新醫(yī)改背景下三級(jí)公立醫(yī)院績效考核管理方法研究

[摘要]文章梳理新醫(yī)改背景下三級(jí)公立醫(yī)院績效考核管理方法的應(yīng)用進(jìn)展，重點(diǎn)闡述以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率、關(guān)鍵績效指標(biāo)、平衡計(jì)分卡法、360度績效反饋法四種績效管理方法的優(yōu)缺點(diǎn)及主要應(yīng)用領(lǐng)域，旨在為我國公立醫(yī)院的精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展提供參考。[關(guān)鍵詞]績效考核管理；關(guān)鍵績效指標(biāo)；平衡計(jì)分卡法；360度績效反饋法2021年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中明確指出以績效管理為基礎(chǔ)的精細(xì)化發(fā)展模式已成為未來5年內(nèi)醫(yī)院的重點(diǎn)發(fā)展方向。在高質(zhì)量發(fā)展的時(shí)代背景下，國家對(duì)公立醫(yī)院的績效考核工作和精細(xì)化管理提出了新要求。國家公立醫(yī)院改革必須堅(jiān)持公益導(dǎo)向性原則，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵在于科學(xué)合理地構(gòu)建與完善醫(yī)院績效管理體系[1]。一、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）美國哈佛大學(xué)教授WilliamHsiao研究團(tuán)隊(duì)1979年首次提出以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（ResourceBasedRelativeValueScale，RBRVS），歷經(jīng)10余年開發(fā)，構(gòu)建以與醫(yī)院消耗的資源相對(duì)應(yīng)產(chǎn)生的價(jià)值為衡量標(biāo)準(zhǔn)，核算醫(yī)院如何支付醫(yī)師薪酬的價(jià)值體系，其目的是避免醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)的問題[2]。RBRVS主要涉及三個(gè)方面的資源投入要素：一是醫(yī)師工作量，包括醫(yī)生完成醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間、臨床專業(yè)能力、體力和腦力消耗、工作風(fēng)險(xiǎn)和病人潛在風(fēng)險(xiǎn)壓力等；二是醫(yī)療支出，即醫(yī)師在完成診療過程中支出的人力、設(shè)備耗材、薪水等；三是醫(yī)生專業(yè)責(zé)任險(xiǎn)等，計(jì)算公式為：以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率=（醫(yī)師工作量+醫(yī)療支出+醫(yī)生專業(yè)責(zé)任險(xiǎn)）*地區(qū)調(diào)整系數(shù)，地區(qū)調(diào)整系數(shù)考慮不同地區(qū)成本不同，此值須根據(jù)實(shí)際情況來確定。（一）RBRVS的優(yōu)點(diǎn)RBRVS績效考核管理方法與我國對(duì)公立醫(yī)院的薪酬改革要求一致，更能體現(xiàn)醫(yī)師的技術(shù)水平和勞動(dòng)價(jià)值，促進(jìn)績效考核管理向科學(xué)化、合理化、精細(xì)化發(fā)展。臺(tái)灣地區(qū)長庚醫(yī)院是國內(nèi)最早實(shí)施RBRVS的醫(yī)院之一，目前國內(nèi)多個(gè)地區(qū)多家醫(yī)院均已使用RBRVS績效考核管理方法并取得了較好的效果。軍隊(duì)醫(yī)院采用RBRVS績效考核管理方法，既可以降低成本，又可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。將RBRVS績效考核管理方法融入本土化改革，應(yīng)用于公立醫(yī)院的績效考核管理中，可顯著推動(dòng)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。（二）RBRVS的缺點(diǎn)我國的《醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類與編碼》不能與美國《當(dāng)前診療操作專用碼》（CurrentProceduralTerminology，CPT）相對(duì)應(yīng)，RBRVS績效考核管理方法從國家層面推廣難度較大。另外，RBRVS績效考核管理方法沒有考慮疾病復(fù)雜程度、病人治療結(jié)果等因素，單純地利用不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相對(duì)價(jià)值具有一定的局限性。DRGs（DiagnosisRelatedGroups）疾病診斷相關(guān)組將相對(duì)權(quán)重和病例綜合指數(shù)納入其中，既體現(xiàn)了患者疾病的復(fù)雜與嚴(yán)重程度，又在一定程度上克服了RBRVS績效管理方法的缺點(diǎn)。目前，我國很多醫(yī)院在應(yīng)用RBRVS過程時(shí)將其與DRGs相結(jié)合，減少了患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，降低了病死率，提高了醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有較好的實(shí)踐價(jià)值。二、關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）關(guān)鍵績效指標(biāo)（KeyPerformanceIndicantors，KPI）最初是源于經(jīng)濟(jì)學(xué)中“二八定律”——80%的工作任務(wù)是由20%的關(guān)鍵行為完成的，少數(shù)關(guān)鍵指標(biāo)對(duì)整體有決定性的作用。KPI是將戰(zhàn)略目標(biāo)向內(nèi)部具體的可操作性目標(biāo)轉(zhuǎn)化的過程，是績效管理的基礎(chǔ)。KPI對(duì)醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)要求較高，在實(shí)施過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循現(xiàn)代管理學(xué)大師PeterDrucher提出的SMART原則。具體化（Specific，S），指在管理過程中設(shè)計(jì)的關(guān)鍵指標(biāo)是明確具體的?？珊饬浚∕easurable，M），指關(guān)鍵指標(biāo)是可以經(jīng)過明確的數(shù)據(jù)來衡量是否達(dá)到目標(biāo)。可實(shí)現(xiàn)（Attainable，A），指關(guān)鍵指標(biāo)是可以實(shí)現(xiàn)的；相關(guān)性（Relevant，R），指關(guān)鍵指標(biāo)和其他指標(biāo)具有相關(guān)性。時(shí)限性（Time-bound，T），指關(guān)鍵指標(biāo)具有明確的完成期限[3]。（一）KPI的優(yōu)點(diǎn)KPI是戰(zhàn)略導(dǎo)向的管理體系，在績效管理中，其能夠?qū)⒑暧^的戰(zhàn)略組織目標(biāo)逐層分解，轉(zhuǎn)化為微觀操作性強(qiáng)、可測量的具體客觀指標(biāo)，結(jié)合SMART原則，制定關(guān)鍵指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，用來評(píng)估整體戰(zhàn)略實(shí)施效果。KPI目前主要應(yīng)用于國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)院績效管理、醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)項(xiàng)目績效考核等方面，均取得了較好的效果。例如，在新醫(yī)改和醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下，KPI與DRG相結(jié)合應(yīng)用于醫(yī)院績效管理中，以病組點(diǎn)數(shù)為核心指標(biāo)，兼顧病種分層分類設(shè)計(jì)關(guān)鍵指標(biāo)，明確劃分外科醫(yī)生和麻醉指標(biāo)，同時(shí)關(guān)注藥耗占比、醫(yī)護(hù)分擔(dān)等其他指標(biāo)，以1年為期限，分別從醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力、服務(wù)效率三方面對(duì)該組合方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)證實(shí)該管理模式可以調(diào)動(dòng)全院人員積極性，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。（二）KPI的缺點(diǎn)一是KPI指標(biāo)在界定時(shí)主要依靠經(jīng)驗(yàn)選取，有可能會(huì)導(dǎo)致制定的關(guān)鍵指標(biāo)缺乏科學(xué)性，導(dǎo)致整個(gè)KPI頂層設(shè)計(jì)方向偏移。二是目前醫(yī)院在實(shí)施KPI績效管理的過程中，很多考核工作依賴人工完成，未來醫(yī)院需進(jìn)一步完善績效考核信息化工作，在提升工作效率的同時(shí)又不失客觀公正。三是考核方案中可能會(huì)存在“一刀切”的現(xiàn)象，長此以往，會(huì)降低工作人員的積極性。如果將KPI和RBRVS或DRG相結(jié)合，將員工工作能力、病人病情復(fù)雜程度等納入考核范圍，制定向風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)含量高的臨床科室人員傾斜的考評(píng)制度，將會(huì)激發(fā)員工的潛能和積極性。三、平衡計(jì)分卡法（BSC）美國哈佛大學(xué)教授羅伯特·卡普蘭和復(fù)興國際咨詢企業(yè)CEO戴維·諾頓兩人于1992年首次提出平衡計(jì)分卡法（BalancedScoreCard，BSC）[4]。BSC從財(cái)務(wù)、內(nèi)部運(yùn)營、客戶、學(xué)習(xí)與成長四個(gè)維度將組織戰(zhàn)略層目標(biāo)落實(shí)為可量化管理的績效考核指標(biāo)和目標(biāo)值，便于醫(yī)院建立全面、科學(xué)合理的績效管理體系。BSC包括四個(gè)維度。一是財(cái)務(wù)維度。醫(yī)院作為公益性單位，建立可持續(xù)的財(cái)務(wù)指標(biāo)和補(bǔ)償機(jī)制尤為重要。二是內(nèi)部運(yùn)營維度。優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的業(yè)務(wù)流程管理，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。三是客戶維度。醫(yī)院的主要受眾群體是患者，患者滿意度和良好的就醫(yī)體驗(yàn)直接關(guān)系到醫(yī)院的口碑和業(yè)務(wù)量。四是學(xué)習(xí)與成長維度。高精尖的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平是醫(yī)院良性發(fā)展的核心競爭力，重視人才引進(jìn)，加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，加大科研創(chuàng)新投入，可以促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。（一）BSC的優(yōu)點(diǎn)BSC的優(yōu)點(diǎn)是將整體目標(biāo)細(xì)化為具體的指標(biāo)，形成整體的、客觀的、相關(guān)聯(lián)的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，達(dá)到財(cái)務(wù)指標(biāo)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)相平衡，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部群體（內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、員工）和外部客戶（患者）之間的利益均衡。BSC目前主要應(yīng)用于醫(yī)院整體、行政部門、護(hù)理工作等方面的績效管理體系的設(shè)計(jì)與構(gòu)建。例如，某公立中醫(yī)院在DRG支付背景下，結(jié)合BSC理論構(gòu)建的控制醫(yī)院運(yùn)營成本、盤活人力資源、提高患者滿意度等維度的綜合績效管理體系，可以推動(dòng)醫(yī)院學(xué)科的內(nèi)涵式發(fā)展。（二）BSC的缺點(diǎn)一是BSC的四個(gè)維度各個(gè)指標(biāo)（共三級(jí)）確定過程相對(duì)復(fù)雜。每個(gè)維度指標(biāo)數(shù)量較多，需要相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜页醪綌M定及兩輪專家函詢，依據(jù)層次分析法確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，在數(shù)據(jù)指標(biāo)收集和整理過程中的運(yùn)行成本較高。二是實(shí)施過程中可能存在難度。BSC實(shí)施的基礎(chǔ)是醫(yī)院的組織戰(zhàn)略目標(biāo)明確清晰，需要領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)組織戰(zhàn)略目標(biāo)有較高的理解、分解能力，因BSC涉及維度較多、部門較廣，且實(shí)施過程中對(duì)各維度間的平衡性要求較高，領(lǐng)導(dǎo)者可能需要耗費(fèi)大量精力，分解和協(xié)調(diào)各部門的工作任務(wù)。在臨床績效考核應(yīng)用過程中，可以將BSC與KPI方式相結(jié)合，形成以BSC為理論框架、綜合考慮KPI的績效考核體系，這樣既能篩選出關(guān)鍵指標(biāo)，解決指標(biāo)涉及面廣、運(yùn)營成本較高的問題，又可將績效考核各方面如成本控制、醫(yī)療效率與質(zhì)量安全、滿意度、人才培養(yǎng)等指標(biāo)納入其中，具有實(shí)用性、科學(xué)性和合理性。四、360度績效反饋法360度績效反饋法是20世紀(jì)70年代隨著歐美等發(fā)達(dá)國家對(duì)精細(xì)化管理的重視發(fā)展起來的，最早是由英特爾企業(yè)提出并加以實(shí)施的[5]。該管理方法建立在心理學(xué)基礎(chǔ)上，目前廣泛應(yīng)用于人力資源、教育領(lǐng)域等，近年來逐步應(yīng)用于醫(yī)院績效考核領(lǐng)域。考評(píng)結(jié)果在反饋過程中要注重方式方法，使評(píng)價(jià)對(duì)象接受自身的優(yōu)點(diǎn)與不足，避免激發(fā)矛盾，影響團(tuán)隊(duì)凝聚力，在績效考核中適用于職工隊(duì)伍素質(zhì)高、部門管理健全的醫(yī)院。（一）360度績效反饋法的優(yōu)點(diǎn)360度績效反饋法來自上下級(jí)、外部、員工自身等多方面的評(píng)價(jià)，獲得的信息更加全面。與傳統(tǒng)上級(jí)對(duì)下級(jí)的考核方式不同，雙向考核、雙向評(píng)價(jià)會(huì)使個(gè)人偏見率最小化，保證考核信息的準(zhǔn)確性。在考核反饋過程中，管理層與員工開展雙向溝通與交流，有助于提高員工的參與度和積極性。360度績效反饋法目前主要應(yīng)用于醫(yī)院行政科室績效管理、醫(yī)院行政中層考核以及護(hù)士長績效考核中，克服了傳統(tǒng)考評(píng)中指標(biāo)不量化就無法考評(píng)、評(píng)估內(nèi)容不全面、反饋評(píng)價(jià)流于形式等弊端，使考評(píng)結(jié)果更加透明、公正，從上級(jí)、同事、下屬、外部工作環(huán)境等多個(gè)角度進(jìn)行客觀公平的考核。例如，山東青島某醫(yī)院運(yùn)用360度績效反饋法考評(píng)119名護(hù)士長，收集其上下級(jí)、同事、患者等方面的主觀考評(píng)信息，結(jié)合客觀指標(biāo)測評(píng)2年內(nèi)的得分變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，360度績效反饋法可以全面提升護(hù)士長隊(duì)伍的素質(zhì)和綜合能力，提高患者、護(hù)士及護(hù)士長的滿意度。（二）360度績效反饋法的缺點(diǎn)360度績效反饋法在實(shí)施過程中，一方面，面臨培訓(xùn)考核難度較大的情況，如果不能對(duì)考評(píng)者和被考評(píng)者進(jìn)行統(tǒng)一恰當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，在結(jié)果反饋時(shí)可能會(huì)造成結(jié)果偏倚、被考評(píng)者產(chǎn)生抵觸情緒，導(dǎo)致組織氛圍緊張；另一方面，在考評(píng)過程中容易受人際關(guān)系、責(zé)權(quán)不對(duì)等造成的推卸責(zé)任等主觀因素的影響，員工在工作問題上容易帶入個(gè)人情緒，影響反饋結(jié)果的公正性和客觀性。為了克服以上缺點(diǎn)，在實(shí)際操作過程中建議運(yùn)用騰訊會(huì)議、釘釘?shù)榷喾N遠(yuǎn)程培訓(xùn)方式對(duì)考評(píng)者和被考評(píng)者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，盡量減少員工主觀因素對(duì)結(jié)果的干擾，同時(shí)增加樣本量，利用信息化技術(shù)處理數(shù)據(jù)，使考核結(jié)果更加客觀公正。在結(jié)果反饋階段使用書面反饋，獎(jiǎng)勵(lì)考核優(yōu)秀的員工，對(duì)考核較差的員工針對(duì)性開展培訓(xùn)，提升全院