衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座

一、

先決條件（1）

明確昏迷原因；

（2）

排除各種原因可逆性昏迷。

衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第1頁二、

臨床判定（1）

深昏迷；

（2）

腦干反射全部消失；

（3）

無自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸）。

以上三項(xiàng)必須全部具備。

衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第2頁三、

確認(rèn)試驗(yàn)（1）

腦電圖（EEG）呈電靜息；

（2）

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）無腦血流灌注現(xiàn)象；

（3）

正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）N9和N13存在，P14、N18、N20和消失；

以上三項(xiàng)中最少兩項(xiàng)陽性即可。

衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第3頁四、

判定時間臨床判定和確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者可首次判定為腦死亡。首次判定12h后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者，方可最終確認(rèn)為腦死亡。

衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第4頁腦死亡判定技術(shù)規(guī)范（修訂）

腦死亡是包含腦干在內(nèi)全腦功效不可逆轉(zhuǎn)喪失，即死亡。

衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第5頁腦死亡判定一、

先決條件

（一）

明確昏迷原因

原發(fā)性腦損傷包含顱腦外傷、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷主要指缺氧性腦病，如心跳驟停、溺水、窒息等?；杳栽虿幻鞔_者不能實(shí)施腦死亡判定。

（二）

排除各種原因可逆性昏迷

如急性中毒（一氧化碳、鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥、精神藥品、肌肉松弛劑等）、低溫（肛溫≤32℃）、嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、代謝及內(nèi)分泌障礙（肝性腦病、尿毒癥腦病、非酮性高血糖高滲透壓昏迷）等。

衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第6頁二、

臨床判定

衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第7頁（一）

深昏迷1、

檢驗(yàn)方法及結(jié)果判定

用拇指分別強(qiáng)力壓迫患者兩側(cè)眶上切跡或針刺面部，不應(yīng)有任何面部肌肉活動。

用格拉斯哥昏迷量表（GCS）測定昏迷評分為3分。

衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第8頁2、

注意事項(xiàng)(1)任何刺激必須局限于頭面部。(2)三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變時，不應(yīng)輕率判定為深昏迷。(3)頸部以下刺激時可引發(fā)脊髓反射。腦死亡時枕大孑L以下脊髓可能存活，仍有脊髓反射和(或)脊髓自動反射。脊髓反射包含各種深反射和病理反射。脊髓自動反射大多與刺激部位相關(guān)，刺激頸部可引發(fā)頭部轉(zhuǎn)動；刺激上肢可引發(fā)上肢屈曲、伸展、上舉、旋前和旋后；刺激腹部可引發(fā)腹壁肌肉收縮；刺激下肢町引發(fā)下肢屈曲和伸展。(4)脊髓自動反射必須與肢體自發(fā)運(yùn)動區(qū)分，脊髓自動反射固定}}{現(xiàn)于特定刺激相關(guān)部位，而自發(fā)運(yùn)動通常在無刺激時發(fā)生，多數(shù)為一側(cè)性。腦死亡時不應(yīng)有肢體自發(fā)運(yùn)動。(5)腦死亡時不應(yīng)有去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直或痙攣。(6)進(jìn)行自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)時偶可出現(xiàn)肢體不自主運(yùn)動。衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第9頁（二）

腦干反射全部消失衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第10頁1、

瞳孔對光反射(1)檢驗(yàn)方法：用強(qiáng)光照射瞳孔，觀察有沒有縮瞳反應(yīng)。光線從側(cè)面照射一側(cè)瞳孔觀察同側(cè)瞳孔有沒有縮小(直接對光反射)，檢驗(yàn)一側(cè)后再檢驗(yàn)另一側(cè)。光線照射一側(cè)瞳孔，觀察對側(cè)瞳孔有沒有縮小(間接對光反射)，檢驗(yàn)一側(cè)后再檢驗(yàn)另一側(cè)。上述檢驗(yàn)應(yīng)重復(fù)進(jìn)行。(2)結(jié)果判定：雙側(cè)直接和間接對光均無縮瞳反應(yīng)即可判定為瞳孔對光反射消失。(3)注意事項(xiàng)：腦死亡者多數(shù)伴有雙側(cè)瞳孔散大(>5mm)，但少數(shù)瞳孑L可縮小或雙側(cè)不等大。所以，不應(yīng)將瞳孔大小作為腦死亡判定必要條件。眼部疾患或外傷可影響瞳孔對光反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第11頁2、

角膜反射(1)檢驗(yàn)方法：抬起一側(cè)上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸及角膜周圍部，觀察雙眼有沒有眨眼動作。檢驗(yàn)一側(cè)后再檢驗(yàn)另一側(cè)。(2)結(jié)果判定：雙眼均無眨眼動作即町判定為角膜反射消失。(3)注意事項(xiàng)：即使未見明確眨眼動作，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時，不應(yīng)判定為角膜反射消失。眼部疾患或外傷、三叉神經(jīng)或向神經(jīng)病變均可影響角膜反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。

衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第12頁3、

頭眼反射(1)檢驗(yàn)方法：用手托起頭部，撐開雙側(cè)眼瞼，將頭從一側(cè)快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，觀察眼球是否向反方向轉(zhuǎn)動，檢驗(yàn)一側(cè)后再檢驗(yàn)另一側(cè)。(2)結(jié)果判定：當(dāng)頭部向左或向右轉(zhuǎn)動時，眼球無相反方向轉(zhuǎn)動，即可判定為頭眼反射消失。(3)注意事項(xiàng)：眼外肌癱瘓可影響頭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。頸椎外傷時禁止此項(xiàng)檢驗(yàn)，以免損傷脊髓。衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第13頁4、

前庭眼反射（溫度試驗(yàn)）(1)檢驗(yàn)方法：將頭部抬起30度，用彎盤貼近外耳道，以備注水流出。注射器抽吸0～4℃冰鹽水20ml，注入一側(cè)外耳道，注入時間20～30’s，同時撐開兩側(cè)眼瞼，觀察有沒有眼球震顫。檢驗(yàn)一側(cè)后再檢驗(yàn)另一側(cè)。(2)結(jié)果判定：注水后觀察1～3min，若無眼球震顫即町判定為前庭眼反射消失。(3)注意事項(xiàng)：試驗(yàn)前須用耳鏡檢驗(yàn)兩側(cè)鼓膜有沒有損傷，若有破損則不做此項(xiàng)檢驗(yàn)。外耳道內(nèi)有血塊或堵塞物時，去除后再行檢驗(yàn)。即使沒有顯著眼球震顫，但可見微弱眼球運(yùn)動時，不應(yīng)判定前庭眼反射消失。頭面部外傷時，眼部出血、水腫可影響前庭反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。本檢杳方法與耳鼻喉科使用溫度試驗(yàn)不一樣，后者用20℃冷水或體溫±7℃冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡判定。衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第14頁5、

咳嗽反射(1)檢驗(yàn)方法：用長度超出人工氣道吸引管刺激氣管黏膜，引發(fā)咳嗽反射。(2)結(jié)果判定：刺激氣管黏膜無咳嗽動作，判定為咳嗽反射消失。(3)注意事項(xiàng)：刺激氣管黏膜時，如有胸、腹部運(yùn)動，應(yīng)認(rèn)為咳嗽反射存在。衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第15頁上述腦干反射檢杏中，五項(xiàng)反射全部消失，即可判定為腦干反射消失。若五項(xiàng)腦干反射中有不能判定項(xiàng)目時，應(yīng)增加確認(rèn)試驗(yàn)項(xiàng)目。衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第16頁（三）

無自主呼吸腦死亡者均無自主呼吸，必須依靠呼吸機(jī)維持通氣，不過判定自主呼吸停頓，除依據(jù)肉眼判定胸、腹部有沒有呼吸運(yùn)動外，還必須經(jīng)過自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)證，并嚴(yán)格按照以下步驟和方法進(jìn)行。

衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第17頁1、

先決條件(1)肛溫≥36．5℃(如體溫低下，可予升溫)。(2)收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥60mmHg(如血壓下降，可予升壓藥品)。(3)動脈氧分壓(PaO：)I>200mmHg(如PaO2：不足，吸入100％0210～15min)。(4)動脈二氧化碳分壓(PaCO2)35～45mmHg(如PaCO2不足，可降低每分鐘通氣量)。慢性二氧化碳潴留者PaC02≥40mmHg。

衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第18頁2、

試驗(yàn)方法及步驟(1)脫離呼吸機(jī)8～10min。(2)脫離呼吸機(jī)后即刻將輸氧導(dǎo)管經(jīng)過氣管插管插至隆突水平，輸入100％026L／min。(3)親密觀察胸、腹部有沒有呼吸運(yùn)動。(4)脫離呼吸機(jī)8～10min檢測PaC02。

衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第19頁3、

結(jié)果判定若PaCO2≥60mmHg或有慢性二氧化碳潴留病人PaCO2超出原有水平20mmHg，仍無呼吸運(yùn)動，即可確定無自主呼吸。

衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第20頁4、

注意事項(xiàng)(1)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)可能出現(xiàn)顯著血氧飽和度下降、血壓下降、心率加緊或減慢、心律失常等，此時即刻終止試驗(yàn)，并宣告此次試驗(yàn)失敗。為了防止自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)對下一步確認(rèn)試驗(yàn)影響，應(yīng)將該試驗(yàn)放在腦死亡判定最終一步。(2)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)最少由兩名醫(yī)師(一名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另一名醫(yī)師管理呼吸機(jī))和一名護(hù)士(管理輸氧導(dǎo)管和抽取動脈血)完成。

衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第21頁確認(rèn)試驗(yàn)衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第22頁（一）

正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）1、環(huán)境條件：同腦電圖（EEG）

2、誘發(fā)電位儀基本要求：

（1）放大器

①

低噪聲≤0.5mVr.m.s

②

敏感性0.5～2mV/mm

③

輸入阻抗≥1000MW

④

共模抑制≥100dB

⑤

增益120dB

（2）信號平均器：數(shù)模轉(zhuǎn)換器（ADC）16位（16bit），采樣間隔（駐留時）0.2ms。

3、刺激技術(shù)

（1）刺激部位腕橫紋中點(diǎn)上2厘米正中神經(jīng)走向部位

（2）減低刺激電極于皮膚間阻抗（用75％酒精去脂）

（3）分側(cè)刺激

（4）刺激參數(shù)

①

刺激方波時程：0.1～0.2ms，必要時可達(dá)0.5ms（注意預(yù)防燙傷）；

②

刺激強(qiáng)度：強(qiáng)度指標(biāo)為拇指屈曲約1cm，每次檢測過程中強(qiáng)度指標(biāo)均應(yīng)保持一致；

③

刺激頻率：1～5Hz；

4、統(tǒng)計技術(shù)

（1）通道數(shù)最少應(yīng)有4個通道

（2）電極通常采取盤形電極，必要時也可用針形電極

（3）電極安放部位參考EEG國際10～20系統(tǒng)，電極部位以下：

①

C3’和C4’分別在國際10～20系統(tǒng)C3和C4后2厘米，刺激對側(cè)時C3’或C4’稱Cc’，在刺激同側(cè)時稱Ci’

②

Fz（與EEG同）

③

C6s（C2s）位于頸椎6或2棘突

④

Cli和Clc分別在同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨中點(diǎn)上方1厘米

（4）電極導(dǎo)聯(lián)組合

第一通道：Cli－Clc（N9）

第二通道：C6s－Clc（N13）

第三通道：Cc’－Fz或FPz（N20）

第四通道：Ci’－C2s或Fz－C2s（N18）

（5）各電極阻抗：統(tǒng)計、參考電極阻抗≤5KW

（6）地線放置與阻抗刺激點(diǎn)上方5厘米，阻抗≤7KW

（7）分析時間50ms，必要時100ms

（8）帶通10Hz～Hz

（9）平均次數(shù)次

（10）觀察可重復(fù)性每側(cè)最少測試3次，3次均值為測定值

5、結(jié)果判斷

（1）N9和N13存在

（2）N20消失

（3）N18消失

符合上述三點(diǎn)，可判定為陽性。

6、注意事項(xiàng)

保持病人被檢測肢體皮膚溫度正常，必要時升溫。衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第23頁（二）

腦電圖（EEG）

1、環(huán)境條件

（1）使用獨(dú)立電源，對地電阻<4W，必要時用穩(wěn)壓器。

（2）必要時在腦電圖描記期間暫停使用其它電器醫(yī)療儀器。

2、腦電圖儀參數(shù)設(shè)置

（1）按國際10－20系統(tǒng)安放電極，只安放8個統(tǒng)計電極（額極Fp1、Fp2；中央C3、C4；枕01、02；中顳T3、T4）。接地電極在額中線（Fz）。

（2）電極間距離不應(yīng)<10cm。

（3）安放電極前用丙酮或75％酒精去脂。

（4）用盤狀電極或針電極固定于頭皮已標(biāo)識電極位置上。

（5）電極頭皮間阻抗0.1W-10KW，兩側(cè)各電極阻抗應(yīng)基本匹配。

（6）高頻濾波75Hz；時間常數(shù)0.3秒。

（7）敏感性2mV/mm。

（8）雙耳垂為參考電極。

3、腦電圖描記

（1）描記前先做10秒儀器校準(zhǔn)，將10mV方形波輸入各放大器，觀察8道放大器敏感性是否一致。

（2）描記參考導(dǎo)聯(lián)30分鐘。

（3）描記中分別以疼痛刺激雙上肢，亮光分別照射兩側(cè)瞳孔，觀察腦電圖有沒有改變。

（4）描記中病人情況任何改變及對病人任何操作（疼痛刺激，亮光刺激瞳孔等）均應(yīng)實(shí)時統(tǒng)計。

（5）應(yīng)同時描記心電圖。

（6）30分鐘統(tǒng)計全部資料必須完整保留。

（7）12小時在同等條件下重復(fù)1次。

4、結(jié)果判斷

腦電圖平治，不出現(xiàn)>2mV腦波活動，即腦電靜息。

衛(wèi)生部腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)修訂稿專家講座第24頁（三）

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）1、環(huán)境條件

無特殊要求。

2、探頭

2MHz脈沖波多普勒超聲探頭。

3、參數(shù)設(shè)置

（1）增益調(diào)整依據(jù)頻譜顯示清楚度調(diào)整增益強(qiáng)度。

（2）多普勒頻率濾波設(shè)為低濾波狀態(tài)，不高于50Hz。

4、檢驗(yàn)部位和血管

（1）顳窗于眉弓與耳緣上方水平連線區(qū)域內(nèi)檢測雙側(cè)大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）和大腦后動脈（PCA）。

（2）枕窗或枕旁窗于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁檢測椎動脈（VA）和基底動脈（BA）。

5、血管識別

（1）MCA經(jīng)顳窗，深度40～65mm，收縮期血流方向朝向探頭，必要時在鎖骨上窩經(jīng)過頸總動脈壓迫試驗(yàn)對檢測血管給予確認(rèn)；或經(jīng)對側(cè)眼窗，深度70mm以上，收縮期血流方向背離探頭。

（2）ACA1經(jīng)顳窗，深度55～70mm，收縮期血流方向背離探頭；或經(jīng)過對側(cè)眼窗，深度70mm以上，收縮期血流方向朝向探頭。

（3）PCA經(jīng)顳窗，深度55～70mm，P1段收縮期血流方向朝向探頭，P2段收縮期血流方向背離探頭。

（4）VA經(jīng)枕窗或枕旁窗，深度55～80mm，收縮期血流方向背離探頭。

（5）BA經(jīng)枕窗或枕旁窗，深度80～120mm，收縮期血流方向背離探頭。

6、結(jié)果判定

（1）血流頻譜

①振蕩波在一個心動周期內(nèi)出現(xiàn)收縮期正向（F）和舒張期反向（R）血流信號，血流方向指數(shù)（directionofflowingindex,DFI）≤0.8，DFI＝1－R/F。

②尖小收縮波（釘子波）收縮早期單向性正向血流信號，連續(xù)時間小于200ms，流速低于50cm/s。

③血流信號消失。

（2）判定血管

①

前循環(huán)以雙側(cè)MCA