精準營養(yǎng)實驗-健康問卷

精準營養(yǎng)實驗--健康問卷

感謝您參與我們的精準營養(yǎng)科學實驗，請您花十分鐘左右的時間完成下方的問卷。

根據您的問卷，我們將為您提供更好的營養(yǎng)解決方案。本次問卷調查為匿名形式,

我們保證不會泄露您的個人信息，調查數(shù)據只用于精準營養(yǎng)研究，不作其它用途,

請您放心填寫。

生日（年/月）［填空題］*

性別［單選題］*

。男

。女

身高（cm）［填空題］*

體重（kg）［填空題］*

懷孕［單選題］*

。是

。否

備孕［單選題］*

。是

。否

哺乳［單選題］*

。是

。否

正在經歷更年期［單選題］*

。是

。否

。不知道

您平時排便的時間段是？

［單選題］*

。早上6-8點

。早上8-10點

。早上10-12點

。下午12-2點

。下午2-4點

。下午4-7點

你的健康目標是什么？［多選題】*

□提高免疫力

□胃腸道功能提升

口睡眠質量提升

□舒緩壓力

□骨關節(jié)健康

口匕血管健康

□精力提升

口抗氧化（年輕態(tài)）

口減重

□其他__________________

總體你怎么評價你的身體健康？［單選題］*

。極好

。非常好

。好

°一般

。較差

。差

總體你怎么評價你的心理健康［單選題］*

。極好

。非常好

。好

°一般

。較差

。差

你現(xiàn)在有以下身體問題嗎？［多選題］*

口身血糖

□局血壓

口高血脂

□高膽固醇

□內分泌失調

□心臟病

□腫瘤

口痛風

口腎結石

□甲狀腺問題

□以上都沒有

你的直系親屬是否有以下疾??？［多選題］*

口高血糖

□局血壓

口局血脂

□高膽固醇

口內分泌失調

□心臟病

口腫瘤

□痛風

□腎結石

口甲狀腺問題

口以上都沒有

你是否曾經患有傳染性疾病？［多選題］*

□肝炎

□水痘

口肺結核

□新冠

□以上都沒有

近一個月內，你的飲食狀況［單選題］*

。純素食

。偏素食

。偏肉食

。葷素均衡

飲食禁忌（宗教信仰,素食相關等，若無飲食禁忌請?zhí)顚憻o）［填空題］*

吃早飯嗎？［單選題］*

。天天吃

。有時吃

。很少吃

。從來不吃

早餐食品一般吃什么？［多選題］*

口油條

□包子

口面包

口蛋糕

□米線

□餛飩

口三明治

□煎餅

口白煮蛋

□煎蛋

□其他__________________

早餐飲品一般吃什么？［多選題］*

□牛奶

口豆?jié){

□鮮果汁

□粥

□湯

□其他瓶裝飲料

□其他__________________

吃午餐的方式主要是［多選題］*

□家里吃

□單位（學校）食堂

口帶飯

□外賣

叫外賣的頻率？［單選題］*

。每天都訂

。一周小于2次

。一周2-5次

。一周大于5次

午餐一般吃什么？［多選題］*

□米飯類

口面條

□餛飩餃子類

□西式快餐

□沙拉

口水果

□粥類

□其他__________________

吃晚飯嗎？［單選題］*

。天天吃

。有時吃

。很少吃

。從來不吃

晚餐一般吃什么？［多選題］*

□米飯類

□面條

□餛飩餃子類

□西式快餐

□沙拉

□水果

口粥類

□其他__________________

晚餐一般什么時候吃？［單選題］*

。5-6點

07-8點

。9點以后

。時間不固定

吃夜宵嗎？［單選題］*

o基本不吃

。很少吃

。有時吃

。天天吃

喜歡什么零食？［多選題］

□堅果類

□餅干點心類

口肉干魚干

□果脯類

□膨化食品

口其他

在什么時間吃零食？［多選題］*

口兩餐之間

□不限時

口就餐時

□睡前吃

在兩餐飯之間會覺得餓嗎？r單選題1*

。不會

。有時候會

。經常會

好久不吃東西會覺得難受嗎？［單選題］

。不會

。有時候會

。經常會

平均每天食用幾份薯類蔬菜（土豆，紅薯，木薯等）（85-100g/

85gftW85g紅莓

100g土豆100g土豆

份）？［單選

題］*

o基本不吃

。1-2份

。3-5份

。6份及以上

平均每天食用幾份葉類蔬菜（青菜，菠菜，大白菜等）100g/份？

100g菠菜（熟）

100g油菜

2顆（至氏）5顆（手中指長）［單選題］*

o基本不吃

。1-2份

。3-5份

。6份及以上

最經常吃的三種蔬菜［填空題］*

平均每天食用幾份水果100g/份？

1份,130g生服2份.260K生殺

（100g可食部）（200g可加郵）

1份，135g生Oi2份,270g生久

（100g可食部）…食部）［單選題］*

o基本不吃

。1-2份

。3-5份

。6份及以上

最經常吃的三種水果［填空題］*

平均每天食用幾份豆類及豆制品？（1份大豆為2（）克，相當于中等身材成年女性的

單手捧起的量，大豆制品按每份含7克的蛋白質進行換算，等同于45克的豆干

（約半小碗豆干?。?，400毫升（2杯）的豆?jié){）［單選題］*

o基本不吃

。1-2份

。3-5份

。6份及以上

平均每天吃幾份海鮮（魚，蝦，蟹，貝類等）兇兇（4（）-50g/份）？

e?

50g三文他50g三文做

［單選題］*

o基本不吃

。1-2份

。3-5份

。6份以上

平均每天吃幾份紅肉（豬,牛，羊）（40-50g/份）？

50g瘦肉50K瘦肉25K五花肉50g花肉

（脂肪5%~10%）（脂肪5%~10%）（脂肪40%~58%）（脂肪4OCJ-5X%）

［單選題］*

o基本不吃

。1-2份

。3-5份

。6份以上

平均每天吃幾份白肉（雞，鴨，鵝，火雞）（4（）-50g/份）？［單選題］*

o基本不吃

。1-2份

。3-5份

。6份以上

平均每天吃幾個雞蛋（或其他禽蛋）（40-5（）g）?

52g.60.70g.87g

g［單選題］*

o基本不吃

O1

o2

o3個及以上

是否經常食用動物血液或者動物肝臟？［單選題］*

。是

。否

最經常吃的三種葷菜［填空題］*

平均每天食用幾份精制米面類食物？

80g慢頭（50g面粉）110g米飯（50g大米）

［單選題］*

o基本不吃

。1份

。2份

。3份及以上

在日常飲食中是否會食用/添加粗糧（全谷物：燕麥，大麥,藜麥，玉米等）？［單

選題］*

。幾乎不

。偶爾

。經常

平均每天飲用幾杯牛奶（1杯=25（）ml）?

［單選題］*

o基本不喝

ol杯

。2杯及以上

平均每天飲用幾杯酸奶？（2份酸奶=1份牛奶250ml的量）［單選題］*

。基本不喝

o1杯

。2杯及以上

平均每天飲用幾杯水（200-250ml）?

2（M）ml水.500ml瓶裝水,2.5份［單選題］*

O基本不喝

。1-3杯

o4-6杯

o7-8杯

。8杯及以上

每天喝幾杯咖啡/茶？（200-250ml）［單選題］*

。基本不喝

。1杯

。2杯及以上

以下飲品中，平時引用最多的三種是（請按順序選擇三種）？［排序題，請在中括

號內依次填入數(shù)字］*

口白水

口咖啡

n茶

口含糖飲料（如含乳飲料）

口碳酸飲料

n運動飲料

口果汁

口氣泡水（不含糖）

n奶茶

每天喝幾杯奶茶？［單選題］*

O基本不喝

ol杯

。2杯及以上

每天喝幾杯碳酸飲料？

百事可樂

［單選題］*

O基本不喝

。1杯

。2杯及以上

會因為壓力或其他原因而暴飲暴食嗎？［單選題］*

。會

。不會

。不知道

每周吃油炸食品的頻率？［單選題］*

。每天都吃

。小于2次

。2-5次

。大于5次

口味偏好？［多選題］*

□咸

口淡

□重油

□辣

口甜

吃腌制食品的頻率C包菜，咸菜等）？［單選題］*

。每天都吃

°—周小于2次

。一周2-5次

。一周大于5次）

喝酒嗎?［單選題］*

。是

。否

近半年飲酒頻率(1⑦=100ml)?［單選題］

。每周少于1份酒精飲料

。每周2-3份酒精飲料

。每天1-2份酒精飲料

。每天超過4份酒精飲料

平時引用哪一種酒居多？［單選題］*

。低度酒精飲料(Rio)

。黃酒

。紅酒

。白酒

。啤酒

?；熘?/p>

。其他__________________

抽煙嗎？［單選題］*

。是

。否

近半年吸煙頻率？［單選題］*

。從不吸煙

。每周一到兩包煙

。每天半包到一包

。平均每天不超過一包煙

是否身處二手煙環(huán)境中？［單選題］*

。是

。否

。偶爾（親戚，朋友聚會，一周一到兩次）

近一個月內，平均每星期運動頻率為？［單選題］

O1次或沒有

。2-3次

。4次或更多

一般在什么時候運動？［單選題］*

。早上

。中午

。晚上

運動時間一般多久？［單選題］*

。小于20分鐘

O20-40分鐘

。大于40分鐘

喜歡的運動形式［多選題］*

□走路

□跑步

□游泳

□舉鐵

□瑜伽

□攀巖

□拳擊

□HIT

□運動

□舞蹈

□爬山

□其他__________________

運動后感覺怎么樣？［單選題］*

。非常累

。還不錯

。很輕松

你會經常感覺到手麻腳麻嗎？［單選題］*

。沒有

。偶爾

。經常

上下樓梯會有膝蓋痛嗎？［單選題1*

。沒有

。偶爾

。經常

會有關節(jié)痛嗎？［單選題］*

。沒有

。偶爾

。經常

是否對以下類別過敏？［多選題］*

□蜻蟲

□貓狗毛皮屑

□嶂螂

□霉菌

□花粉

□雞蛋白

口魚蝦蟹

□牛羊肉

□腰果

□花生

口黃豆

□芒果

□小麥

□其他________________

□無

是否有乳糖不耐癥（喝牛奶后有腹瀉癥狀）？［單選題］*

。是

。否

。不知道

半年內是否曾經被診斷缺乏營養(yǎng)素？［多選題］*

□鐵

□鈣

□維生素B

□維生素D

□維生素C

口其他

□無

是否正在服用以下藥物？［多選題］*

□抗生素

口抗抑郁藥

□止痛藥

□其他

□無

如使用抗生素，抗生素使用頻率？［單選題］

°一天一次

。一周2-3次

。一月2-3次

如使用止痛藥，止痛藥使用頻率？［單選題］

。一天一次

。一周2-3次

。一月2-3次

現(xiàn)在是否在服用以下補劑？f多選題1*

□維生素

□鈣

□鐵

口其他

□無

是否在服用益生菌補充劑？［單選題］*

。是

。否

。不知道

如使用益生菌補充劑，益生菌使用頻率？［單選題］

°―天一次

。一周2-3次

。一月2-3次

在過去的一個月內，你有感受到劇烈的情緒波動嗎？［多選題］*

□激動

□焦慮

□抑郁

□生氣

□極度緊張

□其他___________________

平均每周情緒波動的頻率是？［單選題］*

°一周多于3次

。一周1-2次

。小于1次

經常感到乏力，疲勞或全身沒勁嗎？［單選題］*

°一周多于3次

。一周1-2次

。小于1次

近期壓力如何？［單選題］*

。感到疲