流行病學復習知識點

流行病學知識點整理

第一章緒論

流行病學：研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策

略和措施的科學。（Distributionofdiseaseinspecialpopulationanditsdetermination

tocontrol）

定義的詮釋：

①研究內(nèi)容的三個層次疾病、傷害和健康

②任務的三個階段和三個范疇揭示現(xiàn)象，找出原因，提供措施

③工作深度三個范疇描述流行病學方法、分析流行病學方法、實驗流行病學方法

④研究的三種基本方法觀察法、實驗法、數(shù)理法

⑤三大要素原理、方法和應用

一、流行病學的原理和應用

1.基本原理

①疾病與健康在人群中分布的原理；②疾病的發(fā)病過程；③人與環(huán)境的關(guān)系（疾病的

生態(tài)學）；④病因論；⑤病因推斷的原則；⑥疾病防制的原則和策略；⑦疾病發(fā)展的

數(shù)學模型。

2.實際應用

①疾病預防和健康促進；②疾病的監(jiān)測；③疾病病因和危險因素的研究；④疾病的自

然史；⑤疾病預防的效果評價。

二、流行病學研究方法

r橫斷面調(diào)查

描述流行病歿監(jiān)測

觀

察＜生態(tài)學研究一產(chǎn)生假設

法f病例對照研究

［分析流行病學一

研j~否?設

隊列研究

究I

方實「臨床試驗

法驗實驗流行病學《現(xiàn)場試驗驗證假設

法、社區(qū)干預項目

數(shù)

理論流行病學

理

法

（一）觀察法是不對研究對象施加任何實驗措施，只觀察人群在自然狀態(tài)下疾病、

健康狀態(tài)及相關(guān)因素的分布特征。

1.描述性研究應用流行病學的宏觀思維方式和分布理論觀察人群中健康相關(guān)狀態(tài)

或事件的分布規(guī)律，進而提出病因線索或假說，或提出有效的防制措施。

2.分析性研究應用對比的思維方式對疾病病因假設進行檢驗或?qū)梢傻牟∫蚧蛭?/p>

險因素進行研究。

（1）病例對照研究

（2）隊列研究

（二）實驗法通過比較人為地給予和不給予某因素的兩類人群中相關(guān)效應的發(fā)生

率來驗證實驗因素與效應之間的因果關(guān)系。

（三）數(shù)理法對某些疾病的流行過程基本了解的基礎(chǔ)上，將流行病學調(diào)查所得到的

該病發(fā)生或流行的主要因素的數(shù)據(jù)，建立有關(guān)的數(shù)學模型進行理論研究，探討疾病流

行的動力學；同時也可用疾病流行趨勢的預測和疾病控制對策與措施的評價。

三、流行病學的特征

1.群體特征2.對比的特征3.概率論和數(shù)理統(tǒng)計學的特征4.社會醫(yī)學特征

5.預防為主的特征6.發(fā)展的特征

第二章疾病的分布及描述性研究

第一節(jié)疾病的分布

疾病分布：流行病學研究可通過觀察疾病在人群中的發(fā)生、發(fā)展和消退，描述疾病不同時間、

不同地區(qū)和不同人群中的頻率與分布的現(xiàn)象，這就是疾病的分布。

一、疾病頻率測量指標

（―）率、構(gòu)成比、相對比

L率（rate）在指在某時期內(nèi)在可能發(fā)生某現(xiàn)象的所有觀察單位中實際發(fā)生某現(xiàn)象的頻率。

特點：分子、分母代表的是同一人群

2.構(gòu)成比（proportion）表示同一事物內(nèi)部局部與總體之間數(shù)量上的比值，它描述事物內(nèi)部各

組成部分所占的比例。構(gòu)成比的取值在0到1之間。

特點：常用P=a/（a+b）來表示

1）構(gòu)成比例反映某種概率的數(shù)值。

構(gòu)成比二-一某一組成部分的觀察單位數(shù)-I。。%

同一事物各組成部分的觀察單位總數(shù)常用來表示疾病或死亡的順位、位次

或所占比重

2）發(fā)生頻率比例一定時間內(nèi)，發(fā)生某種變化者占全體的比例。

3.相對比（ratio）是兩個指標的值之比。它描述一個指標的值是另一個指標值的幾倍或幾分之

幾。

特點：表示分子和分母間的數(shù)量關(guān)系，不管分子和分母所來自的總體如何。分子不一定是分母

的一部分。

（-）發(fā)病頻率指標

1.發(fā)病率表示在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。

應用：①用作描述疾病分布②反映疾病發(fā)生比率③它的變化意味著病因因素的變化

疾病流行強度的指標

妗作宓一定期間內(nèi)的某人群中某病新病例數(shù),

友/丙率=---------------------------------XK

同時期暴露人口數(shù)

分子：一定期間內(nèi)的新發(fā)病人數(shù)

分母：指可能會發(fā)生該病的人群，對那些不可能或該病的人不應計入分母內(nèi)

2.罹患率在某一局限范圍，短時間內(nèi)的發(fā)病率。（局部地區(qū)疾病的暴發(fā)；范圍小，時間較短）

應用：局部地區(qū)疾病的爆發(fā)，食物中毒、傳染病及職業(yè)中毒等爆發(fā)流行（新病例）

限.如一特定時期內(nèi)某病新病例數(shù),

心,一觀察期初的暴露人口數(shù)”

3.二代發(fā)病率（續(xù)發(fā)率）在某些傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，接觸原代（上代）病例的

易感者仲發(fā)病人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。（比較傳染病傳染力的強弱）

件后玄一個潛伏期內(nèi)易感接觸者中二代發(fā)病人數(shù)

2實友率=---------------------------------------x1（X）%

易感接觸者總?cè)藬?shù)計算公式中分子和分母都不

包含原代病例

（三）患病頻率指標

1.患病率某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥心巢喑霾±急壤＃ㄈQ于發(fā)病率、病程患病率p=

發(fā)病率I義病程D）按觀察時間：期間患病率、時點患病率

葉占宙武玄某一時點一定人群中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù),

時點患病率='------一點人「酸（械觀「人數(shù)）--------

向由后玄某觀察期間一定人群中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù),

期間患病率=一同期的平均人口數(shù)（被觀察人數(shù)）一K

影響患病率升高因素：①病程延長②未治愈者的壽命延長③新病例增加（即發(fā)病率增高）④

病例遷入⑤健康者遷出⑥易感者遷入7..診斷水平提高⑧報告率提高

影響患病率降低因素：①病程縮短②病死率增高③新病例減少（發(fā)病率下降）④健康者遷入

⑤病例遷出⑥治愈率提高

患病率和發(fā)病率的比較

比較內(nèi)容患病率（靜態(tài)描述）發(fā)病率（動態(tài)描述）

資料來源現(xiàn)況研究，篩查疾病報告，疾病監(jiān)測，隊列研究

計算分子觀察期間新發(fā)病例和現(xiàn)患病例數(shù)之和觀察期間新發(fā)病例數(shù)

計算分母調(diào)查人數(shù)（時點患病率）暴露人口數(shù)或平均人口數(shù)

平均人口數(shù)（期間患病率）

觀察時間較短，一般1個月或幾個月一般為一年，或更長時間

適用疾病種類慢性病或病程較長疾病各種疾病

用途疾病現(xiàn)患狀況或慢性病流行情況疾病流行強度

影響因素較多，影響發(fā)病率變動的因素，病后結(jié)局或慢性病流相對少，疾病流行情況，診斷水平，疾病報告方

行情況量等

2.感染率在某個時間內(nèi)能檢查的整個人群樣本中，某病原體或抗體有陽性人數(shù)所占的比例。

是評價人群健康狀況的常用指標，特別是對隱形感染、病原攜帶及輕型和不典型病例

的調(diào)查有用

感染率一受檢者中陽性人數(shù)^

癌條率一受檢人數(shù)

（四）死亡及生存頻率指標

1.死亡率在一定期間內(nèi)（通常為一年），一定人群中發(fā)生死亡的頻率。

用來衡量某一時期一個地區(qū)人群死亡危險性大小的一個指標（反應一個地區(qū)不同時

期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水平）

死亡率=觀察期間內(nèi)一定人群死亡人數(shù)

一同期平均觀察人口數(shù),

2.病死率在一定時期內(nèi)，患某病的全部病人中因該病而死亡的比例。病死率的分子包含在分

母中。（常用與急性傳染病）

后加玄一定時期內(nèi)因某病死亡人數(shù)t

，內(nèi)夕匕率=---------------------------------XK

同期患某病的病人數(shù)

如果某病處于穩(wěn)定狀態(tài)時，病死率也可用死亡率和發(fā)病率推算得到：

病死率々率罌逑X100%

某病發(fā)病率

3.生存率指接受某種治療的病人或某病患者中，經(jīng)若干年隨訪（通常為1,3,5年）后，活過

n年的概率。

加后去隨訪滿〃年尚存活的病例數(shù)imo/

隨訪滿〃年的病例數(shù)

反應疾病對生命的危害程度

4.潛在減壽年數(shù)（PYLL）是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實際死亡年齡之差的綜合，

即是指死亡所造成的壽命損失。

5.傷殘調(diào)整壽命年（DALY）是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的

壽命損失年（YLL）和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年（YLD）兩部分。

（五）關(guān)聯(lián)性指標

常用的關(guān)聯(lián)性指標有：危險比（RR）、率比、比值比（OR）

二、疾病流行形式的描述

1.散發(fā)病例發(fā)生無規(guī)律性，可以是偶然出現(xiàn)，各病例間在發(fā)病時間和地點方面無明顯聯(lián)系，

且發(fā)病率低，不超過該病歷年的一般發(fā)病水平。（時間，空間無規(guī)律）

出現(xiàn)散發(fā)的原因是：①該病在當?shù)爻Ｄ炅餍谢蛞蝾A防接種的結(jié)果使人群維持一定的免疫水

平。②以隱性感染為主的疾病，如脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎等。③傳播機制不容易實現(xiàn)的傳染病。

④長潛伏期傳染病，如麻風。

2.暴發(fā)在一個局部地區(qū)或集體單位中突然發(fā)生的流行。流行時間一般較短。（有相同的傳染

源和傳播途徑，大多數(shù)病人常同時出現(xiàn)在該病的最短和最長潛伏期之間）

3.流行某病在某地區(qū)或某人群仲發(fā)病增加較快，且顯著超過該病歷年的一般發(fā)病率水平。（范

圍較廣，具有共同的傳播因素）

4.大流行影響范圍大、累及人群多的流行。（涉及地區(qū)廣，世界大流行）

三、疾病分布的形式

（一）人群分布1.年齡：①橫斷面分析：同一時期不同年齡組或不同年代各年齡組的發(fā)病率，

多用于某時期傳染病或潛伏期較短疾病的年齡分布分析）；②出生隊列分析：同一時期出生的一

組人群稱為出生隊列；在評價疾病的年齡分布長期變化趨勢及提供病因線索等方面具有很大意

義；可以明確地呈現(xiàn)致病因子與年齡的關(guān)系；將疾病年齡分布和時間分布結(jié)合起來描述）

2.性別3.職業(yè)4.種族和民族5.婚姻與家庭6.社會階層7.流動人口8.行為

（二）時間分布

1.短期波動含義與爆發(fā)相似，區(qū)別在于爆發(fā)常用于少量人群，而短期波動常用于較大

數(shù)量的人群。短期波動多是因為人群中大多數(shù)人在短時間內(nèi)接觸或暴露于同一致病因素所致。

2.季節(jié)性疾病每年在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象。可分為三種情況：嚴格季節(jié)

性、明顯季節(jié)性、無明顯季節(jié)性。導致季節(jié)性升高的原因可從幾個方面討論：病原體情況、野

生動物生活習性、人類易感性、勞動、生活情況，接觸病原因子的機會。

3.周期性疾病發(fā)生頻率經(jīng)過一個相當規(guī)律的時間間隔，呈現(xiàn)規(guī)律性變動的狀況。常見

原因：存在傳染源和足夠數(shù)量的易感人群的大中城市；傳播機制容易實現(xiàn)；病后可形成穩(wěn)固的

病后免疫；易感者積累的速度；病原體變異的速度。

4.長期趨勢（長期變異、長期變動）在一個相當長的時間內(nèi)（可為幾年或幾十年），觀

察探討疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、死亡率的變化或它們同時發(fā)生的變化情況。長期變異的原因

主要有：病因發(fā)生變化；抗原變異；診治條件和能力的改變；人口資料的變化；登記報告制度

改變。

（三）地區(qū)分布特征（采用行政區(qū)域法和自然景觀法對資料進行歸納和分析）

1.疾病在國家間分布只發(fā)生于世界某些地區(qū)，或全世界均可發(fā)生，但在不同地區(qū)的分

布不一，各有特點。

2.國家內(nèi)不同地區(qū)的分布疾病在國內(nèi)的分布也有差別，主要與各地區(qū)不同的氣候、地

理特征，以及生活、飲食習慣有關(guān)。

3.疾病的城鄉(xiāng)分布城市多見：呼吸道疾病和某些傳染??；農(nóng)村多見：腸道傳染病、地

方病、蟲媒傳染病及自然疫源性疾病。

4.地方性疾病局限于某些特定地區(qū)內(nèi)相對穩(wěn)定并經(jīng)常發(fā)生的疾病。

判斷地方性疾病的依據(jù)：①該地區(qū)的各類居民、任何民族的發(fā)病率均高；

②在其他地區(qū)居住的相似的人群中該病的發(fā)病率均低，甚至不發(fā)病；

③遷入該地區(qū)的人經(jīng)一段時間后，其發(fā)病率和當?shù)鼐用褚恢拢?/p>

④人群遷出該地區(qū)后，發(fā)病率下降或患者癥狀減輕或自愈；

⑤除人之外，當?shù)氐囊赘袆游镆部砂l(fā)生同樣的疾病。

（四）疾病的人群、地區(qū)、時間分布的綜合描述

移民流行病學：進行疾病人群，地區(qū)和時間分布綜合描述的一個典型。

①環(huán)境因素是主要作用：發(fā)病率或患病率：移民W原居住人群，移民七移居地當?shù)鼐用?/p>

②遺傳因素是主要作用：移民知原居住人群，移民力移居地當?shù)鼐用?/p>

第二節(jié)描述性流行病學

描述流行病學：采用流行病學的方法，對人群中健康相關(guān)狀態(tài)或時間的分布特征以及事件之間

的關(guān)系進行調(diào)查和分析。描述流行病學是闡明疾病分布和提供病因線索的基本方法。

包括：①橫斷面研究②生態(tài)學研究③疾?。ɑ蚬残l(wèi)生）監(jiān)測④病例（組）分析⑤篩檢

特點：1.以觀察為主要手段，不對研究對象采取任何干預措施

2.其暴露因素的分配不是隨機的，且在研究開始時一般不設立對照組

3.暴露和結(jié)局的時序關(guān)系無法確定，對于暴露和結(jié)果間關(guān)系的因果推斷存在一定的局限性，僅

可做初步的比較性分析，但可為后續(xù)的分析性或?qū)嶒炐匝芯刻峁┚€索。

用途：描述疾病或者健康狀況的分布及發(fā)生發(fā)展規(guī)律；獲得病因線索，提出病因假設

橫斷面研究（現(xiàn)況研究）

橫斷面研究：通過特定時點（或期間）和特定范圍人群中的疾病或健康狀況和有關(guān)因素發(fā)分布

靛況的資料收集，描述，從而為進一步的研究提供病因線索。（在短時間內(nèi)查明某人群患病狀況

以及相關(guān)因素的一種調(diào)查研究方法。）可以得到特定的時間內(nèi)調(diào)查群體的患病率，（患病率研究）

由于是在一定特定時間內(nèi)進行的調(diào)查，其結(jié)果只能代表調(diào)查時的瞬間情況，不研究過去及將來。

有兩種情況不適合用橫斷面研究：一是病程短的疾病，二是對于疾病發(fā)生率太低的情況。

特點：

1）在設計階段不設對照組；

2）特定時間（某一特定時點或某一特定時期內(nèi)某一群體中暴露與疾病的狀況和聯(lián)系；

3）在因果關(guān)系上受到限制：僅為建立因果關(guān)系提供線索

4）對研究對象固有的暴露因素可以作因果推斷

5）用現(xiàn)在的暴露（特征）來替代或估計過去情況的條件。

6）定期重復進行可以獲得發(fā)病率資料

用途：

1）用于掌握目前群體中疾病或健康狀況的分布，提供病因研究的線索

2）確定高危人群

3）評價疾病監(jiān)測、預防接種等防制措施的效果

（-）種類

橫斷面研究可分為普查和抽樣調(diào)查。

1.普查在一定時間內(nèi)對一定范圍內(nèi)人群中的每一成員作調(diào)查或檢查。

2.抽樣調(diào)查在總體人群中抽取有代表性的部分人群來了解總體人群的情況。

3.抽樣方法

1）單純隨機抽樣：總體中每個對象被抽到的概率相等（均為。

2）系統(tǒng)抽樣（機械抽樣）：是按照一定順序，機械地每隔若干單位抽取一個單位的抽樣方法。

3）分層抽樣：是指先將總體按某種特征分為若干次級總體（層），然后再從每一層內(nèi)進行單純

隨機抽樣，組成一個樣本。

4）整群抽樣：是將總體分成若干群組，抽取其中部分群組作為觀察單位組成樣本。

5）多級抽樣：是指將抽樣過程分階段進行，每個階段使用的抽樣方法往往不同，即將以上抽樣

方法結(jié)合使用。

6）等概率隨機抽樣（PPS）：抽取率與單位大小成比例的多級抽樣。

（二）設計與實施

1.明確目的和類型根據(jù)研究提出的問題，明確調(diào)查目的，確定是普查還是抽樣調(diào)查

2.研究對象

3.樣本含量

影響因素：預期現(xiàn)患率p,對調(diào)查結(jié)果精確性的要求：即容許誤差d越大，樣本量越

??；要求的顯著性水平a：a值越小，即顯著性水平要求越高，樣本量要求越大

4.抽樣方法非隨機抽樣&隨機抽樣

5.資料收集

6.偏倚與控制

偏倚：從研究設計與實施到數(shù)據(jù)處理和分析的各個環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，以及結(jié)果

解釋、推論中片面性導致的研究結(jié)果與真實情況之間出現(xiàn)的傾向性的差異，從而導致

對暴露與一般之間聯(lián)系的錯誤描述。

產(chǎn)生的原因：①主觀選擇研究對象；②任意變換抽樣方法③調(diào)查對象因不愿合作或其

他種種原因不能或不愿意參加調(diào)查而降低了應答率（無應答偏倚）；④所調(diào)查的對象

均為幸存者（幸存者偏倚）；⑤詢問調(diào)查對象有關(guān)問題時，由于回答不準確（報告偏

倚）；⑥調(diào)查員有意識地深入調(diào)查某些人的某些特征（調(diào)查偏倚）：⑦在資料收集過

程中測量工具，檢驗方法不正確，化驗操作不規(guī)范（測量偏倚）

偏倚的控制：①嚴格遵照抽樣方法的要求，確保抽樣過程中隨機化原則的切實實施；

②提高研究對象的依從性和受檢率；③正確選擇測量工作和監(jiān)測方法④組織好研究工

作，調(diào)查員一定要經(jīng)過培訓；⑤做好資料的復查，復核等工作⑥正確選擇統(tǒng)計分析方

法，注意辨析混雜因素及其影響。

選擇偏倚（選擇性偏倚、無應答偏倚、幸存者偏倚）

信息偏倚（回憶偏倚、報告偏倚、測量偏倚）

混雜偏倚

7.資料分析

二、生態(tài)學研究

生態(tài)學研究：以互位為觀察和分析單位，通過描述不同人群某（些）因素的暴露與疾

病頻率，從而分析因素與疾病的關(guān)系。它的特點是不對個體進行測量。

特點:以群體為單位，無法得知個體的暴露與效應（疾?。╅g的因果關(guān)系，是從許多

因素中探索病因線索的一種常用方法（但提供的信息不完整）。

里至:提供病因線索，產(chǎn)生病因假設；評估人群干預措施的效果。

類型:1.生態(tài)比較研究比較不同人群中疾病的發(fā)病率或死亡率，同時了解這些人群

中某些因素的出現(xiàn)率與疾病的發(fā)病率從或死亡率的高低是否一致，通過這種比較研究

提供病因線索。

2.生態(tài)趨勢研究連續(xù)觀察一個或多個人群中某病的發(fā)病或健康狀況的變化規(guī)

律與某些因素暴露的變化規(guī)律之間是否有相關(guān)關(guān)系。

優(yōu)點：1）用常規(guī)資料或現(xiàn)成資料來進行研究，因而節(jié)省時間，人力和物力，且可以

較快得到結(jié)果,

2）對病因未成的疾病可提供病因線索供深入研究，最顯著的特征

3）對于人體的暴露劑量無法測量的情況，是唯一可供選擇的研究方法

4）當研究的暴露因素在一個人群中變異范圍很小時，很難測量其與疾病的關(guān)系，可

采用多個人群比較的生態(tài)學研究。

5）生態(tài)學研究適合于對人群干預措施的評價

6）在疾病監(jiān)測工作中，應用生態(tài)學趨勢研究可估計某種疾病發(fā)展的趨勢。

缺點

1）產(chǎn)生生態(tài)學謬誤：研究結(jié)果于真實情況不符。

2）混雜因素難以控制

3）難以確定兩變量之間的因果聯(lián)系

第七章篩檢

L篩檢：針對臨床前期，或早期的疾病階段，用簡便、快速、靈敏的試驗或檢查方法

有組發(fā)地對人群進行檢查，將未察覺或未診斷疾病的人群中那些可能有病或缺陷、但

表面健康的個體，同那些可能無病者鑒別開來的一系列醫(yī)療衛(wèi)生服務措施。

篩檢的目的：

◎達到二級預防：“三早”措施

◎達到一級預防：危險因素的篩檢可使某些慢性病達到一級預防

◎了解疾病的自然史，開展流行病學監(jiān)測，揭示疾病的冰山現(xiàn)象

發(fā)現(xiàn)隱匿病例

發(fā)現(xiàn)高危人群

指導合理分配有限的衛(wèi)生資源

3.篩檢的實施原則

1）所篩檢的疾病或健康相關(guān)狀態(tài)應是當?shù)噩F(xiàn)階段的重大衛(wèi)生問題，現(xiàn)患率或死亡率較高

2）目標疾病的自然史清晰，有足夠長的臨床前期和可識別的疾病標識，有早診斷的方法，且早

期干預能顯著降低死亡率

3）篩檢時間應準確，簡單，經(jīng)濟，安全，且較容易被受檢者接受

4）確證后有可行的治療方法。且確保早期治療的效果應優(yōu)于晚期治療

5）了解疾病的自然史

特征：簡單性，廉價性，快速性，安全性，可接受性

篩檢和診斷試驗的區(qū)別

篩檢診斷試驗

目的區(qū)分可能患病的個體與可能未患病的病者區(qū)分病人與可疑有病但實際無病的人

對象表面健康的人無癥狀的病人病人或篩檢陽性者

要求快速，簡便，無創(chuàng)易接受，有高靈敏度，盡可能發(fā)現(xiàn)所有復雜、靈敏度和特異度高，結(jié)構(gòu)具有更高

可能的病人準確性和權(quán)威性

結(jié)果陽性（疑似病例）、陰性（可能無?。┎±⒎遣±?/p>

費用經(jīng)濟，廉價花費較高

處理陽性者需進一步作診斷試驗以確診陽性者要隨之以嚴密觀察和及時治療

（一）篩查方法的評價與選擇程序

1.評價方法：1)真實性亦稱效度，指測量值與實際值相符合的程度，又稱準確性

設計要點

a.確定“金標準”金標準：指當前臨床醫(yī)學界公認的診斷疾病的最可靠的方法。

b.選擇研究對象原則：代表性

c.樣本大小的計算有關(guān)因素：靈敏度、特異度、顯著性檢驗水平、容許

誤差

d.確定篩查結(jié)局分類標準或截斷值

e.盲法測量

/篩檢試驗評價的思想：對比的思想

、確定"金標準"(goldstandard)

指目前醫(yī)學界公認的診斷疾病最準確可靠的方法。

通常，活體病理組織檢查、手術(shù)探查、尸體解剖，以及特殊影像診斷，

或公認的臨床診斷標準等作為金標準。

其目的就是準確區(qū)分受試對象是否為某病患者。

金標準的確定的一些方法

?某些疾病目前缺乏嚴格的診斷標準。如心絞痛、精神疾患等。采用專家意見作為金

標準。

?大部分癌癥和退行性疾病，采用隨訪獲得確切診斷作為金標準。

?循環(huán)推論。用壓力計測定腸道痙攣形式作為腸激惹癥的特征，而這些特征最先是由

臨床印象確認的

金標準的特點

?金標準通常具有精確、復雜、昂貴和危險的特性。

如：選擇胸片和痰檢診斷肺炎，而不是活檢。選擇心電圖和血清酶診斷心梗，

而不是心導管和影像檢查。

?金標準的相對性。任何金標準不具有恒真性。

選擇受試對象

/總原則：

研究對象能夠代表該方法可能應用的目標人群。

病例組：應包括所研究疾病的各種臨床類型，以使病例組對該病的患者總體具有代表

性。

非病例組：應選擇確實無該病的其他病例，尤其應包括易與該病混淆的病例，這主要

是考察該方法的鑒別能力。

此外，隨機化原則在選擇研究對象中也十分重要

2.資料整理及真實性評價

金標準

筋檢試驗粵者卑患者合“

RIH且陽性假陽性“

A

假陰性%

CD

*6#N

（1）篩檢試驗真實性評價指標

1）靈敏度（Se）/真陽性率（TP）患者組人員被篩檢試驗判為陽性的概率，即真陽性者占

病人總數(shù)的百分比。反映篩檢試驗檢出患者的能力，該值愈大愈好。

靈敏度=」一xlOO%

A+C實際有病而按該篩檢標準被正確地判為有病的百分率

2）特異度（Sp）/真陰性率（TN）非患者組人員被篩檢試驗判為陰性的概率，即真陰性

者占非患者總數(shù)的百分比。反映篩檢試驗鑒別非患者的能力，該值愈大愈好。

特異度=—2-xioo%

B+D實際無病按該診斷標準被正確地判為無病的百分率

3）假陽性率（FP）/誤診率、第一類錯誤非患者人員被篩檢試驗判為陽性的概率，即假

陽性者占非患者總數(shù)的百分比。反映篩檢試驗將非患者錯誤判為患者的概率，該值愈

小愈好。

假陽性率xlOO%

8+D實際無病，但根據(jù)該診斷標準被定為有病的百分率

4）假陰性率（FN）/漏診率、第二類錯誤患者組人員被篩檢試驗判為陰性的概率，即假

陰性者占患者總數(shù)的百分比。反映篩檢試驗將患者錯誤地判為非患者的概率，該值愈

小愈好。

假陰性率=———x100%

A+C實際有病，但根據(jù)該篩檢標準被定為非病者的百分率

5）正確指數(shù)（綜合指數(shù)）即靈敏度與特異度之和減去1或1減去假陽性率與假陰性

率之和。該值愈大愈好。

正確指數(shù)=（靈敏度十特異度）一1

=1-（假陽性率十假陰性率）

6）似然比（LR）篩檢試驗的結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率與在非患者中出現(xiàn)的概率之比.

A,陽性似然比（PLR）篩檢試驗的陽性結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率（真陽性率）與在非

患者中出現(xiàn)的概率（假陽性率）之比.

=真陽性率=靈敏度

一假陽性率一1-特異度

B.陰性似然比（NLR）篩檢試驗的陰性結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率（假陰性率）與在非患

者中出現(xiàn)的概率（真陰性率）之比.

假陰性率=1-靈敏度

一真陰性率一特異度

似然比是評價篩檢試驗真實性的重要綜合指標。陽性似然比愈大愈好，它標明寧陽性結(jié)果

的正確率高；陰性似然比愈小愈好，表示陰性結(jié)果正確率高。

（2）可靠值，也稱信度，精確度或可重復性，指在相同條件下用某測量工具重復測量同一

受試者時結(jié)果的一致程度。

分類測量的資料：符合率，一致率

Kappa值用來評價兩次檢測結(jié)果的一致性

（3）預測值

7）預測值（PV）是篩檢試驗結(jié)果陽性或陰性時受試對象有或無疾病的概率。

A.陽性預測值（PPV）即真陽性者占診斷試驗陽性者總數(shù)的百分比.

A

陽性預測值=----X100%

A+B

陽性預測值表示篩檢試驗結(jié)果陽性者患有該病的概率，其值越大，篩檢試驗結(jié)果陽性者患該病

的可能性愈大。

B.陰性預測值（NPV）即真陰性者占診斷試驗陰性者總數(shù)的百分比.

陰性預測值=—^―x100%

C+D

陰性預測值表示篩檢試驗結(jié)果陰性者不患有該病的概率，其值越大，篩檢試驗結(jié)果陰性者不患

該病的可能性愈大。

當靈敏度和特異度一定時，陽性預測值與患病率成正比，陰性預測值則與之成反比。

陽性預測值=-----------靈敏度=患病率----------.

靈敏度x患病率+（1-患病率）（1-特異度）特異度越高，陽性預測值越高

特異度X（1-患病率）+（1-靈敏度）X患病率靈敏度越高，陰性預測值越高

8）一致性是篩檢試驗判定的結(jié)果與標準診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例。

3.篩檢試驗可靠性評價

Kappa分析：考慮了機遇因素對一致性的影響

Kappa-N(A+0)-(飛G+R2C?)

Kappa值=實際一致性/非機遇一致性NJRG+RG）

4.合理確定截斷值

截斷值（cutoffpoint）或臨界點的確定，與測得的觀察值的分布有關(guān)

?人與整?人冠那值分布美力.

三、篩檢試驗陽性結(jié)果截斷值的確定

?對于診斷試驗，截斷點一般就是正常值的界值，在篩檢試驗中還可根據(jù)篩檢目的進行調(diào)整。

1.通常，正常者與異常者的測定值總有重疊，無論怎樣定標準，總有誤診或漏診。

2.截斷點的確定不是一成不變的，可因不同目的加以調(diào)整。

選擇臨界點的建議：

一如疾病的預后差，漏掉病人可能帶來嚴重后果，且目前又有可靠的治療方法，則臨界點向左

移，以提高靈敏度，盡可能多的發(fā)現(xiàn)可疑病人，但會使假陽性增多。

一如疾病的預后不嚴重，且現(xiàn)有診療方法不理想，臨界點可右移，以降低靈敏度，提高特異度，

盡可能將非患者鑒別出來，但增加假陰性。

一如果假陽性者作進一步診斷的費用太貴，為了節(jié)約經(jīng)費，可將臨界點向右移。

一如果靈敏度和特異度同等重要，可將臨界點定在非病人的分布曲線與病人的分布曲線的交界

處。

5.受試者工作特性曲線（ROC曲線）是用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，它可表示靈敏

度和特異度之間的關(guān)系.一般多選擇曲線轉(zhuǎn)彎處，即靈敏度與特異度均較高的點為截斷值.ROC曲

線與對角線構(gòu)成的曲面面積也可反映檢測方法的真實性。

8O7

9O

1OO

11O

20

3O

14O

l5O

r6

H7

1l8

-l9

-l

2O

o

o20406080100

1一特異度（肝）

圖7-7糖尿病血糖試驗的ROC曲線

二篩查項目評價內(nèi)容及指標

（一）收益，也稱收獲量，指將篩查后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。

提高收益的方法：

1,高危人群策略

2,選擇合理的篩查方法：

1）高靈敏度篩查試驗

2）聯(lián)合試驗

串聯(lián)試驗：全部結(jié)果均為陽性才定為陽性（全陽即陽）。提高特異度，降低靈敏度

并聯(lián)試驗（平行試驗）：一陽即陽，提高靈敏度，降低特異度

1）并聯(lián)試驗（paralleltests）是同時作幾個試驗，只要有一個出現(xiàn)陽性就判斷為陽性，或全部出

現(xiàn)陰性時才判斷為陰性。

并聯(lián)試驗的效應是提高了靈敏度和陰性預測值，但降低了特異度和陽性預測值。

并聯(lián)試驗適用于以下情況：

?急需作出診斷；

?現(xiàn)有的試驗靈敏度都不高。

并聯(lián)試驗的靈敏度和特異度計算：

靈敏度=靈敏度A+靈敏度BX。一靈敏度A）特異度=特異度AX特異度B

2）串聯(lián)試驗

串聯(lián)試驗（serialtests）是先后作幾個試驗，全部出現(xiàn)陽性時才判斷為陽性，或只要有一個出現(xiàn)

陰性就判斷為陰性，并停止試驗（見表5）。

串聯(lián)試驗的效應是提高了特異度和陽性預測值，降低了靈敏度和陰性預測值。

串聯(lián)試驗適用于下列情況：

一最后確診時特別需要避免誤診；

一對某些昂貴、復雜及有危險的試驗，則應先作經(jīng)濟、簡單及安全的試驗，當結(jié)果提示有問題時

再做這些試驗；

現(xiàn)有的試驗特異度都不高

（二）生物學效果評價：根據(jù)篩查能改善疾病的中間或終末結(jié)局狀態(tài)的觀察終點來設定

1,結(jié)局測量指標：

1）歸因死亡率

2）治愈率，復發(fā)率，病死率，生存率和生存時間

（三）衛(wèi)生經(jīng)濟學評價

1.篩查成本

2,成果-效果分析

3,成本-效用分析

4,成本-效益分析

三，常見偏倚

1.領(lǐng)先時間偏倚：

2.病程偏倚：

3.志愿者偏倚

4.過度診斷偏倚：篩查過多的早期病例而增加了診斷治療的負擔

1.領(lǐng)先時間（leadtime）與領(lǐng)先時間偏倚（leadtimebias）

領(lǐng)先時間是指通過篩檢試驗，在慢性病自然史的早期階段，如癥狀出現(xiàn)前，提前做出診斷,

從而贏得提前治療疾病的時間。實際上就是從篩檢發(fā)現(xiàn)到臨床診斷發(fā)現(xiàn)所能贏得的時間。

領(lǐng)先時間偏倚是指篩檢診斷時間和臨床診斷時間之差被解釋為因篩檢延長的生存時間。這

種表面上延長的生存時間，實際是篩檢導致診斷時間提前所致的偏倚。

2、病程長短偏倚（lengthbias）

一些惡性程度低的癌癥病人常有較長的臨床前期，而惡性程度高的同類癌癥病人的臨床前期較

短，因此前者被篩檢到的機會較后者大，而前者的生存期又比后者長，從而產(chǎn)生一種篩檢者要

比未篩檢者生存時間長的假象

第三章病例對照研究

病例對照研究（Casecontrolstudy）：（課件定義）選擇患有某特定疾病的一些病人作為病例

組，以不患有該病但具有可在性的一些個體作為對照組，調(diào)查他們發(fā)病前對某個（些）因素的

暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，研究該疾病與這個（些）因素的關(guān)系。這是

一種回顧性從果查因的研究方法。

特點：1）觀察性研究：研究對象的暴露情況是自然存在的而非人為控制的

2）研究對象分為病例組和對照組

3）由果溯因

4）因果聯(lián)系的論證強度相對較弱：不能觀察到由因及果的發(fā)展過程。

四大因素：人群、對照、病例、暴露

第一節(jié)基本原理

一、原理

調(diào)查方向：收集回顧性資料

比較人數(shù)暴露疾病

a/(a+c')

b

（1

圖1病例對照研究原理示意圖

表1病例對照研究資料整理表

暴露病例組對照組合計

有aba+b

無Cdc+d

合計a+cb+da+b+c+c

OR：（a/c）/（b/d）=ad/bc

病例對照研究的具體原理是選擇某人群中患有某種特定疾病的人作為病例組,未患這種特定疾

病但與患者具有可比性的個體作為對照組,調(diào)查他們過去有無暴露于某個或某些可疑病因因素

以及暴露程度；通過比較各組研究因素的暴露史和暴露水平的比例，推斷研究因素與疾病之間

的因果關(guān)系的可能性；如果病例組有暴露史或嚴重暴露著的比例在統(tǒng)計學上顯著高于對照組，

則可認為這種暴露與患病存在統(tǒng)計學聯(lián)系，有可能是因果聯(lián)系。

可比性：年齡、性別相同、經(jīng)濟水平、生活習慣相同。理想狀態(tài)是除得病以外其余各因素相同。

暴露（exposure）：指研究對象曾經(jīng)接觸過某種研究因素，或具備某種特征，或出于某種狀態(tài)，

攵床研兔變量，研究者所關(guān)心的任何因素都可以成為暴露因素。

特點:疾病發(fā)生后進行

分成病例組與對照組

暴露是由研究對象從現(xiàn)在對過去的回顧

由果推因

分析暴露與疾病的聯(lián)系

二、類型

1、非匹配的病例對照研究（成組設計）

按與病例組可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對照，（對照的選擇沒有其他任

何限制和規(guī)定）數(shù)量不需成嚴格的比例關(guān)系，一般要求各比較組人數(shù)相同，或?qū)φ战M人數(shù)多于

病例數(shù)。

2、匹配的病例對照研究

匹配亦稱配比（matching）,要求對照在某些特征或變量與病例保持一致，目的是對兩組進行

比較時排除匹配因素的干擾。具體有兩種做法：①頻數(shù)匹配匹配因素所占的比例在對照組與

病例組一致；

②個體匹配給每一個病例選擇一個或幾個對照，配成對

（pair）或配成伍，使對照在某些因素或特征（如年齡、性別等）方面與其相配的病例相同或

基本相同。

匹配法注意事項：

?：?慎重選擇匹配因素

可疑病因決不能作為匹配因素

?：?比例一般為1:1,也可以1:2,甚至1:3或1:4,最多不超過1:4

?：?匹配的因素不宜過多，避免發(fā)生“匹配過度（overmatching）”增加工作的難度

衍生的幾種主要研究類型

1,巢式病例對照研究：在隊列研究的基礎(chǔ)上的病例對照（病例，對照均來自同一特定隊列）

2,病例-隊列研究：

3,病例-病例研究：比較的兩組均為病例，（分子流行病學研究，或遺傳于環(huán)境因素之間的交互

作用）

4,病例交叉研究

用途：

1）用于疾病病因或危險因素的研究

2）用于健康相關(guān)事件影響因素的研究

3）用于疾病預后因素的研究

4）用于臨床療效影響因素的研究

第二節(jié)病例對照研究的步驟

一、明確研究目的

根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻，提出病因假設

二、明確研究類型

原貝I：①廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配②罕見病采用個體匹配③1：R的匹配法，

R值不宜超過4

形式：成組比較法（非匹配設計）、匹配設計（群體匹配和個體匹配）

三、確定研究對象

病例的來源與選擇

基本原則：①代表性1.病例能代表總體的病例2.對照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人

群

②可比性兩組主要特征方面無明顯差異（除了研究的因素以外）

1,病例的定義：符合統(tǒng)一，明確的疾病診斷標準

2,病例的類型：新發(fā)病例（代表性好），現(xiàn)患病例，死亡病例

3,病例的來源：

從醫(yī)院選擇病例：信息完整，準確，（有時代表性較差，

社區(qū)人群中選擇病例：代表性好，可信度高。

對照的選擇：

1,原則：必須是以與病例相同的診斷標準準確認為不患所研究疾病的人；具有代表性；對照

的分布應該與病例源人群的暴露分布一致。

2,來源：1）同一個或多個醫(yī)療機構(gòu)中診斷的其他疾病的病人：易于選取，容易產(chǎn)生選擇偏倚

2）社區(qū)人群或團體人群中該病病例或健康人

3）病例的鄰居或同一住宅內(nèi)的健康人或非該病病例（匹配設計）

4）病例的配偶，同胞，親戚，同學或同事。（用于匹配設計，排除環(huán)境和遺傳因素）

3,選擇對照的方法：匹配或非匹配兩種方法

匹配或配比：是要求對照在某些特征或因素上與病例保持一致，保證對照與病例具有可比性，

以便于對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾。目的主要是提高研究效率，其次是控制混雜因

素的干擾。

匹配變量必須是已知的混雜因素，或有充分理由懷疑為混雜因素。

四、確定樣本含量

1.影響因素（a.病例組的暴露率Pi和對照組暴露率Po

b.研究因素與疾病關(guān)聯(lián)強度的估計值即比值比OR

c.希望達到的顯著性水平，即第I類錯誤a值，一般取0.05;

d.檢驗效能或把握度1-P）

2.估計方法

3.舉例

樣本含量的估計只有相對意義，并非絕對精確的數(shù)值。樣本含量越大，結(jié)果的精確度越好。

五，確定研究因素。

六、資料的來源與收集

1.資料來源2.調(diào)查的含義及實施時遵循的原則3.調(diào)查表

第三節(jié)資料的整理分析

數(shù)據(jù)的分析

1.描述性統(tǒng)計：均衡性檢驗；描述研究對象的一般特征。

2.統(tǒng)計性推斷：計算x?值、OR、OR的可信區(qū)間、病因分值。

均衡性檢驗-計算OR-分層分析與多因素分析一推論因素與疾病關(guān)聯(lián)

一、均衡性檢驗

比較病例組與對照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，兩組非研究因素均

衡，其暴露率的差異與發(fā)病有關(guān)

表1病例對照研究資料整理表

暴露病例組對照組合計

有aba+b

無Cdc+d

合計a+cb+da+b+c+c

OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc

二、計算OR

1,OR：又稱優(yōu)勢比，比值比，交叉乘積比指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組

中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值

特點：與RR一樣，優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度；保留者疾病的

危險性是非暴露者的多少倍。＞1,危險因素；＜1,保護因素；=1,無統(tǒng)計學聯(lián)系

2,OR的95%可信區(qū)間CI：不包括1,說明如果進行多次病例對照研究，有95%的可能OR不等

于1,該項研究OR不等于1并非抽樣誤差所致，可認為該研究因素于研究疾病有關(guān)聯(lián)。若包含

1,則說明無關(guān)聯(lián)。

3,估計歸因危險度百分比AR%和人群歸因危險度PAR%(疾病的發(fā)病率很低，可用OR來代替RR)

(~)成組比校法分析

成蛆比技法病例對第研究責料整理去

as病例組對髏維合計

aba>b=nt

無Cdc+d=na

合計b4d=ra2.??b^c*d=B

y、_

)*xjvad96JP)

112OR=一OR95%C.I.=OR*

X------------------------------hc

(二)1:1匹配的資料整理分析

1:1配對研究中疾病與暴露的關(guān)系

三、分層分析與多因素分析（非匹配資料的分層分析）

四、推論因素與疾病關(guān)聯(lián)

第四節(jié)病例對照研究的偏倚

一、選擇偏倚

由于選入的研究對象與未選人的研究對象某些特征上存在差異而引起的誤差

（一）入院率偏倚（伯克森偏倚）在選擇醫(yī)院就診或住院患者作為研究對象的病例對照研究

中，由于不同疾病的入院率的差異所造成的偏倚

控制1.合理地選擇病例與對照2.從總體人群中選擇所有或絕大多數(shù)符合診斷標準的病

例3.從各醫(yī)院中選取病例，從多病種中選擇對照

（二）檢出癥候偏倚（暴露偏倚）病人常因某些與致病無關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期

病例的檢出率，致使過高地估計了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差

?控制延長收集病例的時間，超過由早期向中、晚期發(fā)生的時間

（三）現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚（奈曼偏倚）因現(xiàn)患病例與新病例的構(gòu)成不同而造成的偏倚

?控制調(diào)查時明確規(guī)定納入標準為新發(fā)病例（選擇新發(fā)病例）

（四）無應答偏倚指研究對象因各種原因?qū)ρ芯康膬?nèi)容不予回答而產(chǎn)生的偏倚

（五）時間效應偏倚對于腫瘤、冠心病等慢性疾病，從開始暴露于內(nèi)、外危險因素到發(fā)病有

一個漫長的發(fā)病過程，因此那些暴露后即將發(fā)生病變的人、已發(fā)生早期病變而不能檢出的人、

或在調(diào)查中已有病變但因缺乏早期檢測手段而被錯誤地認為是非病例的人，都可能被選入對照

組，由此而產(chǎn)生了結(jié)論的誤差

控制1.盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)2.開展觀察期充分長的縱向調(diào)查

二、信息偏倚

在研究過程中進行信息收集時產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差

（一）回憶偏倚指各比較組的研究對象在回憶以前發(fā)生的事或經(jīng)歷時，在準確性和完整性上

存在著系統(tǒng)差異而導致的偏倚

控制1.選擇不易為人們所忘記的重要指標做調(diào)查2.重視問卷的提問方式和調(diào)查技術(shù)3.

選擇新發(fā)病例

（二）測量偏倚指對研究所需的指標或數(shù)據(jù)進行測量時所產(chǎn)生得系統(tǒng)誤差

控制1.采用客觀指征2.認真做好調(diào)查技術(shù)培訓3.采取復查等方法做好質(zhì)量控制4.檢

查條件盡量一致

5.使用的檢查儀器應精良

三、混雜偏倚

混雜因素：既與疾病有關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了

所研究的暴露因素即疾病的聯(lián)系。

特點：不易識別，不易確定，需認真細致地去解決

?：?控制1.匹配法2.分層分析法3.多因素分析

第五節(jié)病例對照研究的優(yōu)點與不足

1.優(yōu)點：特別適用于發(fā)病率很低的罕見病的研究；潛伏期長的疾病

相對更省力、省錢、省時間，易于組織實施；

樣本較小；（對