腦淀粉樣血管病

關于腦淀粉樣血管病一、病例分析病史：55床，女，77歲，因言語含混不請2天，左側肢體無力1天入院。既往10年前“腦梗死”1次。追問病史約4年前出現(xiàn)記憶力下降，日常生活能力無明顯異常。無高血壓病史。主要體征為左側面舌癱和肢癱。CT提示：右側顳葉為主出血灶；右側基底節(jié)腔梗灶；腦萎縮；腦室旁缺血性脫髓鞘改變。

診斷：腦出血急性期（右側顳葉、腦動脈淀粉樣血管病？）

思考：此種腦出血與常見的高血壓性腦出血有何區(qū)別？臨床特征、診斷和治療？第2頁,共39頁，星期六，2024年，5月一、病例分析患者CT圖像第3頁,共39頁，星期六，2024年，5月二、概述1、淀粉樣物質沉積在腦內血管導致癥狀性腦血管功能障礙的一種疾病。臨床特征以癡呆、精神癥狀、反復和/或多發(fā)性腦葉出血為主要表現(xiàn)。2、病理特點為大腦皮質及軟腦膜的小血管壁內的中層和彈力層有淀粉樣物質沉著，從而導致血管壁壞死、出血。3、CAA已成為老年人原發(fā)性、非外傷性、非高血壓性腦出血的常見原因之一，其發(fā)病率隨年齡增長而有上升趨勢，目前已日漸受到重視。第4頁,共39頁，星期六，2024年，5月三、流行病學1、尸檢的研究結果，隨著年齡的增長，CAA的發(fā)病率急劇上升。在60～69歲的人群中，CAA患者占4.7%～9%，但在高于90歲的人群中，升高至43%～58%。2、在大于55歲腦葉出血及原因不明腦出血進行病理檢查其中74%（28/38）的患者患有CAA。男女性別在CAA發(fā)病中無差別約為6:5。第5頁,共39頁，星期六，2024年，5月四、病因和發(fā)病機制1、病因尚不清楚，可能與遺傳、感染、免疫有關。有關的危險因素可能為：高齡、ApoEε2和ε4、Alzheimer病等。顯性遺傳的CAA相關腦出血已發(fā)現(xiàn)數(shù)個有所聯(lián)系基因突變位置，突變發(fā)生在Aβ的遺傳編碼及蛋白酶抑制劑組胺酸C的基因上。散發(fā)型CAA有一個基因標記物即ApoE基因型，已作為遺傳性危險因素和疾病標記物。

apoEε4等位基因似乎可加重Aβ在血管壁沉積。apoEε2等位基因是淀粉樣沉積血管出血的危險因素。第6頁,共39頁，星期六，2024年，5月四、病因和發(fā)病機制2、發(fā)生腦出血的危險因素可能為：顱內出血家族史、經常飲酒、缺血性卒中史及血清低膽固醇等。3、高血壓是否增加CAA相關的腦出血的風險，仍不清楚。腦葉出血患者的高血壓傾向總是較低。4、抗凝劑（如華法令）及溶栓藥（rtPA）使用是危險因素?？鼓蛉芩〞r并發(fā)腦出血，其部位通常在腦葉且可能是多發(fā)出血。第7頁,共39頁，星期六，2024年，5月四、病因和發(fā)病機制5、CAA的血管淀粉樣物質與AD斑塊淀粉樣物質的主要成分都是β淀粉樣肽（Aβ）。有觀點認為：淀粉樣物質沉積在腦血管引起CAA，沉積在腦組織引起AD，CAA和AD的關系尚待研究。6、Aβ不僅沉積在腦血管，也沉積在軟腦膜、腦皮質、皮質下白質，但不沉積于腦外組織。所以CAA不是全身性系統(tǒng)性淀粉樣變的一部分。7、腦組織退行性變和炎性浸潤時，腦血管壁通透性改變，血清中淀粉樣物質沉積在血管壁，導致腦淀粉樣血管病。第8頁,共39頁，星期六，2024年，5月五、病理1、CAA本身的病理改變肉眼所見：腦體積縮小，皮層萎縮，腦重量減輕。鏡檢所見：淀粉樣物質呈β狀皺紙樣及剛果紅染色強陽性。沉積在腦皮質、軟腦膜和小腦的小、中型動脈壁的中層和外膜。CAA的大腦皮層內可同時存在老年斑（SP）和神經纖維纏結（NFT）及神細胞脫落，三者出現(xiàn)部位和量缺乏相互關系。第9頁,共39頁，星期六，2024年，5月五、病理CAA淀粉樣物質沉積在動脈壁AD老年斑（淀粉樣物質沉積）皮層動脈第10頁,共39頁，星期六，2024年，5月五、病理紅色斑點為淀粉樣蛋白在血管壁沉積第11頁,共39頁，星期六，2024年，5月五、病理2、CAA并發(fā)腦血管病變的病理改變

2.1腦出血最初淀粉樣物質出現(xiàn)在血管中膜和外膜平滑肌細胞周圍的基底膜，隨后平滑肌細胞進行性減少，血管結構嚴重破壞，形成典型的“雙桶征”，出現(xiàn)纖維素樣壞死、局部血管壁斷裂以及微動脈瘤形成，容易出現(xiàn)反復的血管泄露形成微出血或明顯出血。第12頁,共39頁，星期六，2024年，5月五、病理第13頁,共39頁，星期六，2024年，5月五、病理CAA引起腦實質出血多局限于兩側半球的皮層和皮層下白質，易破入蛛網(wǎng)膜下腔，故可合并蛛網(wǎng)腔下腔出血或硬腦膜下血腫。血腫可同時或相繼發(fā)生于不同腦葉近表層區(qū)，尤其是枕葉、枕頂區(qū)或額葉。多為多發(fā)性出血?？蔀辄c狀、粟粒狀、片狀或紡綞狀出血，有時出血灶可互相融合。第14頁,共39頁，星期六，2024年，5月五、病理2、CAA并發(fā)腦血管病變的病理改變2.2TIA和腦梗死CAA也可引起缺血性卒中。腦血管的淀粉樣浸潤可導致血管腔狹窄，小動脈透明樣變，狹窄性血管內膜增生，纖維蛋白樣變性及纖維性阻塞。這些病變均可致使大腦皮層區(qū)局灶性缺血、梗死和軟化。3、血管炎慢性血管周圍或跨血管壁的炎癥。第15頁,共39頁，星期六，2024年，5月五、病理A和B圖示動脈管腔變小，內膜增厚C圖免疫熒光染色管壁被淀粉樣物質代替D圖皮層多發(fā)微出血和微梗死E圖梗死區(qū)染色第16頁,共39頁，星期六，2024年，5月六、臨床表現(xiàn)CAA多發(fā)生于60歲以上的老年人，平均發(fā)病年齡為69.5歲，發(fā)病率常隨年齡的增高而增高。常伴有Alzheimer病，多數(shù)病人有不同程度的精神障礙和行為異常，表現(xiàn)為記憶力、定向力、計算力、綜合分析能力障礙或有幻覺妄想，有的出現(xiàn)精神運動性興奮狀態(tài)或假性偏執(zhí)狀態(tài)。神經系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為言語困難、共濟失調、肌痙攣、陣攣或全身性抽搐，少數(shù)病人表現(xiàn)為輕偏癱、失語、同向偏育、肌張力增高和假性球麻痹等。病情呈進行性發(fā)展，晚期可發(fā)展為嚴重癡呆、昏迷或植物人狀態(tài)。少數(shù)病人早期無癡呆，或在腦卒中后才發(fā)生急性起病的癡呆。第17頁,共39頁，星期六，2024年，5月六、臨床表現(xiàn)1、CAA與癡呆常見于有AD病變的CAA患者?；颊弑憩F(xiàn)為亞急性的認知功能下降，可伴隨多種表現(xiàn)形式的癲癇、雙側錐體束征、嚴重的白質腦病等。CAA損害認知功能的機制還不確定。散發(fā)型CAA與AD有明顯的生物重疊現(xiàn)象。80%～100%的AD患者腦血管壁發(fā)現(xiàn)有淀粉樣物質沉積；40%～60%的CAA相關性腦出血患者發(fā)現(xiàn)有AD的病理改變。此種相關性，可能是兩者之問緊密相關的病理改變以及共同的危險因素(例如高齡和apoEs4等位基因)的結果。CAA相關的缺血和微小出血在癡呆的致病過程中可能起重要作用。第18頁,共39頁，星期六，2024年，5月六、臨床表現(xiàn)2、CAA并發(fā)腦出血CAA是正常血壓性腦出血的重要原因，是老年腦葉血患者最常見的病因。CAA并發(fā)腦出血的發(fā)病率為2%～9.3%，大多發(fā)生于有AD癥狀的患者，少數(shù)亦可作為首發(fā)癥狀。出血易流入鄰近的蛛網(wǎng)膜下腔引起繼發(fā)SAH表現(xiàn)。因出血灶較淺表，一般不破入腦室系統(tǒng)，所以起病時大多無意識障。一般不發(fā)生在殼核、丘腦、腦橋等高血壓性腦出血的常見部位。CAA所致的腦出血在數(shù)月或數(shù)年之后有再出血傾向，甚至不同部位同時發(fā)生血腫。第19頁,共39頁，星期六，2024年，5月六、臨床表現(xiàn)2、CAA并發(fā)腦出血如為多發(fā)性腦內出血，臨床表現(xiàn)較兇險，多以昏迷、偏癱、突發(fā)頭痛起病，伴惡心、嘔吐或精神錯亂。第20頁,共39頁，星期六，2024年，5月六、臨床表現(xiàn)額葉出血主要表現(xiàn)與精神障礙，可有摸索反射和強握反射陽性。

枕葉出血常出現(xiàn)皮層盲或Anton綜合征。顳、頂葉出血可有偏盲或象限盲。第21頁,共39頁，星期六，2024年，5月六、臨床表現(xiàn)2、CAA并發(fā)腦出血腦微出血也叫陳舊性腦微出血、靜息性腦微出血、腔隙性出血，是腦血管周圍間隙內含鐵血黃素沉積引起，其周圍無水腫，無腦實質血腫。出血的機制可能是直接的微量出血，也可能是血液通過病變血管的漏出。直徑≤5mm，通常無癥狀。15.5％CAA患者出現(xiàn)典型的皮層—皮層下分布的微出血。是一種易于出血的腦微血管病，預示將來可發(fā)生出血性卒中。提示抗栓治療的危險性。第22頁,共39頁，星期六，2024年，5月六、臨床表現(xiàn)3、CAA并發(fā)缺血性卒中以TIA最常見，多見于頸內動脈系統(tǒng)，可表現(xiàn)一過性偏身感覺障礙、輕偏癱和命名性失語。也可為椎一基底動脈系統(tǒng)TIA，表現(xiàn)為一過性眩暈、耳鳴、共濟失調及皮層盲等。CAA并發(fā)腦梗死，多見于枕葉、顳后、頂葉與額葉，表現(xiàn)為相應的臨床癥狀和體征，但一般比動脈硬化性腦梗死范圍要小，癥狀較輕，但可多發(fā)與復發(fā)。第23頁,共39頁，星期六，2024年，5月七、輔助檢查1、CAA影像學表現(xiàn)主要為三種特點：

皮層一皮層下大的和微小的出血灶、腦白質病變腦萎縮可單獨或同時出現(xiàn)。盡管這些影像學表現(xiàn)并非完全特異，但鑒別診斷中應考慮到CAA的可能性，尤其是三者同時出現(xiàn)時，更要注重診斷的特異性。第24頁,共39頁，星期六，2024年，5月七、輔助檢查1.1顱內出血頭顱CT顯示單發(fā)或多發(fā)腦葉出血，在枕葉，顳后一頂枕或額葉皮質與皮質下區(qū)可見高密度血腫影像，多數(shù)有繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的征象。如果ICH以皮層—皮層下分布而懷疑CAA，病人應當進行MRI檢查，顯示皮質或皮質下斑點狀出血灶。利用梯度回波序列（GRE

）MRI對老年腦葉出血的患者CAA診斷提供非常有用的信息。CT和常規(guī)快速自旋回波TWI和T2WI序列對微出血相對不敏感。第25頁,共39頁，星期六，2024年，5月七、輔助檢查T2*WIGRE序列上(即磁敏感性加權成像)可表現(xiàn)為含鐵血黃素相關的明顯信號丟失，是目前檢測慢性皮層一皮層下微出血的最敏感的MR序列。這些慢性微出血的檢測增加了診斷CAA的可能性。第26頁,共39頁，星期六，2024年，5月七、輔助檢查圖1～3小腦、腦干、基底節(jié)丘腦、皮質及皮質下區(qū)多發(fā)CMBs

圖4可見丘腦及皮質下多發(fā)CMBs1234第27頁,共39頁，星期六，2024年，5月七、輔助檢查T2*WI

GRE序列顯示眾多的低信號微出血灶第28頁,共39頁，星期六，2024年，5月七、輔助檢查T2*WI

GRE序列顯示低信號微出血灶第29頁,共39頁，星期六，2024年，5月七、輔助檢查1.2腦白質損害

u纖維不受累和u纖維受累兩種。與認知功能損害有關。前者為對稱性腦室周圍的白質高信號而u纖維不受累，但伴有腦萎縮。是因淀粉樣深穿支血管彌漫性狹窄所致。以半卵圓中心和深部白質最常見，而u纖維、胼胝體及內囊不受累。后者表現(xiàn)為腦白質病延伸累及u纖維，伴因水腫引起的占位效應。第30頁,共39頁，星期六，2024年，5月七、輔助檢查1.3腦萎縮

CAA非特異性的影像學表現(xiàn)，尤其在老年人，表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴大、腦溝增寬。最可能與淀粉樣蛋白沉積相關的小血管缺血有關。第31頁,共39頁，星期六，2024年，5月七、輔助檢查血管造影僅在CAA相關性血管炎者中表現(xiàn)為異常。特異性和陽性預兆價值在此類患者中低于30%。若CAA的某些特性與血管炎相似，要引起高度懷疑。以往有過缺血性卒中、認知功能下降（超過1周或幾個月）、頭痛顯著和癲癇發(fā)作的患者，應考慮行血管造影。第32頁,共39頁，星期六，2024年，5月七、輔助檢查ApoE基因型檢測雖然該檢測方法缺乏敏感性與特異性，但對判斷患者是否具有過早發(fā)病的危險性是有益的。腦電圖可表現(xiàn)為廣泛異常，但通常無癲癇發(fā)作的證據(jù)。第33頁,共39頁，星期六，2024年，5月八、診斷和鑒別診斷

CAA臨床診斷要點：（1）多見于老年期，特別是70歲以上。（2）慢性進行性癡呆或卒中后急性癡呆。（3）非外傷性、非高血壓性腦出血，頭顱CT或MRI在枕葉、顳葉、頂葉或額葉皮質或皮質下區(qū)可見血腫高密度影或信號改變，常破入蛛網(wǎng)膜下腔。（4）部分病人以TIA或腦梗死起病，頭頂CT或MRI掃描可在上述部位顯示梗死灶。（5）卒中發(fā)作呈多發(fā)性或復發(fā)性。（6）病理學檢查有確診意義。腦組織活檢動脈壁經剛果紅染色后在旋光鏡下呈綠色的雙折射反應，即可診斷為CAA。

第34頁,共39頁，星期六，2024年，5月八、診斷和鑒別診斷鑒別診斷CAA與AD、Pick病、多發(fā)性梗死性癡呆、皮質下動脈硬化性腦病等癡呆鑒別，CAA高血壓性腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血及動脈硬化性腦梗死等鑒別。第35頁,共39頁，星期六，2024年，5月九、治療針對Aβ的治療抑制Aβ形成的化合物，提高Aβ