血液透析中心感染管理質(zhì)控要點(diǎn)

醫(yī)院感染管理科辦公地點(diǎn)：行政辦公樓室；聯(lián)系電話：（分機(jī)）XXX人民醫(yī)院血液凈化感染管理質(zhì)控要點(diǎn)操作規(guī)程持有部門：醫(yī)院感染管理科醫(yī)教處護(hù)理部藥械處總務(wù)處文件編號(hào)：版本：Ver01文件頁(yè)數(shù)：共5頁(yè)制定日期：年月日修訂日期：年月審核日期：年月執(zhí)行日期：年月日文件性質(zhì)：普通限制（僅限本院范圍）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》、《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-2012）、本周期醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中相關(guān)血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)等標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)部門頒布的有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等。1.基礎(chǔ)建設(shè)（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置及人、物和潔、污流向滿足工作需求，符合醫(yī)院感染控制要求（2）分設(shè)普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)（3）每個(gè)透析單元設(shè)置符合要求：—每個(gè)透析單元使用面積≥3.2m2，每個(gè)透析單元之間凈距離≥1.2m，通道凈距離≥1.3m—照明與通風(fēng)良好，配備空氣消毒器及空調(diào)裝置；（4）水處理間：—水處理間使用面積為水處理機(jī)占地面積的1.5倍，地面應(yīng)進(jìn)行防水處理，并設(shè)置地漏；—應(yīng)維持適宜的室溫，保證室內(nèi)通風(fēng)良好—水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射；—水處理設(shè)備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。完善設(shè)備檔案，運(yùn)行記錄詳實(shí)，水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、定期維修記錄等；—反滲水供應(yīng)管路密閉式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染的措施到位；2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度（1）嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；（2）患者(患兒)接受透析治療前須檢測(cè)抗-HIV、抗-HCV、HBsAg；維持透析患者(患兒)每半年復(fù)檢一次，記錄詳實(shí)；（3）乙肝、丙肝患者(患兒)應(yīng)在隔離透析治療區(qū)進(jìn)行透析治療；（4）所有患者使用一次性血液透析器及管路；（5）向患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行血液傳播性疾病方面的解釋說(shuō)明，簽署血液透析知情同意書（6）定期清洗和消毒反滲水管路及水處理系統(tǒng)；清洗、消毒操作規(guī)范。記錄詳實(shí)；存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施，進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)；3.洗手與衛(wèi)生手消毒（1）各區(qū)域（每房間內(nèi)）須設(shè)置非觸摸式流動(dòng)水洗手、干手設(shè)施；醫(yī)用洗手液、手消毒設(shè)施配置符合要求（2）為每一例患者(患兒)診療、操作前、后實(shí)施洗手或衛(wèi)生手消毒，且操作規(guī)范；（3）有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、依從性、正確率的觀察及評(píng)估。資料詳實(shí)；4.醫(yī)務(wù)人員著裝及職業(yè)安全防護(hù)（1）應(yīng)按要求規(guī)范著裝，戴工作帽（圓帽）、一次性醫(yī)用外科口罩等，必要時(shí)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防滲透工作服等；（2）醫(yī)護(hù)人員為患者(患兒)進(jìn)行有創(chuàng)性診療操作時(shí)，應(yīng)戴一次性醫(yī)用外科手套，且一人一用一更換，發(fā)現(xiàn)有破損時(shí)及時(shí)更換（3）實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)各項(xiàng)措施，所需的防護(hù)用品、職業(yè)暴露處理物品配備齊全，使用、操作規(guī)范；5.血液透析醫(yī)療廢物管理（1）按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理，廢棄血液透析器有登記（計(jì)量）。內(nèi)容詳實(shí)；（2）廢液排入污水處理系統(tǒng)。（3）定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測(cè)消毒劑殘留量，有記錄。6.加強(qiáng)透析用水、透析液制備和輸入過(guò)程的管理和質(zhì)量監(jiān)測(cè)（1）制定并嚴(yán)格執(zhí)行透析液、透析用水的質(zhì)量檢測(cè)制度（2）應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)、采購(gòu)的血液透析機(jī)、醫(yī)用水處理機(jī)，且證件齊全；（3）成品濃縮液、透析粉應(yīng)有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的“準(zhǔn)”字號(hào)注冊(cè)證，存放符合要求；（4）定期進(jìn)行透析液、透析用水的質(zhì)量監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)達(dá)標(biāo)（5）監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo)時(shí)應(yīng)追溯原因，制定整改措施并落實(shí)，復(fù)檢合格后方可使用。記錄詳實(shí)；（6）透析液、透析用水監(jiān)測(cè)：1次/月；當(dāng)懷疑被污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，及時(shí)檢測(cè)（細(xì)菌總數(shù)：透析用水、透析液≤100cfu/ml）（7）內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)：1次/季度，含量≤1EU/ml；（8）透析用水化學(xué)污染物監(jiān)測(cè)：1次/年（機(jī)器運(yùn)行前除外）；7.衛(wèi)生手消毒及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（1）每季度須對(duì)醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；（2）每季度須對(duì)空氣凈化效果、物體表面消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)標(biāo)本采集方法正確；結(jié)果詳實(shí)；（4）當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、消毒或滅菌質(zhì)量等有關(guān)時(shí)及時(shí)進(jìn)行目標(biāo)微生物監(jiān)測(cè)；8.一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理（1）應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)、有效期內(nèi)、標(biāo)識(shí)齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。嚴(yán)禁使用工業(yè)用化學(xué)消毒劑；（2）使用前認(rèn)真檢查，無(wú)過(guò)期、破損現(xiàn)象；9.無(wú)菌物品及消毒類物品管理（1）壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌(環(huán)氧乙烷、過(guò)氧化氫低溫等離子體等)的器械、器具、物品、消毒及清潔的器具、物品應(yīng)分類、分柜存放；在有效期內(nèi)使用；（2）所有壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的無(wú)菌包須包裝規(guī)范，包外化學(xué)指示物標(biāo)識(shí)齊全，并在有效期內(nèi)；10.有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案（1）有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。（2）．有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。（醫(yī)務(wù)人員人員均能熟練掌握）；（3）每年一次應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練，有記錄，有討論與評(píng)價(jià)；（4）有完整的意外情況及并發(fā)癥登記、不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告登記、定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施；11.完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)記錄質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（1）血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程（醫(yī)療）（2）有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄。（3）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)——血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)理人員?！甓妊和肝觯ê?jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)?！甓妊钢委熆偫危ㄆ胀ㄑ?、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液濾過(guò)、單純超濾例次）?！甓染S持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。——年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次——年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。——年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。——年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（4）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)——維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。——年度溶質(zhì)清除（尿素下降率ＵＲＲ>65%）例數(shù)。——年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白≥110ｇ/Ｌ）例數(shù)。——年度鈣磷代謝（鈣磷乘積<55mg2/dl2）例數(shù)。——年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[血清甲狀旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ng/dl]例數(shù)?！甓妊芡奉悇e：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次?！甓妊獕嚎刂疲ㄍ肝鲩g期血壓90/60～150/90ｍｍＨｇ）例數(shù)?！?/p>