《超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟惡性腫瘤熱消融治療（征求意見稿）》

ICS01.040.11CCSC0532Technicalspecificationforultrasound-guidedprecutan（本草案完成時間：2024/06）在提交反饋意見時，請將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上。IDB32/TXXXX—XXXX前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4縮略語 25治療原則 26應(yīng)用范圍 37設(shè)備器材和人員資質(zhì) 38術(shù)前準(zhǔn)備 39手術(shù)步驟 410特殊部位腫瘤個體化治療 411并發(fā)癥 412療效評價及隨訪 5附錄A（資料性）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟惡性腫瘤熱消融技術(shù)流程 7附錄B（資料性）改良實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST） 8參考文獻(xiàn) 9DB32/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會提出并歸口。本文件起草單位：南京市第二醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、南京市衛(wèi)生健康委、江蘇省腫瘤醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院、淮安市第四人民醫(yī)本文件主要起草人：邱潔、邱君斕、魏強(qiáng)、尹國文、趙衛(wèi)峰、胡中倩、高啟、趙伯翔、譚友文、呂春、楊立新、趙天慧、李品青。DB32/TXXXX—XXXX本文件是針對開展超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟惡性腫瘤熱消融的臨床醫(yī)師和相關(guān)技術(shù)人員而制定。目的是進(jìn)一步規(guī)范肝臟惡性腫瘤經(jīng)皮熱消融治療技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、治療方法、并發(fā)癥防治、隨訪及療效評價等，以保障醫(yī)療安全，防控手術(shù)風(fēng)險，提高熱消融技術(shù)在肝臟惡性腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用的科學(xué)性和安全性，同時也為熱消融技術(shù)培訓(xùn)和推廣提供理論基礎(chǔ)和技術(shù)保障。1DB32/TXXXX—XXXX超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟惡性腫瘤熱消融治療技術(shù)規(guī)范本文件規(guī)定了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟惡性腫瘤熱消融治療技術(shù)的治療原則、應(yīng)用范圍（適應(yīng)證及禁忌證）、治療方案的計劃和實施過程、并發(fā)癥防治及療效評價和隨訪。本文件適用于醫(yī)療部門臨床醫(yī)師和相關(guān)技術(shù)人員開展超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融技術(shù)治療原發(fā)性肝癌的技術(shù)參考，轉(zhuǎn)移性肝癌可參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB9708醫(yī)用電氣設(shè)備YY0650射頻消融治療設(shè)備通用技術(shù)要求YY0678醫(yī)用冷凍外科治療設(shè)備性能和安全中國原發(fā)性癌診療指南3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1原發(fā)性肝癌primaryhepaticcarcinoma，PHC發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，病理類型上分三種，分別是肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC），占85%-90%；肝內(nèi)膽管（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型等，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、分子特征、臨床表現(xiàn)、病理組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大。本文件所指肝癌僅指HCC。3.2轉(zhuǎn)移性肝癌metastatichepaticcarcinoma由全身其他部位原發(fā)的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟，并在肝臟形成單個或多個的癌灶。3.3熱消融thermalablation屬于能量依賴型消融（energybasedablation）的一種，是針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱能產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷或凝固性壞死的一種精準(zhǔn)微創(chuàng)治療技術(shù)。3.4超聲造影contrast-enhancedultrasound，CEUS在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上，通過靜脈注射超聲造影劑增強(qiáng)人體的血流散射信號，實時動態(tài)的觀察組織的微血管灌注信息，對病變的良惡性進(jìn)行鑒別及消融術(shù)后的療效評價。2DB32/TXXXX—XXXX3.5肝功能分級方法Child-Pugh評價肝硬化患者肝臟儲備功能的最常用手段之一，對患者的預(yù)后有重要的預(yù)測價值。該評分將肝功能分為A、B、C三級，預(yù)示著三種不同嚴(yán)重程度的肝臟損害。3.6無水乙醇注射治療percutaneousethanolinjection，PEI在超聲或CT等影像引導(dǎo)下，將高滲的無水乙醇注入腫瘤后，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫水、細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的變性，腫瘤血管床小血管血栓形成、血流阻斷，最終導(dǎo)致腫瘤壞死。3.7中國肝癌分期Chinalivercancerstaging，CNLC由多個領(lǐng)域的中國專家基于我國的醫(yī)療體系和實踐經(jīng)驗總結(jié)后提出。該分期綜合考慮了患者的健康狀況、肝功能以及腫瘤負(fù)荷，同時為肝癌患者提供了更加積極的治療策略。3.8完全消融completeablation經(jīng)動態(tài)增強(qiáng)CT、MRI掃描，或超聲造影隨訪，腫瘤消融病灶動脈期未見強(qiáng)化，提示腫瘤完全壞死。3.9姑息消融palliativeablation通過消融，最大限度地誘導(dǎo)腫瘤凝固性壞死，達(dá)到減輕腫瘤負(fù)荷、緩解癥狀和改善患者生活質(zhì)量的3.10多學(xué)科會診multi-disciplinarytreatment，MDT由多學(xué)科專家針對某一種或某一系統(tǒng)疾病的病例進(jìn)行討論，在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上制定出最佳的治療方案的治療模式。4縮略語CT：電子計算機(jī)斷層掃描（computerizedtomography）MRI：核磁共振成像（magneticresonanceimaging）ECOG：體力狀態(tài)分級（ECOGscorestandard）AFP：甲胎蛋白（alphafetoprotein）CEA：癌胚抗原（carcinoembryonicantigen）CA99：糖類抗原199（carbohydrateantigen199）5治療原則5.1熱消融技術(shù)屬于肝癌局部治療手段，肝臟惡性腫瘤治療推薦多學(xué)科綜合治療方案及科學(xué)合理的隨訪計劃。5.2治療前充分影像學(xué)評估，根據(jù)腫瘤浸潤范圍、位置等制定治療方案。5.3完全消融是小肝癌根治性治療的重要手段。姑息消融應(yīng)聯(lián)合全身系統(tǒng)治療及其他局部治療，達(dá)到控制中晚期肝癌中腫瘤生長的目的。5.4超聲引導(dǎo)穿刺路徑，監(jiān)控治療過程，有條件者應(yīng)基于多模態(tài)消融臨床治療規(guī)劃系統(tǒng)，精準(zhǔn)制定消融策略。5.5超聲引導(dǎo)經(jīng)皮熱消融治療肝臟惡性腫瘤的治療計劃（見附錄A）3DB32/TXXXX—XXXX6應(yīng)用范圍6.1適應(yīng)證6.1.1完全消融主要包括：a)不接受手術(shù)治療的肝惡性腫瘤，單發(fā)腫瘤，病灶直徑≤5cm；b)多發(fā)腫瘤，單個病灶直徑≤3cm，病灶數(shù)≤5。6.1.2姑息消融主要包括：肝惡性腫瘤無法完全消融，無消融治療禁忌證。6.2禁忌證包括但不限于：a)腫瘤彌漫分布。b)侵犯鄰近空腔臟器。c)無法糾正的Child-PughC級肝功能。d)頑固性大量腹水、惡液質(zhì)。e)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全及凝血功能障礙；。f)ECOG分級2級,預(yù)計生存期<3個月。g)未得到控制的伴發(fā)疾病，包括但不限于：控制較差的高血壓或糖尿病，持續(xù)存在的活動性感染，或不能配合治療的其他狀況。7設(shè)備器材和人員資質(zhì)7.1熱消融手術(shù)平臺應(yīng)符合YY0678、YY0650、GB9708等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)文件的規(guī)定。7.2消融手術(shù)醫(yī)師：具有5年以上腫瘤臨床診療工作經(jīng)驗，經(jīng)過超聲引導(dǎo)下腫瘤射頻消融系統(tǒng)培訓(xùn)，有腫瘤消融治療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的5年以上主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)人員。可配備參與腫瘤射頻消融治療的其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員助手及設(shè)備操作人員。8術(shù)前準(zhǔn)備8.1常規(guī)檢查主要包括血腫瘤標(biāo)記物（如AFP、CEA、CA199等）、影像學(xué)檢查（如CEUS、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI等以及患者重要基礎(chǔ)性疾病的相關(guān)檢查。如高度懷疑存在肝外轉(zhuǎn)移可能，在消融前行胸部CT、全身PET-CT檢查等其他檢查排除或發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。8.2患者評估患者評估患者術(shù)前常規(guī)行多學(xué)科會診，參與人員一般應(yīng)包括并不限于肝膽外科(普外科)、腫瘤科、感染科、介入醫(yī)學(xué)科、影像科等，職稱應(yīng)副主任醫(yī)師以上。進(jìn)行消融手術(shù)前討論，排除高危狀態(tài)并采取相關(guān)措施。制定消融方案，記錄結(jié)果并簽署患者（家屬）書面知情同意書。4DB32/TXXXX—XXXX8.3藥品及監(jiān)護(hù)設(shè)備準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、擴(kuò)血管、降壓等藥物，搶救藥品以及監(jiān)護(hù)、麻醉、吸痰、吸氧等設(shè)備。8.4患者準(zhǔn)備按以下步驟執(zhí)行：a)局部麻醉前禁食禁水4h，全身麻醉前禁食6h、禁水禁水2h。b)建立靜脈通道。c)患者局麻術(shù)前呼吸訓(xùn)練。9手術(shù)步驟9.1患者采取仰臥、側(cè)臥以及其他適宜體位。9.2行超聲設(shè)計穿刺路徑及確定皮膚穿刺點并標(biāo)記。9.3麻醉方案選擇局部麻醉或聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉等。9.4超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮進(jìn)針，經(jīng)由正常肝組織布針，采用單針單點、單針多點、多針多點靶病灶消融。大于3.5cm腫瘤采用5cm球形消融灶需進(jìn)行多灶重疊消融，消融順序一般以腫瘤深部為先，特殊部位腫瘤以與相鄰其他臟器區(qū)域為先。多針組合時按照1.5cm-2.0cm間距適形排列。必要時可在進(jìn)針前行CEUS檢查。9.5熱消融安全范圍應(yīng)完全覆蓋并超出癌周0.5cm；邊界不清晰、不規(guī)則的惡性腫瘤經(jīng)CEUS檢查，熱消融范圍至少大于等于癌周1cm為宜。術(shù)中實時監(jiān)測患者生命體征和心電圖等。消融結(jié)束后退針時行針道消融。9.6消融后必要時行CEUS即刻評估。9.7術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征4-6小時。視情況給予對癥治療。10特殊部位腫瘤個體化治療10.1鄰近膽囊病灶的消融，選擇液體（或膠體）隔離技術(shù)。10.2鄰近胃腸道者術(shù)前應(yīng)充分清潔腸道，在術(shù)前視情況放置胃管減壓。10.3鄰近膈肌的腫瘤可通過人工胸腹水等輔助下治療。10.4鄰近肝門部或靠近一、二級膽管的肝癌采用熱消融采用安全的消融參數(shù)(低功率、短時間、間斷輻射)。推薦使用溫度監(jiān)測方法消融時腫瘤與一、二級肝管之間要有足夠的安全距離(至少>0.5cm)，可聯(lián)合無水乙醇注射治療。。10.5必要時行開腹術(shù)中或腹腔鏡下消融。11并發(fā)癥11.1不良反應(yīng)發(fā)熱、疼痛、血清酶升高、皮膚損傷及乏力、全身不適、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)經(jīng)過對癥處理多能短期內(nèi)恢復(fù)正常。其嚴(yán)重程度及持續(xù)時間與消融腫瘤體積有關(guān)。11.2出血5DB32/TXXXX—XXXX11.2.1原因：肝包膜、肝實質(zhì)撕裂，腫瘤破裂、血管損傷、針道消融不充分等。11.2.2處理：監(jiān)測患者生命體征，少量出血保守治療；動脈性活動性出血同時行動脈栓塞或消融止血；對有失血性休克的患者積極抗休克治療，必要時手術(shù)探查止血。11.2.3預(yù)防：避開較大血管分支穿刺，減少穿刺次數(shù)，離開肝包膜調(diào)整消融針及術(shù)畢退針時應(yīng)消融針道。11.3膽管損傷11.3.1原因：消融針引起的膽管機(jī)械性損傷或熱損傷。11.3.2處理：無癥狀體征的輕微膽管擴(kuò)張保守治療；梗阻性黃疸行經(jīng)皮經(jīng)肝或逆行膽道引流及膽道成形術(shù)；對有癥狀及逐漸增大的膽汁瘤可行經(jīng)皮引流術(shù)。11.3.3預(yù)防：消融時避免損傷較大肝內(nèi)膽管；病灶鄰近肝內(nèi)較大膽管應(yīng)調(diào)整消融功率，也可行膽管置管，消融時泵入生理鹽水保護(hù)膽管，也可采用消融聯(lián)合PEI。11.4膽心反射11.4.1原因：手術(shù)刺激膽道系統(tǒng)引起迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的冠狀動脈痙攣和心功能障礙，表現(xiàn)為心動過緩，可伴血壓下降、心律失常、心肌缺血甚至發(fā)生心室纖顫或心臟停跳。疼痛也可引起迷走神經(jīng)興奮，造成心動過緩。11.4.2處理：即刻停止消融治療，靜脈注射阿托品；對血壓下降、心律失常、心臟停跳患者給予相應(yīng)的急診搶救治療。11.4.3預(yù)防：對腫瘤鄰近膽囊、膽管的患者，術(shù)前可應(yīng)用阿托品；應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，控制疼痛；消融可從小功率開始，逐漸調(diào)至預(yù)定參數(shù)。11.5肝膿腫11.5.1原因：熱消融治療區(qū)組織液化壞死繼發(fā)感染或消融區(qū)形成膽汁瘤繼發(fā)感染。11.5.2處理：及時行經(jīng)皮膿腫引流及抗感染治療。11.5.3預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，對有感染危險因素(糖尿病、十二指腸乳頭切開術(shù)后等)及消融體積較大的患者可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。11.6罕見并發(fā)癥包括并不限于氣胸、膈肌損傷、胃腸道損傷、膽囊損傷、肋間動脈、肋間神經(jīng)及肺組織損傷、肝動脈一門靜脈或肝動脈一肝靜脈瘺、腫瘤種植。12療效評價及隨訪12.1局部療效依照隨訪計劃（詳見12.4隨訪），通過影像學(xué)指標(biāo)按mRECIST標(biāo)準(zhǔn)(見附錄B)，將熱消融療效分為以下4種情況：a)完全消融：術(shù)后首次影像學(xué)隨訪提示腫瘤消融區(qū)及邊緣0.5-1.0cm無腫瘤活性。消融區(qū)周邊伴或不伴炎性反應(yīng)帶，增強(qiáng)CT、MRI顯示同心、勻稱、光滑的環(huán)形強(qiáng)化帶。b)部分消融、腫瘤殘余：術(shù)后首次影像學(xué)隨訪提示腫瘤消融區(qū)存在腫瘤血供。c)局部腫瘤進(jìn)展：原先判斷定為完全消融的消融區(qū)內(nèi)在之后任何一次影像學(xué)隨訪中出現(xiàn)腫瘤血供。6DB32/TXXXX—XXXXd)新發(fā)腫瘤：術(shù)后任何一次影像學(xué)隨訪提示原消融區(qū)以外的肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)新生惡性腫瘤。12.2血清腫瘤標(biāo)志物評價術(shù)前腫瘤標(biāo)志物異常升高的患者應(yīng)通過敏感腫瘤標(biāo)志物復(fù)查，輔助評價消融療效。12.3生存評價評價指標(biāo)包括腫瘤進(jìn)展時間(TTP)、無進(jìn)展生存期(PFS)、總體生存期（OS)等。12.4隨訪12.4.1術(shù)后前3個月每月行肝臟增強(qiáng)CT、MRI及血清腫瘤標(biāo)志物檢查，按mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評價消融效果；如結(jié)果陰性則間隔3個月重復(fù)上述檢查。12.4.2如任何一次復(fù)查出現(xiàn)腫瘤殘余、局部腫瘤進(jìn)展、新發(fā)腫瘤中的任何一種或多種情況，有消融適應(yīng)證可再予消融后繼續(xù)按上述方案隨訪。如無消融指征，應(yīng)及時干預(yù)，通過MDT討論確定治療方案。12.4.3隨訪期間應(yīng)繼續(xù)原有全身系統(tǒng)治療方案。7DB32/TXXXX—XXXX（資料性）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟惡性腫瘤熱消融技術(shù)流程圖A.1超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟惡性腫瘤