整體護理病歷范文(篇一)

整體護理病歷范文(篇一)整體護理病歷范文(篇一)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案〉的通知》及《云南省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程實施方案》的要求，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、活動目標

利用2年左右的時間，通過開展以患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程（以下簡稱“示范工程”）活動，不斷提高護理質(zhì)量，為患者提供滿意服務(wù)。

二、活動范圍及主題

活動范圍：全市二級以上醫(yī)院全面實施。

活動主題：“夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務(wù)”。

三、主要內(nèi)容

1、建立健全臨床護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)或臨床護理服務(wù)規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責和工作標準，規(guī)范臨床護理職業(yè)行為。

2、建立扁平化的護理管理體制，精簡護理行政層級，提高管理效率，實行責、權(quán)統(tǒng)一的垂直管理。切實加大對護理改革的投入，提高護士福利待遇，向臨床一線傾斜；建立護士績效考核制度，根據(jù)護士完成臨床護理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護士的晉升、評優(yōu)相結(jié)合，從機制上調(diào)動護理隊伍的積極性。

3、增加臨床一線護士數(shù)量，清理非護理崗位占編人員從“進入”和“歸隊”兩個角度，最大限度地保障臨床護理崗位的人員配置。臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%，示范病區(qū)的床護比不低于1：0．5。

4、落實《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》，組織臨床護士開展《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》全員培訓(xùn)，切實履行基礎(chǔ)護理職責。將基礎(chǔ)護理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目納入院務(wù)公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會參與評價的機制。

5、推行表格式護理文件，減輕臨床護士每天書寫護理文件的負擔。需要填寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中護理記錄單，手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護理論錄等。

6、實施臨床“現(xiàn)場管理式”的護理質(zhì)控模式，細化、量化考核標準和指標，加強基礎(chǔ)護理落實的執(zhí)行力，確?；颊叩玫綄嵒?。

7、加強與患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、膳食營養(yǎng)、康復(fù)、心理干預(yù)、手術(shù)、檢查等），促進臨床護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。

8、明確和落實醫(yī)院各有關(guān)部門的職責分工，特別要加強藥品、物資、維修、送檢、安全、膳食等的保障支持力度，減少護士的非護理工作，確保護理服務(wù)內(nèi)涵落實到位。

四、實施步驟

（一）籌備啟動階段（3月—4月）

各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門要做好此次活動的宣傳發(fā)動工作，調(diào)動醫(yī)院和廣大護士積極性，使其主動參加到活動中來。

（二）組織實施階段（5月—11月）

各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)按照方案要求，積極推進“示范工程”活動。

（三檢查評比階段（11月）

市局將對實施“示范工程”的醫(yī)院進行檢查評比，對患者和社會反映好，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)并能發(fā)揮示范作用的醫(yī)院、病房及個人進行表彰授予“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房”牌匾和“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進個人”證書。同時，交流經(jīng)驗、總結(jié)工作，宣傳和推廣好的做法和經(jīng)驗，研究部署20xx年“示范工程”活動，逐步建立護理質(zhì)量管理持續(xù)改進的長效機制。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)

縣區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要統(tǒng)一思想，提高認識，充分認識加強護理內(nèi)涵的重要性和緊迫性，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)造條件，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發(fā)動工作，確保各項工作取得實效。

（二）落實措施，穩(wěn)步推進

各級各類醫(yī)療機構(gòu)要認真貫徹落實有關(guān)文件精神，理順關(guān)系、明確職責、周密部署，結(jié)合自身實際，創(chuàng)造性地開展工作，探索建立長效機制，發(fā)揚求真務(wù)實的工作作風(fēng)，真抓實干，同時認真、全面地開展自查自建，推動各項工作扎實穩(wěn)步開展，持續(xù)改進臨床護理工作。三級醫(yī)院每所應(yīng)才創(chuàng)建1個“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房”和2個“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進個人”。

（三）加強督導(dǎo)，確保實效

衛(wèi)生行政部門適時修訂護理工作評價標準，定期開展指導(dǎo)檢查，要注重患者對護理服務(wù)的感受和評價，避免形式主義。通過指導(dǎo)檢查，及時糾正解決發(fā)現(xiàn)的問題，做實基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，樹立行業(yè)新風(fēng)，滿足廣大患者日益增長的健康需求。

整體護理病歷范文(篇二)20xx內(nèi)科護理工作總結(jié)

20xx年，在護理部的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)護理部工作計劃目標，大內(nèi)科圓滿完成了全年各項工作任務(wù)。現(xiàn)總結(jié)如下：

一加強護理安全管理

有計劃地督查各項核心制度的執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，分析整改。

（一）查對制度執(zhí)行情況：檢查發(fā)現(xiàn)臨時醫(yī)囑擺藥后雙人核對不到位，輸液主動核對不到位，標簽粘貼不規(guī)范等。對查對出現(xiàn)的問題進行了持續(xù)改進，規(guī)范了各個環(huán)節(jié)的查對流程，查對缺陷較前明顯減少。

（二）交接班制度執(zhí)行情況

1、交接報告書寫存在楣欄填寫不完整，入院情況未描述或描述不具體，未進行各項評分，護理措施不全面，下一班無連續(xù)病情觀察等。通過培訓(xùn)、講評、不斷檢查反饋等持續(xù)改進措施，交班報告較前規(guī)范。

2、床邊交班存在交班主體不清，以護士長檢查為主，責任護士不能主動接分管病人，不主動自我介紹，了解病情，臥床病人皮膚交接不認真，夜班護士不能整理好危重病人床單元再交班等問題，通過培訓(xùn)交接班規(guī)范、跟班檢查和指導(dǎo)，床邊交接班較前規(guī)范。

三分級護理制度執(zhí)行情況

（一）分級護理執(zhí)行存在不按級別護理進行巡視，特別是化療病人，交接班不認真檢查液體輸入情況、局部皮膚情況，不能每小時巡視記錄，特別是中午和下午。病情觀察內(nèi)容不清，執(zhí)行口服給藥醫(yī)囑時，護士對病人服藥情況不能掌握，病人不能掌握藥物作用、副作用、服藥方法，腹水病人測腹圍、禁食病人口腔護理等護囑下達不到位，健康教育效果差等問題，通過明確責任護士、責任組長職責，跟班檢查指導(dǎo)，分級護理制度執(zhí)行情況較前規(guī)范。

…………余下全文

整體護理病歷范文(篇三)閱讀完南丁格爾的《護理札記》之后，最大的感想就是，札記注重的是全方面為患者提供可促進健康恢復(fù)的外在與內(nèi)在的條件，讓我聯(lián)想到“整體護理”。在每天的護理工作開展前，我們應(yīng)該先沉淀思緒，正如札記的用意，就是啟發(fā)后來者，也就是我們這些小護士能勤觀察、勤學(xué)習(xí)、勤思考。

讀完這本札記，我特別深刻的是，不斷重復(fù)提起與患者的談話細節(jié)，讓我的腦海里出現(xiàn)了十八次的“整體護理”這四個字，可以折射出“整體護理”的根本，就是“勤觀察”，它要求我們護理人員有專業(yè)的理論知識、技術(shù)水平以及關(guān)愛之心。如何善于運用簡單的語言與患者溝通來獲取信息，如何運用自身的傳播技巧來給予患者人性化、全面化的護理，是我們應(yīng)該深思話題。

隨著現(xiàn)代的“生理-心理-社會”的醫(yī)學(xué)模式的建立，護理最先轉(zhuǎn)變的應(yīng)該是我們自身的觀念和價值。我們的職責是協(xié)助患者、促進患者在良好的生理、心理氛圍下恢復(fù)健康，照顧是它的核心，“觀察”是關(guān)鍵。在日常護理工作中，從根本的整體護理出發(fā)，善于發(fā)現(xiàn)患者的表情、語言、肢體、情緒等，判斷她們的需要，盡可能地、不遺余力地滿足患者，盡管是極為細微的小事。

善于觀察，貫插在札記中的每個角落，即使是患者一句小小的抱怨，南丁格爾都能記在心里，記錄下來做成札記。運用好“觀察”，通過觀察，有針對性地明確護理診斷、制定好護理計劃、劃分好護理重點、實施好護理措施，就能有效地幫助患者機體的恢復(fù)。

我在外二科工作多年，我深刻體會到溝通交流方式與技巧的重要性，傾聽、感受、解釋，講解術(shù)前、術(shù)后的注意事項，溫情提示，認真對待患者的提問等等。這對我們開展其他的護理工作起著良好的鋪墊作用，有利于緩解日益緊張的護患關(guān)系。

全方位的護理是通過整體護理工作的開展來實現(xiàn)的，而整體護理工作的開展則是通過觀察來實現(xiàn)的，因此，護理的實踐就應(yīng)該動員我們的聽覺、視覺、觸覺、知覺來實現(xiàn)每一項護理任務(wù)。

我從事護理工作將近二十年，非常有幸能拜讀有關(guān)我們護理始祖南丁格爾的護理扎記，它詮釋了護理的內(nèi)涵，解讀了護理的內(nèi)容，令我對護理有更深的理解，全方位的認識，加深使命感和責任感。其中令我感受比較深刻，與我們息息相關(guān)的主要有以下幾點：

一.空氣與光線

南丁格爾能在100多年前就洞悉良好環(huán)境的重要意義，這是非常了不起的。她在關(guān)心疾病的同時，更關(guān)心人生活的環(huán)境，因為它好與壞直接影響人的健康。開窗通風(fēng)很簡單，但是往往被人們忽略了，如果病房里是個密封的環(huán)境，空氣必然是污濁，骯臟的，這樣會讓病人面臨相當大的危險，容易發(fā)生交叉感染。而我們呼吸科所有的窗封了大部分，只剩下12厘米縫隙，根本不能很好地讓空氣流通，病人經(jīng)常擠的滿滿的，重病人也多，自然人流量也大，空氣經(jīng)常令人沉悶，壓抑，窒息感。醫(yī)護人員也經(jīng)?；己粑栏腥尽＿@樣得到了一種安全，但付出了非常大的代價，我們作為護理的傳承人，卻無法改變這種現(xiàn)象，這是非常令人心痛的。

二.床與被服

床和床單是與病人直接接觸的，需要經(jīng)常保持清潔干燥，這就要定時更換，通風(fēng)，清洗，消毒，棉胎也應(yīng)該讓太陽曬，保持干燥，得到最少的消毒，特別天氣潮濕，棉胎也會發(fā)潮，但環(huán)境條件有限，得不到很好的處理，確實令人擔心。還有床褥，如果是通風(fēng)的，會更好，因為床經(jīng)常使用，病人的濕氣就慢慢地多起來，容易不適，甚至感染。

三.個人衛(wèi)生

南丁格爾將皮膚清潔與通風(fēng)看得同等重要，如果病人長時間不洗澡，或者長時間不更衣，會影響身體機能修復(fù)，這樣做，其有害程度不亞于讓病人吞下慢性毒藥。病人身體護理如此的重要，當然需要足夠的人力，時間，合理的分工，制度的保障，社會的支持，系統(tǒng)的重視等。而我們的現(xiàn)狀呢，我們護士到底怎么啦，在忙些什么呢，整天疲于奔命在配藥，接補液，做治療，寫記錄，沒有時間為病人做身心護理，這些照料病人的工作就交給了非專業(yè)的人群，難道這是護理的本質(zhì)嗎?

整體護理病歷范文(篇四)一、質(zhì)量管理目標

1、護理質(zhì)量指標達醫(yī)院管理年標準要求

2、病人得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對護理工作滿意率達85%以上

3、護理人員無違法違紀行為

4、無護理事故發(fā)生

二、護理質(zhì)量管理組織體系

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會——護理部質(zhì)量管理組——病房管理，基礎(chǔ)護理，分級護理，整體護理組；技術(shù)操作，臨床知識提問，健康教育組；護理文書，滿意度調(diào)查組；護理安全管理，急救物品管理組；醫(yī)院感染管理急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU、產(chǎn)房、特殊科室管理組。

護理質(zhì)量實行三級控制，即一級為院質(zhì)量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質(zhì)量管理組，三級為各科室以護士長為主的質(zhì)控小組。

三、質(zhì)控辦法

1、各科室質(zhì)控小組負責本科室的質(zhì)控，要求制定切實可行的考核細則，做到每日質(zhì)控，對各班的護理工作質(zhì)量進行檢查評價，考核結(jié)果與獎金掛鉤，并作為護士長考核評價內(nèi)容之一。

2、采用“三定”“三不定”的方法進行質(zhì)控

“三定”一是每天護士長按標準定時對病房護理工作進行檢查；二是每月護理部定時對全院護理工作進行檢查；三是每季度醫(yī)院質(zhì)量管理組織對護理工作進行一次檢查。

“三不定”一是護士長不定期對各班護理工作進行檢查；二是護理部不定期對各科單項護理工作進行抽查；三是分管院長不定期對護理工作進行監(jiān)查。護理部經(jīng)常深入科室進行檢查督促發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，客觀公正地評價各護理單元的護理質(zhì)量水平，建立質(zhì)量的數(shù)據(jù)反饋統(tǒng)計指標，使質(zhì)量檢查控制做到科學(xué)化、數(shù)據(jù)化。

3、每半年、一年做護理質(zhì)量評價總結(jié)，總結(jié)成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)，形成標準或常規(guī)，指導(dǎo)今后工作。

4、利用經(jīng)濟杠桿的促進作用，把每月質(zhì)量考核結(jié)果與獎金分配密切結(jié)合使思想教育、規(guī)章制度、質(zhì)量、經(jīng)濟充分發(fā)揮協(xié)同作用。

5、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查。將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。

四、實施細則

1、月報表于每月底報護理部。

2、護士長考核資料不全在本月質(zhì)量總分中扣1分。

3、護理部不能堅持深入科室，每月少于兩次扣除當月獎金。

五、質(zhì)控檢查的內(nèi)容

1、護理質(zhì)控檢查的內(nèi)容包括綜合檢查、重點檢查和夜班檢查，同時還包括一些加分和減分項目。

2、綜合檢查包括檢查護理人員對分管患者的全面了解，危重患者的護理和技術(shù)操作，消毒隔離，護理表格書寫，藥品管理，病室規(guī)范，健康教育，勞動紀律，儀容儀表及服務(wù)態(tài)度等。

3、重點檢查為每月安排一項重點檢查內(nèi)容。

4、夜班檢查由值夜班護士長檢查夜班護理工作情況、處理突發(fā)事件以及進行人力調(diào)配，同時負責重點科室抽查。

5、加分項目包括特殊事件受表揚的人或事；滿意度調(diào)查中患者點名表揚的護理人員；醫(yī)療護理差錯及時被發(fā)現(xiàn)，堵塞漏洞者；院外帶來的護理并發(fā)癥，經(jīng)精心護理后患者痊愈等內(nèi)容。

6、減分項目包括發(fā)生護理差錯；護理糾紛、投訴經(jīng)核實有護理缺陷；患者滿意度調(diào)查中點名批評者等內(nèi)容。

整體護理病歷范文(篇五)20xx年即將過去，又是一年在我們忙碌的身后悄然溜走，在過去的一年中，我們在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全院相關(guān)科室同仁的關(guān)心、支持下，經(jīng)過全科護士的共同努力、同結(jié)協(xié)作，較好的完成了年初制定的各項護理工作?，F(xiàn)總結(jié)如下：

一、加強“三基”培訓(xùn)考核，提高了護理人員素質(zhì)。

根據(jù)護理部下發(fā)的各級護理人員培訓(xùn)考核要求，認真地進行每月一次的科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護理查房，每月組織理論考試和技術(shù)操作考核，注重專科理論及操作知識的學(xué)習(xí)，護理人員的專科技術(shù)水平有了較大的提高，專科理論知識的提高，也促進了整體護理方面的提高，護理人員能更好地了解病情，進行健康教育及護理。利用科晨會提問醫(yī)院護理核心制度，使每個護士都能熟練掌握并認真落實。響應(yīng)醫(yī)院“內(nèi)涵提升年的號召”，科室積極參報優(yōu)質(zhì)護理示范病房，在全科護士的共同努力下。此工作開展的有聲有色，基礎(chǔ)護理及生活護理質(zhì)量明顯提高。

二、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，穩(wěn)步提高護理質(zhì)量。

根據(jù)護理質(zhì)量管理標準的要求，成立護理質(zhì)控小組，充分發(fā)揮護理質(zhì)量控制小組的作用，每周進行質(zhì)量檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正、處理，每月對質(zhì)控檢查信息進行綜合分析，查找原因，制度切實可行的整改措施，并檢查整改落實情況。從而使病房管理、基礎(chǔ)護理、分級護理等方面有了明顯的進補，護理文書質(zhì)量有了提高?？剖胰隉o嚴重差錯事故發(fā)生。

…………余下全文

整體護理病歷范文(篇六)護理文件書寫中存在的不足及整改措施

護理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007年3月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。

1材料與方法

從2005年1月至2006年12月病案室入檔的病歷中隨機抽查800份,運行病歷200份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題

在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(%)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59份(%);(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為31份(%)、24份(%)、19份(%)、16份(%);(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(%)與11份(%)。

體溫單存在的問題

在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61份(%)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23份(%);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(%);(3)格式書寫錯誤17份(%)。

3討論

問題分析

從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。

真實性缺陷

民營醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施

護理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007年3月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。

1材料與方法

從2005年1月至2006年12月病案室入檔的病歷中隨機抽查800份,運行病歷200份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題

在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(%)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59份(%);(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為31份(%)、24份(%)、19份(%)、16份(%);(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(%)與11份(%)。

體溫單存在的問題

在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61份(%)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23份(%);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(%);(3)格式書寫錯誤17份(%)。

3討論

問題分析

從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。

真實性缺陷

護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大,達%。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據(jù)意識。

客觀性缺陷

護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準確、用詞不恰當?shù)?。護理文書應(yīng)是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護理行為反應(yīng)護理效果。此外,護理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護理記錄單存在問題的%。

準確性缺陷

護理記錄中,應(yīng)不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了詳細觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫(yī)護人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。

及時性缺陷

檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤占醫(yī)囑單存在問題的%。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報告醫(yī)生及簽字不及時等。

連續(xù)性缺陷

在檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7%,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。

影響因素

與護士知識不全面有關(guān)

護士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄,影響了護理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛,使護士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。

與護士責任心和工作態(tài)度有關(guān)。

一是護士對護理文書的重要性認識不足,表現(xiàn)為書寫時粗心大意。二是缺乏對護理工作的敬業(yè)精神。

法律意識淡薄

護理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理條例》實施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護理記錄。在臨床實踐中,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足,護士普遍自我保護不強。

管理對策

影響護理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護士本身,從這一點出發(fā),我們重點采取下列措施。

強化法律意識,明確護理記錄的作用

利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識,從而達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。

有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護士外出進修或參觀學(xué)習(xí),提高護士綜合素質(zhì)。

舉辦法律知識講座,對護理文書中潛在的法律問題進行學(xué)習(xí)和討論。

加強責任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神

對責任心不強、粗心的護士,在運用制度進行約束的同時,幫助她們認識護理文書質(zhì)量的重要性;對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。

充分發(fā)揮護理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用

要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。并利用早交班時間學(xué)習(xí)護理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。

健全考核機制,進行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護理部每月專項檢查,并進行護理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對護士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進行持續(xù)改進。

整體護理病歷范文(篇七)伴隨著年末的到來，我們又兢兢業(yè)業(yè)地走過了一年。在20xx這一年里我科全體護理人員在院領(lǐng)導(dǎo)重視及直接領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，針對制定的目標規(guī)劃，全體護理人員狠抓落實、認真實施、不懈努力，圓滿地完成了各項護理工作，同時也取得了較好的成績。現(xiàn)將20xx年工作作如下總結(jié)：

一、護理安全管理

1、今年我科根據(jù)創(chuàng)“二乙”評審標準的要求，積極整改完善各項工作，著重加強了患者十大安全目標考核。將患者十大安全目標管理在科室進行分工，讓全科護士主動參與護理安全管理;加強了科室護理質(zhì)控小組的管理，修訂了護理質(zhì)控檢查標準及檢查方法;提高質(zhì)量控制的效果;重新制定了護理不良事件呈報表及壓瘡、跌倒呈報表及流程，建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度，包括身份識別與登記制度，使護理人員工作有單可循，使護理行為更加科學(xué)、規(guī)范;為了掌握各項制度，提高護士的應(yīng)急能力，科室組織學(xué)習(xí)了病區(qū)管理制度、危急值報告制度、醫(yī)療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程，進行心肺復(fù)蘇、簡易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓(xùn)與考核，心電監(jiān)護理論操作考核等等。

2、今年科內(nèi)注重新進人員的培訓(xùn)，對她們進行各項護理規(guī)章制度、職責、護理病歷書寫，?？谱o理等多項護理技能的指導(dǎo)以及法律意識的教育，提高她們的抗風(fēng)險意識及應(yīng)急能力，指定有臨床經(jīng)驗、責任心強的老護士做新調(diào)入護士的帶教老師，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧、臨床操作技能等。

二、消毒隔離

1、嚴格執(zhí)行了各項消毒隔離制度，每月組織一次醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)和考核，提高護士的消毒隔離意識。特別是加強了手術(shù)期抗生素使用知識的學(xué)習(xí);

2、每月進行科室消毒隔離質(zhì)量管理的自查及整改，每季度組織全體醫(yī)務(wù)人員進行院感反饋會議及。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報、抗生素使用的管理，科室環(huán)境學(xué)監(jiān)測，紫外線燈管測試，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療垃圾處理，環(huán)境衛(wèi)生管理等等。

三、護理病歷書寫

1、為了規(guī)范護理病歷書寫，不斷提高護理病歷質(zhì)量，每月由專管人員不定期進行質(zhì)量檢查，對護理病歷書寫進行質(zhì)量把關(guān);護士長嚴格把握護理病歷質(zhì)量各個環(huán)節(jié)，根據(jù)護理記錄評分標準，每月定期檢查5份出院病歷，每發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行護理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，使護士逐步掌握護理病歷書寫要求，以不斷的提高護理病歷的質(zhì)量;

2、重視護理人員繼續(xù)教育，不斷提高護士的綜合素質(zhì)，護士綜合素質(zhì)的高低決定著護理病歷書寫質(zhì)量，鼓勵護士進行在職繼續(xù)教育，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

20xx年已經(jīng)過去一半，但我會繼續(xù)延續(xù)自已的發(fā)光點，努力做到最好!

整體護理病歷范文(篇八)隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的推廣和深入開展，護士要為病人提供連續(xù)、全面、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。為保證優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量，必須落實崗位責任制，改變現(xiàn)有的護理模式為責任制整體護理模式。通過實施責任制整體護理，改變護士的服務(wù)意識，提高病人和家屬對護理服務(wù)的滿意度。為保證我院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作質(zhì)量，特制定我院責任制整體護理工作實施方案，具體措施如下：

一、總體目標

鞏固成果，減負增效，強化優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵，促進責任制整體護理持續(xù)健康發(fā)展。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立責任制整體護理領(lǐng)導(dǎo)小組(成員名單另附)

三、工作任務(wù)

以提高優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量，提高病人滿意度，落實護士分層管理，落實護理人力資源的合理安排，落實護士儀表語言行為規(guī)范，落實對病人病情變化和心理狀態(tài)的觀察，落實手術(shù)前后、特殊檢查治療用藥前后、病人出入院時的健康教育咨詢和指導(dǎo)。確保責任制整體護理持續(xù)健康發(fā)展，并使之成為護理工作的一種長效機制。

四、具體措施

(一)加強學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變服務(wù)意識

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，而實行責任制整體護理是保障這項舉措落實的基礎(chǔ)。讓護士充分了解開展責任制整體護理，是做好優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的前提與保障，真正把護士的時間還給病人，使病人真正受益。為了更好地開展責任制整體護理，護理部采取理論授課和臨床實踐相結(jié)合的方式對全院護理人員進行培訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)責任制整體護理的理論知識，了解優(yōu)質(zhì)護理的目標和內(nèi)涵，使護理人員樹立“一切以病人為中心”的護理服務(wù)理念。

(二)加強溝通，取得配合

1、護士方面：護士長要采用多種方法，在科室廣泛宣傳開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和責任制整體護理的目的和意義，讓護士明白為什么要這樣做，應(yīng)該怎樣做，自己的工作職責，要樹立“我的病人我負責”的思想。保證護士通過對病人的基礎(chǔ)護理，專科護理，密切的接觸，更充分的了解病人的病情變化，更及時地為治療提供信息，更好地為病人服務(wù)。

2、病人方面：通過反復(fù)的宣教讓病人知道“今天哪位護士負責我，我需要幫助找誰?”，并通過優(yōu)質(zhì)全面的護理服務(wù)，使病人及家屬滿意。

3、行政后勤支持系統(tǒng)的保障

護理部加強與醫(yī)院各科室之間的工作協(xié)調(diào)，加強與臨床醫(yī)生之間的協(xié)調(diào)配合，進一步取得信息設(shè)備科、后勤保衛(wèi)科、藥劑科、檢驗科、消毒供應(yīng)室等部門的支持，及時供給病區(qū)各種物品，維修及時到位，提供后勤支持保障，為病區(qū)護理人員提供方便，節(jié)約護理人員的工作時間，讓護士為病人提供更多的臨床護理服務(wù)。

(三)合理配置護理人力資源

合理的人員配備是確保責任制整體護理開展的基本要求，一是逐步增加護理人員數(shù)，二是護理部根據(jù)各科每日住院病人數(shù)，從全院彈性調(diào)配護理人力資源，同時要求各科室實行彈性排班，周末及節(jié)假日應(yīng)有較充足的護理人員數(shù)，保障為病人提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。實行扁平化排班方式，病房護士分組管理，將責任護士姓名上墻。責任護士負責所管病人的所有治療、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、病情觀察、出入院宣教和用藥、手術(shù)前后指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、特殊檢查指導(dǎo)工作。要求根據(jù)病人病情及特點，在能級對應(yīng)的基礎(chǔ)上，盡量固定責任護士所負責的病人，使病人熟悉自己的責任護士，也有利于護士掌握所管病人的情況。責任護士為病人做好各種治療護理及健康教育工作，同時加強與病人的交流和溝通，密切護患關(guān)系。

(四)簡化護理病歷書寫，把時間還給護士

在原有表格式護理病歷的基礎(chǔ)上繼續(xù)完善、簡化護理文書書寫，進一步減少責任護士書寫護理病歷的時間。讓責任護士有更多的時間和所管的病人溝通。責任護士要及時了解患者的心理狀態(tài)，做好相應(yīng)的心理護理，從而為所管病人提供連續(xù)、全面、全程的護理服務(wù)。

(五)完善護理服務(wù)規(guī)范、護理管理制度、護理常規(guī)。

護理部、科室進一步健全和完善護理服務(wù)規(guī)范、護理規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)、疾病健康指導(dǎo)，使各項護理工作更規(guī)范，進一步提高了護理服務(wù)內(nèi)涵，使患者獲得更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

(六)加強對病人的健康教育指導(dǎo)

護士要加強對患者進行治療飲食指導(dǎo)、特殊檢查指導(dǎo)、特殊用藥指導(dǎo)等，護士長不僅要考評護士是否做過健康指導(dǎo)，而是要了解病人是否知道自己在飲食、檢查、治療、手術(shù)前后的每一個環(huán)節(jié)中的健康知識知曉情況。責任護士每天要根據(jù)病人的情況及時跟進宣教和指導(dǎo)。

(七)運用激勵機制，提高護士工作積極性和主動性。

將責任制整體護理的內(nèi)涵落實到對護士的素質(zhì)評價中，病人對護理措施是否滿意，病人的身心健康需要以及病人對護理工作的滿意度等方面。各科室每月進行患者滿意度調(diào)查，讓患者評選“最滿意護士”，并給予物質(zhì)和精神獎勵，使護士看到自身價值體現(xiàn)?？剖抑贫ê吐鋵嵖冃Э己酥贫龋o士長通過對工作量、工作質(zhì)量、理論及操作考核成績、夜班數(shù)量、病人滿意度等方面對責任護士進行量化考核，充分體現(xiàn)“優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得”的分配制度。讓護士充分了解績效考核內(nèi)容，明確努力方向，更有利于激發(fā)工作積極性，更好地為病人服務(wù)。

(七)實施護理層級管理，落實護士崗位責任制

根據(jù)護理人員的工作年限、職稱、學(xué)歷、業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平等要素，將我院護士分為五級，依次為N0、N1、N2、N3、N4級，護理部建立護士分級管理檔案，并落實分級培訓(xùn)和使用。護士長在排班時要體現(xiàn)能級對應(yīng)，責任組長原則上由N3及以上護士擔任，主要承擔危重病人的管理，并負責指導(dǎo)下級護士的工作。各科室、各級別護士要按照崗位說明書認真履行各自崗位職責，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

整體護理病歷范文(篇九)護理文件書寫制度

1、要求進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄。

2、，護理人員對住院患者實行分級護理，按護理級別執(zhí)行各項護理措施，并做好記錄。病情變化時隨時記錄。

3、因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并注明搶救完成時間和補記時間。

5、病歷書寫時應(yīng)當使用藍黑墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用規(guī)范漢字。

6、理文書應(yīng)當文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達準確、通順，符號、標點應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

7、科室對歸檔前的護理文書，應(yīng)按《護理文書質(zhì)量評定標準》進行審核簽名后方可歸檔。

整體護理病歷范文(篇十)**縣人民醫(yī)院

20xx年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作總結(jié)

按照《**縣人民醫(yī)院20xx年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動實施方案》的具體內(nèi)容，緊緊抓住“以病人為中心，強化基礎(chǔ)護理，全面落實護理責任制，深化護理專業(yè)內(nèi)涵”服務(wù)宗旨，我院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作扎實推進，護理質(zhì)量和服務(wù)水平在持續(xù)改進過程中螺旋式上升，做到了讓患者滿意、社會滿意、政府滿意?，F(xiàn)將這一年工作總結(jié)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，目標明確

1、制定實施方案，目標明確，組織機構(gòu)健全，因人事變動，局部調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組成員，院長任組長。開展科室6個，占全院臨床科室67%。

二、合理