性醛固酮增多癥