鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座

讀書匯報(bào)鼻飼患者胃潴留危險(xiǎn)原因及護(hù)理辦法ICU一區(qū)侯艷利鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座第1頁(yè)鼻飼胃潴留危險(xiǎn)原因護(hù)理辦法鼻飼患者胃潴留危險(xiǎn)原因及護(hù)理辦法

關(guān)鍵詞鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座第2頁(yè)序言鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險(xiǎn)原因胃潴留判斷胃殘留液處理胃潴留患者護(hù)理辦法

目錄

主要內(nèi)容總結(jié)鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座第3頁(yè)鼻飼是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一個(gè)慣用方法，美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)指南【1】推薦，只要患者胃腸道功效完整或含有部分胃腸道功效，就應(yīng)該選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，鼻飼喂養(yǎng)能更加好地提供營(yíng)養(yǎng)支持，降低病死率及感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)和提升患者生活質(zhì)量。鼻飼ENorPN1序言［1］McClveSA,MartindaleRG,VanekVW,etal.Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)[J].JParenterEnteralNutr,,33(3):277-316.鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座第4頁(yè)鼻飼同時(shí)也存在很多并發(fā)癥，如反流與誤吸、鼻飼所致吸入性肺炎、堵管、胃腸道不耐受等。胃潴留就是其中一個(gè)非經(jīng)常見(jiàn)胃腸道癥狀，又稱為胃排空延遲或胃輕癱，是指胃內(nèi)容物積聚而未及時(shí)排空，易出現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)支持早期，經(jīng)常會(huì)迫使患者停頓鼻飼，從而達(dá)不到應(yīng)有營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，此時(shí)患者也易發(fā)生誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥。這些將延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，甚至增加患者病死率等。胃潴留1序言鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座第5頁(yè)

正常情況下，中樞植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控胃腸運(yùn)動(dòng)功效。當(dāng)患者因?yàn)榧膊≡蛟斐筛窭垢缭u(píng)分（GCS）較低時(shí)，中樞植物神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，進(jìn)而抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，使得胃蠕動(dòng)及排空減慢，引發(fā)胃潴留。張小鵬等【2】在嚴(yán)重腦損傷后急性上消化道病變綜述中指出當(dāng):顱腦損傷患者GCS評(píng)分＜5分時(shí)，即出現(xiàn)胃排空顯著延緩，胃內(nèi)容物滯留及胃酸分泌增多等現(xiàn)象;Mutlu等【3】在機(jī)械通氣患者胃腸道并發(fā)癥預(yù)防和治療研究中總結(jié):患者GCS評(píng)分越低，表明腦損傷越重，胃腸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率越高，GCS評(píng)分3～5分者胃潴留發(fā)生率可到達(dá)46.43%，胃動(dòng)力恢復(fù)慢，從而造成胃排空延遲出現(xiàn)胃潴留。2鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險(xiǎn)原因［2］張小鵬．嚴(yán)重腦損傷后急性上消化道病變［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，1992，19(1):38－39．

［3］MutluGM，MutluEA，F(xiàn)actorP．Preventionandtreatmentofgastrointestinalcomplicationsinpatientsonmechanicalventilation［J］．AmJRespirMed，，2(5):395－411．(4)意識(shí)障礙鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座第6頁(yè)王軍等【4】調(diào)查顯示，機(jī)械通氣治療患者胃潴留發(fā)生率為71.3％，與朱惠莉等【5】報(bào)道一致，可能與機(jī)械通氣患者上消化道不一樣程度損害，造成胃底松弛延遲、胃竇部蠕動(dòng)降低、獨(dú)立幽門活動(dòng)增多相關(guān)，也可能與機(jī)械通氣時(shí)氣囊未完全封閉氣道造成部分氣體漏入胃部，造成胃脹氣、胃張力下降、胃排空延遲相關(guān)，或與呼吸末正壓通氣（PEEP）增加胸腔壓力，降低回心血量及心排出量，出現(xiàn)低血壓和內(nèi)臟器官灌注不足，影響胃腸動(dòng)力相關(guān)。這些直接或間接原因都會(huì)影響胃腸動(dòng)力，造成胃潴留。鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險(xiǎn)原因2機(jī)械通氣治療［4］王軍，吳瑛，鮑月紅，等．神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合并胃潴留相關(guān)原因分析［Ｊ］．中國(guó)護(hù)理管理，，11(4)：63-66．［5］朱惠莉，周伊南，符禮剛．老年人肺部感染合并胃潴留臨床分析［Ｊ］．老年醫(yī)學(xué)與保健，，12（3）：156－159鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座第7頁(yè)鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險(xiǎn)原因

早產(chǎn)兒

因?yàn)樵绠a(chǎn)兒胃腸道功效發(fā)育不完善，胃動(dòng)素分泌降低，尤其是在病理狀態(tài)下，如窒息、感染等情況造成胃腸黏膜缺血、缺氧，致胃腸功效減弱，胃排空延遲，出現(xiàn)胃潴留【6】高血糖狀態(tài)

文件報(bào)道糖尿病（高血糖狀態(tài)）患者可能出現(xiàn)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)受損，造成胃腸功效紊亂，進(jìn)而引發(fā)慢性胃排空延遲即糖尿病性胃輕癱。劉芳等【7】對(duì)85例重癥腦卒中伴有高血糖患者分析發(fā)覺(jué)，其中71.76％患者出現(xiàn)胃潴留，且血糖值越高，發(fā)生胃潴留概率越高。2特殊病情［6］彭及成，陳虹余．多潘立酮與西沙必利對(duì)早產(chǎn)兒胃潴留治療效果探討［Ｊ］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，，31（15）：54－55［7］劉芳，魏娜．急性重癥腦卒中伴高血糖患者發(fā)生胃潴留情況分析［Ｊ］．護(hù)理研究，，25（9）：2408－2409．鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座第8頁(yè)鼻飼患者易發(fā)胃潴留危險(xiǎn)原因低鉀血癥

低血鉀時(shí)，鉀離子代謝發(fā)生障礙，胃腸道平滑肌細(xì)胞內(nèi)外離子濃度差改變，引發(fā)肌膜電位超極化，造成神經(jīng)－平滑肌傳遞阻斷，造成胃腸蠕動(dòng)障礙。朱惠莉等【5】用Logistic回歸分析方法分析83例不一樣程度肺部感染患者并發(fā)胃潴留相關(guān)危險(xiǎn)原因，顯示低鉀血癥是胃潴留危險(xiǎn)原因；王軍等【4】調(diào)查發(fā)覺(jué)，胃潴留組低血鉀發(fā)生率顯著高于非胃潴留組（Ｐ＜0.05），證實(shí)了之前研究結(jié)果。其它

如急性腦梗死【2】、低血壓或休克史【4】、胃大部切除史【3】等都能經(jīng)過(guò)不一樣機(jī)制影響到胃腸運(yùn)動(dòng)，抑制胃排空和胃腸蠕動(dòng)而出現(xiàn)胃潴留。2特殊病情鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座第9頁(yè)

胃潴留判斷

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外依然沒(méi)有一個(gè)確定數(shù)值來(lái)判斷胃殘余量為多少即是胃潴留。大多數(shù)人判斷胃潴留數(shù)值為150-400ml，數(shù)值差異較大。有假說(shuō)認(rèn)為，假如胃排空速度慢，而營(yíng)養(yǎng)液輸注速度快，胃殘留量會(huì)不停增加且到達(dá)一個(gè)穩(wěn)定數(shù)值。有研究用計(jì)算機(jī)模擬營(yíng)養(yǎng)液輸注和胃排空過(guò)程，分別用9種胃排空速度和6種輸注速度組合來(lái)模擬。發(fā)覺(jué)對(duì)正常健康人群來(lái)說(shuō)，假如以每小時(shí)0～125ml速度進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)，在開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)3～13ｈ，胃殘留量會(huì)快速穩(wěn)定在225～900mL【8】。即不一樣個(gè)體對(duì)胃殘留量耐受程度不一樣，跨度為225～900ml。所以確定不同個(gè)體胃潴留量數(shù)值范圍有待研究。3胃潴留判斷標(biāo)準(zhǔn)［8］LinHC,VanCittersGW.Stoppingenteralfeedingforarbitrarygastricresidualvolumemaynotbephysiologicallysound:resultsofacomputersimulationmodel[J].JPENJParenterEnteralNutr,1997,21(5):286-289鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座第10頁(yè)

胃潴留判斷

普通依據(jù)胃殘留量多少把胃排空延遲分為輕度（151～250ml／6h）、中度（251～350ml／6h）、重度（＞350ml／6h）三級(jí)。在中國(guó)，當(dāng)前比較認(rèn)可診療標(biāo)準(zhǔn)是嘔吐出4～6ｈ前食物，或空腹８ｈ以上，胃內(nèi)殘留食物仍＞200ml者，均提醒出現(xiàn)了胃潴留【9】。依據(jù)中國(guó)神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（）【10】，認(rèn)為神經(jīng)疾病鼻飼患者驗(yàn)證胃潴留抽吸時(shí)＞100ml即為胃腸動(dòng)力不全造成胃潴留。另外有學(xué)者指出，在Ｘ線下顯示鋇劑在4h后存留50％，或6h后未排空，也可提醒出現(xiàn)胃潴留【5】。3胃潴留判斷標(biāo)準(zhǔn)［9］劉曉崗．胃潴留臨床表現(xiàn)及診療處理思緒［Ｊ］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，，15（6）：43－45．［10］中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組．神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（）鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座第11頁(yè)

胃潴留判斷

對(duì)于多久抽吸胃液以監(jiān)測(cè)胃潴留量，當(dāng)前仍沒(méi)有統(tǒng)一要求，多數(shù)人憑各自經(jīng)驗(yàn)和想法，普通為每4～6小時(shí)１次。美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)指南推薦：每４～５小時(shí)監(jiān)測(cè)一次胃殘余量直到量穩(wěn)定在50ml以下【1】。我國(guó)神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（）【10】認(rèn)為，應(yīng)每４小時(shí)抽吸１次，觀察抽吸物總量、顏色和性狀。Kattelmann等【11】研究表明，250ml為胃潴留閾值，為了更加好地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，假如需要停頓或暫停鼻飼營(yíng)養(yǎng)，必須連續(xù)２次及以上測(cè)得胃潴留量在250ml或以上。3胃殘留液抽吸頻率［11］KattelmannKK,HiseM,RussellM,etal.Preliminaryevidenceforamedicalnutritiontherapyprotocol:enteralfeedingsforcriticallyillpatients[J].JAmDietAssoc,,106(8):1226-1241鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座第12頁(yè)

胃潴留判斷胃殘留物處理，主要分為丟棄和經(jīng)過(guò)胃管回輸兩種方法。綜合當(dāng)前研究來(lái)看，丟棄胃殘留液可能造成患者營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足，且有水電解質(zhì)紊亂危險(xiǎn)【12】；回輸胃殘留液能提升胃殘留液管理，但易發(fā)生堵管、感染及高血糖等危險(xiǎn)【13】。抽出胃殘留液丟棄是否，當(dāng)前仍無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，還需經(jīng)過(guò)更多臨床研究來(lái)證實(shí)。3胃殘留液處理[12]WilliamsTA,LeslieGD.Shouldgastricaspiratebediscardedorretainedwhengastricresidualvolumeisremovedfromgastrictubes?[J].AustCritCare,,23(4):215-217［13］Juve-UdinaME,Valls-MiroC,Carreno-GraneroA,etal.Toreturnortodiscard?Randomisedtrialongastricresidualvolumemanagement[J].IntensiveCritCareNurs,,25(5):258-267鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座第13頁(yè)胃潴留患者護(hù)理辦法早產(chǎn)兒早期微量喂養(yǎng)

黃曉紅【14】認(rèn)為早期微量喂養(yǎng)能夠促進(jìn)胃腸動(dòng)力成熟，降低喂養(yǎng)不耐受，還可促進(jìn)血漿中胃泌素和胃動(dòng)素濃度增高既可促進(jìn)胃腸動(dòng)力又對(duì)胃黏膜有營(yíng)養(yǎng)作用；文瓊仙【15】認(rèn)為早期微量吸吮干預(yù)，可促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育和功效成熟，降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，促進(jìn)質(zhì)量增加，縮短胃管留置時(shí)間，有利于胃管喂養(yǎng)過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。

4胃潴留預(yù)防[14]黃曉紅.極低出生體質(zhì)量?jī)涸缙谖⒘课桂B(yǎng)效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),,13(1):13.[15]文瓊仙.微量吸吮在早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)中干預(yù)作用[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),,10(5)：9-10.鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座第14頁(yè)胃潴留患者護(hù)理辦法高血糖狀態(tài)

有文件中報(bào)道血糖水平>10mmol/L時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受概率顯著增加,控制血糖<8.0mmol/L時(shí),不但有利于改進(jìn)危重病人預(yù)后,還能夠提升病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性【16】基本相符。血糖值≥8.4mmol/L應(yīng)注意監(jiān)測(cè)胃潴留情況,同時(shí)遵醫(yī)囑加用胰島素,將有利于改進(jìn)重癥病人預(yù)后【17】。低鉀血癥主動(dòng)治療各種造成代謝產(chǎn)物及酸性有害物質(zhì)蓄積、電解質(zhì)紊亂原發(fā)病，如代謝性酸中毒、嚴(yán)重肺部感染或并發(fā)尿毒癥，尤其發(fā)生多臟器功效障礙（MODS）時(shí)，感染膿毒血癥、腎功效衰竭等；遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀。4胃潴留預(yù)防[16]NguyenN,ChingK,FraserR,etal.Therelationshipbetweenbloodglucosecontrolandintolerancetoenteralfeedingduringcriticalillness[J].IntensiveCareMed,,33(12):2085-2092.[17]VandenBergheG,WilmerA,HemansG,etal.IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU[J].NEnglJMed,,354(5):449-461.鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座第15頁(yè)

胃潴留患者護(hù)理辦法

胃潴留出現(xiàn)應(yīng)起到警示作用，提醒醫(yī)生患者可能存在潛在并發(fā)癥，應(yīng)該加強(qiáng)觀察，但單獨(dú)胃潴留癥狀不應(yīng)該成為停頓鼻飼指征。有研究認(rèn)為，只有患者出現(xiàn)反流、惡心、誤吸等癥狀，或者發(fā)覺(jué)抽吸量超出500ml時(shí)，才應(yīng)該停頓鼻飼，重新評(píng)定患者。假如抽出來(lái)200～500ml，應(yīng)該用判定數(shù)法進(jìn)行仔細(xì)床邊評(píng)定，再?zèng)Q定是減慢喂養(yǎng)速度或者應(yīng)用促胃動(dòng)力藥還是需要停頓鼻飼【18】。4

停頓鼻飼或減慢速度

.［18］吳海福，童賽雄，凌躍新，等．胃大部分切除術(shù)后胃潴留營(yíng)養(yǎng)支持［Ｊ］．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，，12（4）：618－619．鼻飼患者胃潴留的危險(xiǎn)因素和護(hù)理措施專家講座第16頁(yè)胃潴留患者護(hù)理辦法

應(yīng)用不一樣成份促胃動(dòng)力藥來(lái)加強(qiáng)胃腸動(dòng)力，