蕁麻疹門診病歷書寫范文

蕁麻疹門診病歷書寫范文第1篇蕁麻疹門診病歷書寫范文第1篇檢查內(nèi)容包括：

1、床單位整潔，無血跡，病人床頭桌物品簡約有序，病房定時通風消毒。

2、治療室環(huán)境、治療臺、墻壁干凈，治療車物品擺放整齊，醫(yī)療垃圾是否分類處理。護士站休息室衛(wèi)生干凈。

3、認真、及時測量生命體征，體溫單、交班報告書寫規(guī)范。

4、出院病人結(jié)賬無差錯。

檢查方法：

1、每周隨時檢查病房情況，及時詢問患者情況

2、不定時抽查幾份結(jié)賬病歷。

3、定期檢查病歷書寫情。

4、每月組織一次科會對檢查出現(xiàn)的問題進行分析改正。

蕁麻疹門診病歷書寫范文第2篇1、加強“核心制度”內(nèi)容培訓學習，促進各項制度的落實。

根據(jù)年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質(zhì)量管理與科室自身建設(shè)等方面不斷深入培訓學習。牢記及落實首診責任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、死亡病例討論、交接班等核心制度，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月定期召開科室質(zhì)量與安全小組會議，分析在核心制度執(zhí)行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監(jiān)督措施的執(zhí)行，以確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的不斷改善與提高。及時對入院患者進行病情評估，根據(jù)病情評估制定診療方案；及時進行醫(yī)患溝通；一年來未發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了患者安全。

2、規(guī)范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量。

規(guī)范培訓學習落實《病歷書寫基本規(guī)范》。每周抽查運行病歷，在運行病病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，重點強調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，疑難病歷、死亡病歷和危重病歷的書寫質(zhì)量，檢查護理病歷書寫質(zhì)量，各種同意書書寫質(zhì)量，大型設(shè)備申請，二線抗菌藥物申請、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。定期分析病歷書寫方面存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴抓病歷質(zhì)量和各項規(guī)章制度落實病歷甲級率逐漸提高，未出現(xiàn)丙級病歷，保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、加強醫(yī)院感染管理工作。

組織全院醫(yī)務(wù)人員認真學習《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范培訓，保障醫(yī)療安全。每月進行醫(yī)院感染檢查，并進行匯總、分析，加強醫(yī)療廢物管理工作，加強醫(yī)院重點部門的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全。一年來未出現(xiàn)院感爆發(fā)。

4、加強抗菌藥物的管理

深入學習貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，加強醫(yī)院臨床用藥管理。認真學習《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》并進行培訓，20xx年上半年我院抗菌藥物使用率小于50%。提高標本送檢率，堅持有樣必采，有樣必送。做到了因病施治、合理檢查、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現(xiàn)象的發(fā)生。

5、加強處方管理，提高處方質(zhì)量。

根據(jù)《處方管理辦法》，對門診醫(yī)師進行培訓，促進臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規(guī)范。

蕁麻疹門診病歷書寫范文第3篇通過對“患者十大安全目標”的培訓學習，科室人員在日常工作中嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性；做到在實施任何有創(chuàng)診療活動前，實施者都要主動與患者或家屬溝通，完善關(guān)鍵流程識別措施。

嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求，洗手的依從性和正確性均有很大提高。建立了病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、mzy有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。

組織全科人員對實驗室危急值進行專項培訓和考試，提高了醫(yī)務(wù)人員對危急值的認識，能做到接受危急值后及時處置，并在在病程中體現(xiàn)，定期檢查危急值報告執(zhí)行情況，分析原因，持續(xù)改進。認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度；做好基礎(chǔ)護理。認真實施有效的壓瘡防范制度與措施；落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。定期檢查并持續(xù)改進。

主動報告醫(yī)療安全不良事件，并對產(chǎn)生的原因進行分析，并提出改進措施。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)；告知患者提供真實病情和真實信息的重要性；護士在進行護理和心理服務(wù)時，告知如何配合及配合治療的重要性。

通過今次培訓，相信本院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全會得到一次全面的加強