中醫(yī)病歷書寫規(guī)范專項考核試題及答案

中醫(yī)病歷書寫規(guī)范專項考核試題一、選擇題1、中醫(yī)病歷書寫應(yīng)當使用（）[單選題]*A、中文√B、英文C、中文或英文D、少數(shù)民族文字答案解析：中醫(yī)病歷書寫應(yīng)當使用中文。2、首次病程記錄應(yīng)當在患者入院內(nèi)完成。（）[單選題]*A、6小時B、8小時√C、12小時D、24小時答案解析：首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。3、中醫(yī)病歷中，主治醫(yī)師查房記錄至少一次。（）[單選題]*A、每周√B、每兩周C、每月D、每季度答案解析：主治中醫(yī)師查房記錄至少每周一次。4、中醫(yī)病歷中，患者的過敏史屬于（）[單選題]*A、主訴B、現(xiàn)病史C、既往史√D、個人史答案解析：中醫(yī)病歷中，患者的過敏史屬于既往史。5、中醫(yī)診斷的病名應(yīng)當使用（）[單選題]*A、中醫(yī)標準病名√B、西醫(yī)病名C、自行擬定的病名D、中醫(yī)別名答案解析：中醫(yī)診斷的病名應(yīng)當使用中醫(yī)標準病名。6、住院病歷的保存時間不少于（）[單選題]*A、15年B、20年C、30年√D、永久保存答案解析：住院病歷的保存時間不少于30年。7、中醫(yī)病歷中的脈象記錄應(yīng)當（）[單選題]*A、詳細描述√B、簡單記錄C、可不記錄D、只記錄異常脈象答案解析：中醫(yī)病歷中的脈象記錄應(yīng)當詳細描述。8、出院記錄應(yīng)當在患者出院后內(nèi)完成。（）[單選題]*A、12小時B、24小時√C、48小時D、72小時答案解析：出院記錄應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。9、中醫(yī)病歷中的醫(yī)囑應(yīng)當（）[單選題]*A、字跡清晰√B、隨意涂改C、使用鉛筆書寫D、可由他人代寫答案解析：中醫(yī)病歷中的醫(yī)囑應(yīng)當字跡清晰。10、中醫(yī)病歷中的舌象記錄不包括（）[單選題]*A、舌質(zhì)B、舌苔C、舌體√D、舌下脈絡(luò)答案解析：中醫(yī)病歷中的舌象記錄不包括舌體。11、中醫(yī)病歷包括（）[多選題]*A、門診病歷√B、住院病歷√C、急診病歷√D、會診記錄答案解析：中醫(yī)病歷包括門診病歷、住院病歷、急診病歷。12、中醫(yī)病歷中的體格檢查包括（）[多選題]*A、望診√B、聞診√C、切診√D、聽診答案解析：中醫(yī)病歷中的體格檢查包括望診、聞診、切診。13、中醫(yī)病歷中的辨證論治包括（）[多選題]*A、病因病機√B、診斷依據(jù)√C、治則治法√D、方劑名稱√答案解析：中醫(yī)病歷中的辨證論治包括病因病機、診斷依據(jù)、治則治法、方劑名稱。14、住院病歷中的病程記錄包括（）[多選題]*A、首次病程記錄√B、日常病程記錄√C、上級醫(yī)師查房記錄√D、術(shù)前討論記錄√答案解析：住院病歷中的病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論記錄。15、中醫(yī)病歷中的醫(yī)囑包括（）[多選題]*A、中藥醫(yī)囑√B、針灸醫(yī)囑√C、護理醫(yī)囑√D、飲食醫(yī)囑√答案解析：中醫(yī)病歷中的醫(yī)囑包括中藥醫(yī)囑、針灸醫(yī)囑、護理醫(yī)囑、飲食醫(yī)囑。16、中醫(yī)病歷書寫的基本原則包括（）[多選題]*A、客觀√B、真實√C、準確√D、及時√E、完整√答案解析：中醫(yī)病歷書寫的基本原則包括客觀、真實、準確、及時、完整。17、中醫(yī)病歷中的輔助檢查包括（）[多選題]*A、實驗室檢查√B、影像學(xué)檢查√C、心電圖檢查√D、中醫(yī)特色檢查√答案解析：中醫(yī)病歷中的輔助檢查包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖檢查、中醫(yī)特色檢查。18、中醫(yī)病歷中的中醫(yī)治療方法包括（）[多選題]*A、中藥內(nèi)服√B、中藥外用√C、針灸推拿√D、拔罐艾灸√答案解析：中醫(yī)病歷中的中醫(yī)治療方法包括中藥內(nèi)服、中藥外用、針灸推拿、拔罐艾灸。19、中醫(yī)病歷中的既往史包括（）[多選題]*A、疾病史√B、手術(shù)史√C、輸血史√D、預(yù)防接種史√答案解析：中醫(yī)病歷中的既往史包括疾病史、手術(shù)史、輸血史、預(yù)防接種史。20、中醫(yī)病歷中的癥狀包括（）[多選題]*A、發(fā)熱√B、咳嗽√C、頭痛√D、乏力√E、心慌√答案解析：中醫(yī)病歷中的癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、頭痛、乏力、心慌。21、病程記錄的書寫不正確的是（）[單選題]*A、癥狀及體征的變化B、檢查結(jié)果及分析C、各級醫(yī)師查房及會診意見D、每日應(yīng)記錄1次√E、臨床操作及治療措施22、病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A、人院記錄需在24小時內(nèi)完成B、出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診記錄中C、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室書寫D、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科的住院科室書寫E、手術(shù)記錄則參加手術(shù)醫(yī)師均可書寫√23、首次病程記錄完成的時限是（）[單選題]*A、12小時B、24小時C、8小時√D、48小時E、6小時24、24小時入院死亡記錄完成的時限是（）[單選題]*A、12小時B、24小時√C、8小時D、48小時E、6小時25、手術(shù)記錄完成的時限是（）[單選題]*A、12小時B、24小時√C、8小時D、48小時E、6小時26、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷資料的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明（）[單選題]*A、6小時√B、12小時C、24小時D、48小時E、1周27、條例規(guī)定對患者病歷公開，但有的主觀資料部分是不能公開的，如（）[單選題]*A、體溫單B、特殊檢查同意書C、會診記錄√D、護理記錄E、醫(yī)囑單28、發(fā)生醫(yī)療爭議時，可以為申請人復(fù)印的病歷資料是（）[單選題]*A、術(shù)前討論記錄B、上級醫(yī)師查房記錄C、會診記錄D、護理記錄√E、死亡病例討論紀錄29、書寫“體格檢查”部分的內(nèi)容時，首先應(yīng)當書寫的是（）[單選題]*A、一般情況B、皮膚、黏膜C、生命體征√D、淋巴結(jié)E、頭部及其器官30、必須于人院當天完成的病歷記錄內(nèi)容是（）[單選題]*A、會診記錄B、轉(zhuǎn)科記錄C、首次病程記錄√D、特殊檢查結(jié)果結(jié)果及其分析E、各級醫(yī)師對診斷及治療的意見31、書寫過程中出現(xiàn)錯字，正確的修改方法是（）[單選題]*A、刀刮B、雙線劃在錯字上√C、巴氏液涂改D、黏貼E、紅筆涂改32、與目前的病歷書寫規(guī)范比較，新“病歷書寫規(guī)范(試行)”在入院記錄既往史的書寫要求中增加的內(nèi)容是（）[單選題]*A、輸血史B、外傷史C、手術(shù)史D、過敏史√E、遺傳生33、每張?zhí)幏讲坏贸^幾種藥品（）[單選題]*A、、1B、2C、3D、4E、5√34、處方一般不得超過幾日用量（）[單選題]*A、3B、2C、5D、7√E、135、急診CT、MRI、介入放射學(xué)診斷報告發(fā)出的時限是（）[單選題]*A、3小時B、2小時√C、1小時D、30分鐘E、24小時36、兒科特殊病史應(yīng)包括（）[多選題]*A、生產(chǎn)史√B、喂養(yǎng)史√C、生長發(fā)育史√D、預(yù)防接種史√E、生活史√37、既往史包括（）[多選題]*A、傳染病史及接觸史√B、手術(shù)外傷史√C、家族遺傳病史D、局灶病史√E、預(yù)防接種史及藥物過敏史√38、在病歷書寫過程中須用紅色墨水筆書寫的是（）[多選題]*A、首頁過敏藥物√B、會診記錄C、上級醫(yī)師閱改病歷處√D、疑難病例討論記錄E、術(shù)前小結(jié)39、需要在24小時內(nèi)及時完成的醫(yī)療文書是（）[多選題]*A、人院記錄√B、首次病程記錄√C、主治醫(yī)師首次查房記錄D、死亡討論記錄E、死亡記錄√40、住院志的書寫形式包括（）[多選題]*A、入院記錄√B、再次人院記錄√C、多次人院記錄√D、24小時內(nèi)人出院記錄√E、24小時內(nèi)人院死亡記錄√41、中醫(yī)SOAP病歷診斷書寫要求:（）[多選題]*A、第一診斷與主訴對應(yīng)√B、診斷完整（中醫(yī)診斷病名+癥候）√C、診斷要有相應(yīng)的診斷依據(jù)√D、西醫(yī)診斷正確、標準√42、中醫(yī)病歷書寫應(yīng)包括以下哪些內(nèi)容?[多選題]*A、患者基本信息√B、主訴√C、現(xiàn)病史√D、既往史√E、體格檢查√43、在中醫(yī)病歷中，關(guān)于舌象和脈象的描述，以下哪些是正確的?[多選題]*A、舌象應(yīng)描述舌質(zhì)、舌苔的顏色、形態(tài)√B、脈象應(yīng)描述脈位、脈力、脈率√C、舌象和脈象的描述應(yīng)使用中醫(yī)術(shù)語√D、舌象和脈象的描述可以隨意使用西醫(yī)術(shù)語E、舌象和脈象的描述對于中醫(yī)診斷具有重要意義√答案解析：在中醫(yī)病歷中，舌象和脈象的描述是診斷的重要依據(jù)。舌象應(yīng)詳細描述舌質(zhì)（如淡紅、暗紅等）、舌苔的顏色（如白、黃等）和形態(tài)（如厚、薄等）；脈象應(yīng)描述脈位（如浮、沉等）、脈力（如強、弱等）和脈率（如快、慢等）。這些描述應(yīng)使用中醫(yī)術(shù)語，以反映中醫(yī)獨特的診斷思路。舌象和脈象的描述對于中醫(yī)診斷具有重要意義，能夠幫助醫(yī)生判斷病情的虛實、寒熱等屬性。二、判斷題1、中醫(yī)門診病歷不具有法律效力，只是記錄患者病情的文書。[判斷題]*對錯√2、門診病歷書寫時，時間要按24小時制記錄，急危重癥患者記錄到分鐘。[判斷題]*對√錯3、中醫(yī)門診病歷書寫中，必須記錄中醫(yī)望聞問切情況，重點記錄神色、氣味、聲音以及舌象、脈象。[判斷題]*對√錯4、中醫(yī)病案的書寫與病歷一致，可以將原始病歷照搬。[判斷題]*對錯√測驗1、中醫(yī)病歷書寫的主要目的是什么?[單選題]*A、記錄患者病情B、為患者提供治療建議C、作為醫(yī)療糾紛的證據(jù)D、以上都是√答案解析：解析：中醫(yī)病歷書寫的主要目的是記錄患者的病情、治療過程及效果，為患者提供治療建議，同時也作為醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，因此D選項“以上都是”是正確答案。2、病歷書寫應(yīng)當使用哪種顏色的墨水?[單選題]*A、紅色B、藍黑墨水或碳素墨水√C、紫色D、綠色答案解析：解析：根據(jù)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，因此B選項“藍黑墨水或碳素墨水”是正確答案。3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當如何處理?[單選題]*A、直接用修正液覆蓋B、用雙線劃在錯字上，并注明修改時間和修改人簽名√C、撕掉重寫D、不做任何處理答案解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。因此B選項“用雙線劃在錯字上，并注明修改時間和修改人簽名”是正確答案。4、以下哪項不是病歷書寫的基本要求?[單選題]*A、客觀真實B、主觀臆斷√C、準確及時D、完整規(guī)范答案解析：解析：病歷書寫的基本要求包括客觀真實、準確及時、完整規(guī)范，不應(yīng)包含主觀臆斷的內(nèi)容。因此B選項“主觀臆斷”不是病歷書寫的基本要求，是正確答案。5、在病歷書寫中，對于既往史的描述，應(yīng)包括哪些內(nèi)容?[單選題]*A、患者過去的健康和疾病情況√B、患者的家庭背景C、患者的職業(yè)情況D、患者的婚