加強醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風險實施方案范本（2篇）

第7頁共7頁加強醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風險實施方案范本為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量標準化管理，充分發(fā)揮院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理____的作用，切實抓好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，促進醫(yī)院又快又好發(fā)展，制定本方案。一、完善和調(diào)整醫(yī)療管理質(zhì)量____1、醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長、分管副院長負責，由醫(yī)務(wù)科及各醫(yī)技科室主任和質(zhì)控員組成，負責制定修改全院的醫(yī)療、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療操作規(guī)程，對醫(yī)療、教學(xué)科研、病案的質(zhì)量進行全面管理，負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查處理、負責制定、修改醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。2、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護士長、質(zhì)控人員組成，負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)，醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理，定期檢查登記和考核上報。3、醫(yī)療質(zhì)量考核____：白內(nèi)障科：組長：石軍組員：郭君玉、李艷平屈光手術(shù)科：組長：葛方東組員：劉霞、周淑涓眼底病科：組長：崔洪寶組員：張海寧、李寧、呂群小兒眼科組長：白淑芬組員：路偉波、陳石磊特檢科：組長：耿靜組員：鄭宗家、付百榮藥劑科：組長：王麗組員：陳昱蓉眼視光科：組長：李婷組員：彭浩、孫衛(wèi)亭考核內(nèi)容，三部分一部分：醫(yī)療文書質(zhì)量以及合理用藥方面的檢查。二部分：核心制度的檢查和醫(yī)療安全管理的檢查。三部分：技術(shù)操作，對新開展的技術(shù)病例，請上級醫(yī)師會診病例，危重癥搶救病例，特殊技術(shù)操作和重大手術(shù)病例運行情況的檢查。醫(yī)技系統(tǒng)：考核內(nèi)容。對醫(yī)技報告單質(zhì)量，報告時間，設(shè)備檢查陽性率，儀器的使用維護，藥品管理、輸血管理等的檢查。二、建立醫(yī)療質(zhì)量檢查考核機制科室質(zhì)控組每月對當月的醫(yī)療質(zhì)量進行自查考核，質(zhì)量管理委員會每季度對科室進行考核評分，并及時匯總分析。三、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評價和反饋機制①現(xiàn)場反饋處理②周會通報③每月的科室醫(yī)療會議上反饋④每季度或半年的醫(yī)師大會反饋⑤獎懲與每月績效獎懲兌現(xiàn)四、考核具體辦法1、醫(yī)療質(zhì)量管理考核組成員無正當理由不服從醫(yī)務(wù)科安排，推諉或拒絕參加全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，一次扣罰所在科室____分；三次以上者和干部使用考評掛鉤。2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理違規(guī)：1)拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核、不按期上報醫(yī)療質(zhì)量考核登記表及醫(yī)療工作總評，或無故不參加醫(yī)療質(zhì)量管理例會一次扣所在科室____分；2)考核三級醫(yī)師不在崗，一次扣____分；完全無醫(yī)生在崗扣____分。3)值班醫(yī)生未床頭交接班，無交接班記錄扣____分，記錄不完整，敷衍了事每三次累計扣____分；4)值班醫(yī)生不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣____分；5)麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪，一例扣____分；6)違規(guī)出具病情證明，一次扣____分，造成不良后果另行處理；7)違規(guī)開藥或檢查、推諉或拒收患者，遭到患者投訴，一次扣____分；8)值班不著裝，脫崗、串崗、私自換班、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動，一次扣____分；9)醉酒后上崗扣____分；10)違背醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣____分；造成不良后果的按有關(guān)規(guī)定處理；11)病歷不能按時歸檔、不能按時完成的，一次扣____分；遺失、損壞病例、或私自外借、復(fù)印病案，未造成不良后果扣____分；造成不良后果的按有關(guān)規(guī)定處理；12)要求各種醫(yī)療活動客觀、認真、準確記錄，做不到一項扣____分；13)科室內(nèi)疑難危重病例、病情特殊病例、療效不佳的病例，有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，需要請而未請相關(guān)科室會診，一次扣____分，被請科室不在規(guī)定時間內(nèi)到場，被科室____并查實，一次扣____分；14)各種醫(yī)療工作投訴到醫(yī)務(wù)科，反饋到當事科室，科室及時處理，患者滿意不扣分，經(jīng)三次解釋患者仍不滿意扣____分；15)醫(yī)療工作投訴，被投訴科室有責任及時向醫(yī)務(wù)科提供事情經(jīng)過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關(guān)書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關(guān)負責人員不積極配合醫(yī)務(wù)科調(diào)查和調(diào)解，一次扣____分；16)未執(zhí)行?？茖Ｖ危挥忻黠@手術(shù)指征而未采取手術(shù)治療；出現(xiàn)上述情況而無正當理由一例扣____分并責令轉(zhuǎn)科；17)門急診醫(yī)師未按專病專收的原則收治病人，一例扣____分，危重病人在門急診留觀時間超過____小時，一例扣____分。3、醫(yī)技質(zhì)量：1)常用藥品、器具等無故供應(yīng)中斷，無不良后果者，按品種每項____分；2)醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料，每份扣罰____分；3)穿刺涂片、特殊樣本特檢等通知醫(yī)技科室，未及時到場者一次扣____分；4)各種特檢報告錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標本，造成病人再取標本或重復(fù)檢查，由負責人承擔費用并扣罰____分；4、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量扣罰標準：1)整份病歷書寫字跡難以辨認，要重寫并扣____分；2)入院記錄未按時完成(____小時內(nèi))延遲____天扣____分；3)入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑錯字、別字、中英混寫、不規(guī)范修改(涂改、刮改、粘貼等)，一份病歷累計每五份扣____分；4)上級醫(yī)師審簽不及時，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)____小時內(nèi)審簽，一般文書應(yīng)在____小時內(nèi)審簽，延遲簽名____處扣____分，簽名不規(guī)范(辨認不清、無日期、無修改處數(shù)、順序錯誤)，三處扣____分；5)病程記錄完成不及時，延遲一天扣____分；6)第一診斷依據(jù)不充分，扣____分；7)重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣____分；8)上級醫(yī)師未及時查房，延遲一天扣____分；無查房扣____分；9)上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，____，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣____分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔；10)上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計不全面，不能放映上級醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣____分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔；11)醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗及特檢報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時放映或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣____分；12)重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由____處扣____分；13)醫(yī)療文書及知請同意書中應(yīng)該有患者及家屬簽字未簽一處扣____分：14)醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開遺囑或醫(yī)囑重整(藥物、劑型、劑量、用法)錯誤扣____分：15)遺囑中畫線、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣____分：16)疑難病例討論錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、術(shù)后首次記錄、術(shù)后上級醫(yī)師查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、重大手術(shù)審批單、會診單、知情同意書等未及時完成，延遲一天扣____分，遲____天按缺頁(項)處理，扣____分：填寫不規(guī)范(空項、錯填、涂改等)每處扣____分：17)病例中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結(jié)果，一張扣____分；18)模仿上級醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護理記錄與病程記錄明顯不符一處扣____分；19)醫(yī)師開具的申請單、化驗單不合格，一張扣____分，化驗單、特檢報告單不及時歸類粘貼，每次扣____分；20)其他不符合醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重扣1--____分；5、門急診病歷質(zhì)量扣罰標準：1)無正當理由不書寫門診病歷，扣____分；2)門急診患者一般資料漏項、錯項每三處扣____分；3)過敏史未填扣____分；4)門急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣____分；5)門急診病歷無就診時間、科別、頁碼等每處扣____分；6)門急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認不清，扣____分；7)請會診無記錄，扣____分；8)中英文混寫每____處扣____分；9)危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)生對危重病人不熟悉病情變化未及時記載，重要輔助檢查結(jié)果不及時在病歷中記載，一處扣____分；10)其他不符合規(guī)范之處，比照住院病歷扣罰。6、終末病歷質(zhì)量扣罰由病案科掌握執(zhí)行。7、門急診處方、處置單等質(zhì)量由門診部掌握執(zhí)行。8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：1)無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)活動或考試一次，通報并扣____分；2)考試____，通報并扣____分；3)考試成績不合格一次口____分；4)科室無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，扣____分；有計劃，未執(zhí)行，一次扣____分。淄博康明眼科醫(yī)院主題詞：醫(yī)療質(zhì)量安全考核實施方案發(fā)：各科室淄博康明眼科醫(yī)院____年____月____日印發(fā)(份)加強醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風險實施方案范本（二）通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。一、成立醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組，由院長負責，副院長、醫(yī)療組、護理部、醫(yī)技、藥劑科室負責人組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。二、健全規(guī)章制度：1、強調(diào)執(zhí)行以“醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查⑴首診負責制度；⑵病歷書寫制度及規(guī)范；⑶危急重癥搶救制度；⑷三級醫(yī)師負責制；⑸查房制度；⑹術(shù)前討論及手術(shù)審批制度；⑺醫(yī)囑制度；⑻會診制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑難病例及死亡病例討論制度；⑾醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度；⑿傳染病登記及報告制度；⒀業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度；⒁查對制度等3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。三、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期____人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人合格。要把“三基”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。四、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核：(1)、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。(2)、職能部門定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力。(3)、分管院長應(yīng)____職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期____科室交叉檢查、考核。(5)醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每周對醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、