安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理課件

安全型靜脈輸液—

PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理

XXX人民醫(yī)院ｘｘｘ

PICC安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理靜脈輸液工具的正確選擇穿刺工具的選擇頭皮針每天穿刺留置針留置3—5天PICC長(zhǎng)期留置CVC短期留置安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理頭皮針靜脈輸液１適用于臨時(shí)性短期靜脈輸液，輸注藥物應(yīng)為一般藥物，不能用其輸注營(yíng)養(yǎng)混合藥物和刺激性或毒性藥物。２優(yōu)點(diǎn)：當(dāng)日輸液結(jié)束后即可拔針３缺點(diǎn)：１）由于留在血管內(nèi)的是鋼針，活動(dòng)受限；２）隨著手的伸縮及用餐、大小便等活動(dòng)，易導(dǎo)致鋼針穿破血管壁引起藥物外滲（若為營(yíng)養(yǎng)混合藥物和刺激性或毒性藥物外滲，可導(dǎo)致皮下組織發(fā)生特異性炎性反應(yīng)，嚴(yán)重的可潰爛、壞死）；３）若輸注營(yíng)養(yǎng)混合藥物和刺激性或毒性藥物，可引起不同程度的靜脈炎（表現(xiàn)為血管紅、腫、熱、痛）；４）反復(fù)多次穿刺，增加穿刺痛苦。安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理留置針靜脈輸液1適用于臨時(shí)性短期靜脈輸液，輸注藥物應(yīng)為一般藥物，不能用其輸注營(yíng)養(yǎng)混合藥物和刺激性或毒性藥物。２優(yōu)點(diǎn)：１）可留置３天左右；美國(guó)靜脈冶療協(xié)會(huì)稱(chēng)INS的推薦應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)為病人更換常規(guī)的外周靜脈導(dǎo)管，不能超過(guò)72小時(shí)。２）由于留在血管內(nèi)的是軟管，活動(dòng)不受限；３）不易發(fā)生藥物外滲。３缺點(diǎn)：１）若輸注營(yíng)養(yǎng)混合藥物和刺激性或毒性藥物，可引起不同程度的靜脈炎（表現(xiàn)為血管紅、腫、熱、痛）；２）對(duì)穿刺血管有一定的要求，要求穿刺血管粗、直，彈性好，穿刺部位最好為前臂靜脈，一般不選擇手背靜脈。安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理多巴胺外滲多次穿刺后安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理一、PICC的介紹1.PICC的定義·由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）。安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理2.PICC的歷史

德國(guó)醫(yī)生FORSSMAN,1929年，PICC技術(shù)的開(kāi)端。國(guó)外在60年代開(kāi)始研究，80年代美國(guó)和德國(guó)開(kāi)發(fā)出小口徑硅導(dǎo)管，使該技術(shù)被廣泛使用。安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理PICC在中國(guó)的應(yīng)用

90年代中期，PICC進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，在2000年以前呈緩慢增長(zhǎng)，現(xiàn)在在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，如：血液腫瘤病人化療、普外科腸外營(yíng)養(yǎng)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)等。安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理3.PICC的優(yōu)點(diǎn)可由專(zhuān)業(yè)護(hù)士穿刺避免多次靜脈穿刺,保護(hù)靜脈靜脈輸液全療程“一針治療”相對(duì)傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險(xiǎn)性中心靜脈輸液中更安全的選擇非手術(shù)置管長(zhǎng)時(shí)間留置提供可靠的取血途徑病人滿(mǎn)意安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理4.PICC的適應(yīng)癥高滲藥液葡萄糖濃度＞10%刺激性或毒性藥物治療，（如化療藥物、升壓藥物、補(bǔ)充氯化鉀、氨基酸、脂肪乳等）；長(zhǎng)期靜脈輸液，靜脈保護(hù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)外周靜脈輸注限制（缺乏外周靜脈通路）。23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒＜1.5kg）家庭靜脈治療安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理5.PICC的禁忌癥乳房切除側(cè)肢慢性腎病病人硬化的靜脈不完整的靜脈不完整的皮膚安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理6.PICC應(yīng)用的要求肘部血管良好穿刺部位無(wú)損傷或感染健側(cè)手臂配合的病人嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的護(hù)理人員安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理二、PICC置管操作前的準(zhǔn)備

1.PICC穿刺前評(píng)估治療方案療程藥物特性用藥方式既往輸液史患者皮膚、靜脈狀況年齡心理準(zhǔn)備安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理2.PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理2.1PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理2.2PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理2.3PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理3.導(dǎo)管的選擇應(yīng)盡量選擇型號(hào)最小、最細(xì)的PICC穿刺，因?yàn)檩^粗的導(dǎo)管易引起血管堵塞或血栓性、機(jī)械性靜脈炎。安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理4.PICC操作者的選擇合格/證書(shū)注冊(cè)規(guī)程/制度良好的輸液觀念熟練的技術(shù)安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理5.PICC的常用規(guī)格說(shuō)明型號(hào)容積適用人群禁止輸血1.9F0.23ml新生兒禁止輸血3F0.25ml兒童可輸血4F0.33ml兒童、成人可輸血5F0.44ml成人安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理6.簽署知情同意書(shū)PICC優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1.病人活動(dòng)方便；2.反復(fù)穿刺外周靜脈輸液的痛苦和不適；3.搶救危重病人的重要輸液途徑；4.可長(zhǎng)期保留血管內(nèi)。缺點(diǎn)：不適合快速補(bǔ)液,需要定期進(jìn)行維護(hù)、封管。穿刺可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：行此項(xiàng)檢查或治療可能出現(xiàn)以下情況，特向患者或家屬說(shuō)明：

1.病人的個(gè)體差異不同，血管變異，可能出現(xiàn)置管穿刺失?。?.感染；3.迷走神經(jīng)反應(yīng)；4.心律失常等意外；5.導(dǎo)管異位；6.氣胸、血胸、乳糜胸；7.臂叢神經(jīng)損傷；8.空氣栓塞；9.因術(shù)中精神緊張?jiān)斐尚哪X血管意外等并發(fā)癥；10.出血或誤穿大動(dòng)脈；11.周?chē)M織損傷；12.血栓形成；13.置管斷裂；14.淋巴導(dǎo)管損傷。15.機(jī)械性靜脈炎；16.拔管過(guò)程中可能出現(xiàn)肺栓塞。留置期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞費(fèi)用問(wèn)題特殊交待醫(yī)、護(hù)、患簽字安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理三、PICC置管操作技術(shù)

1.穿刺前準(zhǔn)備醫(yī)囑(必要時(shí)簽字)病人教育解釋操作過(guò)程及合作期望可能出現(xiàn)的并發(fā)癥其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性日常護(hù)理及注意事項(xiàng)導(dǎo)管尖端預(yù)備位置導(dǎo)管型號(hào)安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理PICC的品種：兩種前端開(kāi)口：需每天肝素封管

側(cè)壁開(kāi)口（三向瓣膜）：免肝素封管安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理中國(guó)市場(chǎng)可以見(jiàn)到的PICC產(chǎn)品美國(guó)巴德美國(guó)BD美國(guó)ARROW法國(guó)美德法國(guó)唯高（VYGON）德國(guó)貝朗國(guó)產(chǎn)PICC安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理美國(guó)巴德導(dǎo)管安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理美國(guó)BD導(dǎo)管安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理2.導(dǎo)管尖端位置確定上腔靜脈導(dǎo)管尖端位置的體表定位

-上腔靜脈：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間。安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理3.穿刺點(diǎn)的位置選擇在肘下兩橫指處進(jìn)針。如果進(jìn)針位置偏下，血管相對(duì)較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥。如果進(jìn)針位置過(guò)上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點(diǎn)。安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理4.PICC操作技術(shù)病人平臥，手臂外展與軀干成90°.評(píng)估病人的血管狀況.測(cè)量導(dǎo)管尖端所在的位置上腔靜脈測(cè)量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向測(cè)量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。.測(cè)量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。新生兒及小兒應(yīng)測(cè)量雙臂臂圍。安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理(1)PICC操作技術(shù)--消毒帶手套應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)準(zhǔn)備正壓接頭、抽吸生理鹽水。鋪無(wú)菌巾按照無(wú)菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍10cm×10cm。先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。讓兩種消毒劑自然干燥安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理(2)PICC操作技術(shù)-導(dǎo)管準(zhǔn)備預(yù)沖導(dǎo)管--生理鹽水潤(rùn)滑親水性導(dǎo)絲修剪導(dǎo)管撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計(jì)長(zhǎng)度短0.5-1cm處按預(yù)計(jì)導(dǎo)管長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理（3）穿刺實(shí)施靜脈穿刺一旦有回血，立即放低穿刺角度推入導(dǎo)入針約3-6mm，確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)。送外套管左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位中指壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出。讓助手松開(kāi)止血帶從導(dǎo)引套管中抽出穿刺針安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理（4）送入導(dǎo)管置入PICC用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，開(kāi)始將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部時(shí)，讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸靜脈。安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理（5）退出套管退出導(dǎo)引套管置入導(dǎo)管余10-15cm之后退出套管并指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠(yuǎn)離穿刺部位。撕開(kāi)套管并從置入的導(dǎo)管上剝下。在移去導(dǎo)引套管時(shí)要注意保持導(dǎo)管的位置完全將導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)深度安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理（6）抽出導(dǎo)引絲移去導(dǎo)引鋼絲一手固定導(dǎo)管圓盤(pán)，一手移去導(dǎo)絲。抽吸與封管用生理鹽水注射器（>10ML）抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢，連接正壓接頭安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理（7）PICC操作程序--固定安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理4.PICC操作技術(shù)操作過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)規(guī)程操作完成后要拍X光片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈。安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理5.穿刺后記錄穿刺導(dǎo)管的名稱(chēng)及批號(hào)導(dǎo)管型號(hào)及長(zhǎng)度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過(guò)程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果任何病人的主訴安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理6.穿刺時(shí)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥送導(dǎo)管困難刺激神經(jīng)拔導(dǎo)絲困難誤傷動(dòng)脈心律失常滲血、水腫導(dǎo)管異位安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理7.PICC留置期間并發(fā)癥機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎穿刺點(diǎn)感染導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管移位導(dǎo)管堵塞安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理四、PICC術(shù)后護(hù)理

1.沖洗及封管安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理保持管道通暢減少藥物之間的配伍微?？刂蒲夯亓鞣夤懿襟ES--生理鹽水A--藥物注射或輸注S--生理鹽水H--稀釋肝素鹽水正壓封管方法肝素濃度配置兒童：10單位/ml成人：100單位/ml安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理注射器型號(hào)的選用注射器壓力(psi)1ml 150-1803ml 1205ml 9010ml 60選擇10以上毫升注射器絕不應(yīng)用力推注任何藥液安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理2.PICC術(shù)后護(hù)理--（1）更換敷料更換敷料的原則更換敷料必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)穿刺時(shí)建議使用無(wú)菌透明貼膜固定。透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每48小時(shí)更換一次。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理3.PICC術(shù)后護(hù)理（2）測(cè)量并記錄上臂周長(zhǎng)。注意：這一測(cè)量應(yīng)在手臂外展90度，位于臂和肘之間（通常在肘上4橫指）的部位進(jìn)行。如果周長(zhǎng)增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，應(yīng)特別注意。觀察穿刺點(diǎn)情況鼓勵(lì)患者穿刺側(cè)手臂活動(dòng)，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。安全型PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理4.抽血a.抽出2ml棄掉，再抽所需血量；b.反復(fù)回抽四次后，抽取所需血量。注意：抽血后要用生理鹽水沖管，肝素鹽水正壓封管，必須將肝素帽內(nèi)血液沖凈。