病理生理病例分析-心衰課件

病生病例分析病理生理病例分析-心衰患者男，28歲，因活動(dòng)后心悸、氣促10余年，下肢浮腫反復(fù)發(fā)作2年，咳嗽1個(gè)月而入院?；颊咦杂灼鸪８腥泶箨P(guān)節(jié)酸痛。中學(xué)階段，每逢劇烈活動(dòng)時(shí)即感心慌、氣喘，休息可緩解，且逐年加重。曾去醫(yī)院治療，診斷為“風(fēng)心病”。近2年來(lái)，經(jīng)常感到前胸部發(fā)悶，似有阻塞感，夜里常不能平臥，并逐漸出現(xiàn)下肢浮腫，時(shí)輕時(shí)重。近1個(gè)月來(lái)，常有發(fā)熱，伴咳嗽和咳少量粉紅色泡沫痰，胸悶、氣急加劇。病例：病理生理病例分析-心衰體檢：體溫37.8℃,呼吸26次/分，脈搏100次/分，血壓14.7/10.6kPa(110/80mmHg)。半臥位，面部及下肢浮腫，頸靜脈怒張。兩肺呼吸音粗，聞及散在干羅音，肺底聞及濕羅音。心尖搏動(dòng)彌散，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。腹軟，肝-頸靜脈反流征陽(yáng)性。肝在肋下3cm，質(zhì)稍硬。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，P波增寬，右室肥大。胸片示：心腰豐滿，心臟呈梨型；兩肺紋理增多.病理生理病例分析-心衰患者檢測(cè)數(shù)值與正常數(shù)值比較：血沉60mm/h（0-15mm/h）Hb100g/L（120-160g/L）RBC3.8×10^12/L（(4.0-5.5)x10^12/L）WBC8×109/L（(4-10)x10^9）中性粒細(xì)胞0.80（0.5-0.7）抗“O”625u（<500u）血Na+123mmol/L（130-150mmol/L）血K+3.8mmol/L,（3.5-5.5mmol/L）其余化驗(yàn)正常。病理生理病例分析-心衰診斷類型：重度/慢性/低輸出量/全心舒張和收縮功能不全性心力衰竭。依據(jù)：1.臨床癥狀：經(jīng)兩年來(lái)，常感到前胸部發(fā)悶，似有阻塞感，夜里常不能平臥，并逐漸出現(xiàn)下肢水腫，時(shí)輕時(shí)重，近一個(gè)月來(lái)，常伴有發(fā)熱，伴咳嗽和咳少量粉紅色泡沫痰，胸悶，氣急加劇。2.體檢：半臥位，面部及下肢浮腫，頸靜脈怒張，兩肺呼吸音粗，聞散在干羅音，肺底聞及濕羅音。心尖搏動(dòng)彌散，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖區(qū)可聞及3級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，腹軟，肝-頸靜脈反流征陽(yáng)性。肝在肋下3cm，質(zhì)稍硬。3.輔助檢查：心電圖，竇性心動(dòng)過(guò)速，P波增寬，右室肥大；胸片示，心腰豐滿，心臟呈梨形。病理生理病例分析-心衰1.病因：風(fēng)心病[瓣膜狹窄（或）關(guān)閉不全]依據(jù)：（1）臨床癥狀：自幼起常感到全身大關(guān)節(jié)酸痛，既往“風(fēng)心病”史；（2）體征：心尖區(qū)可聞及三級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音；（3）輔助檢查：血沉60mm/h，WBC8x10^9/L，中心粒細(xì)胞0.80，抗“o”625u；2.誘因：感染。依據(jù)：（1）臨床癥狀：近一個(gè)月來(lái)，常有發(fā)熱，伴咳嗽；（2）體征：兩肺呼吸音粗，聞及散在干啰音，肺底聞及濕羅音；（3）輔助檢查：血沉60mm/h,WBC8x10^9/L中心粒細(xì)胞0.80抗“o”625u；胸片顯示兩肺紋理增多。（4）經(jīng)抗感染治療病情得到緩解。機(jī)理：房室瓣狹窄導(dǎo)致心室充盈不足而引起缺血缺氧，瓣膜關(guān)閉不全引起容量負(fù)荷過(guò)度。病理生理病例分析-心衰診斷：瓣膜狹窄或關(guān)閉不全風(fēng)心病心力衰竭病理生理病例分析-心衰心衰肺水腫心性水腫高鉀血癥

低鈉血癥其他并發(fā)癥風(fēng)心病病理生理病例分析-心衰風(fēng)濕性心臟病是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。瓣膜狹窄：瓣膜交界粘連，增厚、變硬，不能完全開放，瓣膜口小，阻礙血液正常流動(dòng)。瓣膜關(guān)閉不全：腱索和乳頭肌增生、縮短、硬化，瓣膜不能完全閉合，血液返流。病理生理病例分析-心衰風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎心力衰竭二尖瓣狹窄二尖瓣返流主動(dòng)脈瓣返流主動(dòng)脈相對(duì)高壓房壁張力增加房性心律失常左心肥厚擴(kuò)張左心衰心輸出量少器官血流重新分配乏力，無(wú)、少尿，二尖瓣面容心肌纖維化心肌重構(gòu)肺動(dòng)脈高壓肺充血水腫勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐性呼吸困難三尖瓣返流有心肥厚擴(kuò)張右心衰腔靜脈高壓體循環(huán)水腫病理生理病例分析-心衰什么是心衰傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)，由于心臟作功不正常而使心排血量不足以滿足全身代謝對(duì)血流的需要，而出現(xiàn)的臨床綜合癥。表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血和動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足。病理生理病例分析-心衰心衰的病理生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因病理生理病例分析-心衰心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)病理生理病例分析-心衰患者早期屬于代償性心力衰竭，機(jī)體通過(guò)急性和慢性代償機(jī)制能在一定限度內(nèi)維持心排量，滿足機(jī)體的需氧量。急性期代償機(jī)制有心臟本身心率加快，心臟緊張性源擴(kuò)張以及血容量增加，血流重新分布等。慢性期代償機(jī)制是有心肌肥大，紅細(xì)胞增多，組織細(xì)胞的利用樣的能力增強(qiáng)等。故早期癥狀通過(guò)休息和一般治療即可緩解。病理生理病例分析-心衰心室重塑remodeling心室重塑是導(dǎo)致心力衰竭不斷進(jìn)展的病理生理基礎(chǔ)?。ɑ颊咝难S滿，心臟呈梨型；）心肌重塑是由一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形式的改變，即心室重塑。病理生理病例分析-心衰

“病理生理病例分析-心衰呼吸道感染較常見，由于心力衰竭時(shí)肺部瘀血，易繼發(fā)支氣管炎和肺炎，必要時(shí)可給予抗菌素。血栓形成和栓塞心原性肝硬化由于長(zhǎng)期右心衰竭，肝臟長(zhǎng)期淤血缺氧，小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞萎縮和結(jié)締組織增生，晚期出現(xiàn)門脈高壓，表現(xiàn)為大量腹水、脾臟增大和肝硬化。電解質(zhì)紊亂

①低血鉀癥，輕者全身乏力，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常②失鹽性低鈉綜合征是由于大量利尿和限制鈉鹽攝入所引起，多發(fā)生在大量利尿之后。發(fā)病較急，出現(xiàn)軟弱無(wú)力，肌肉抽搐，口渴及食欲不振等癥狀，嚴(yán)重者可有頭痛、煩躁不安意識(shí)不清，甚至昏迷等低鈉性腦病表現(xiàn)病理生理病例分析-心衰手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證需要指出的是，大部分血液動(dòng)力學(xué)已經(jīng)嚴(yán)重的瓣膜病便患者，除非合并有手術(shù)禁忌癥，即使沒(méi)有臨床癥狀也應(yīng)該手術(shù)治療。隨著心肌保護(hù)技術(shù)和心臟手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，目前風(fēng)濕性心臟瓣膜病治療效果穩(wěn)步提高，外科手術(shù)成功率達(dá)到了98%，長(zhǎng)期生存率滿意，主要包括瓣膜成形術(shù)和瓣膜置換術(shù)。2.瓣膜成形術(shù)

包括單獨(dú)或聯(lián)合使用人工瓣環(huán)成形術(shù)，瓣葉增厚纖維組織剝離，瓣葉鈣化灶切除補(bǔ)片修補(bǔ)，預(yù)防與治療：病理生理病例分析-心衰3.瓣膜置換術(shù)

隨著心血管外科技術(shù)的發(fā)展以及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提升，二尖瓣置換術(shù)已經(jīng)逐步替代閉式二尖瓣交接分離術(shù)、經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)、直視二尖瓣成形術(shù)交界切開術(shù)，成為目前治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病的主要方法。病理生理病例分析-心衰4.瓣膜的選擇目前的人工瓣膜主要有生物瓣和機(jī)械瓣兩種。每種瓣膜自有其特點(diǎn)，手術(shù)費(fèi)用兩種瓣膜差別不大。病人可根據(jù)自身情況選擇。首先，對(duì)于年齡在65歲以上的老年患者可選擇使用生物瓣膜，生物瓣術(shù)后無(wú)需終生服用抗凝藥，避免了每天使用抗凝藥物帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥，機(jī)械瓣的特點(diǎn)是使用時(shí)間長(zhǎng)，耐磨損，不用擔(dān)心瓣膜本身的衰敗老化，但由于機(jī)械瓣對(duì)血液的破壞作用，因此有形成血栓的傾向，需要術(shù)后長(zhǎng)期嚴(yán)格服用華法林抗凝，需要定期復(fù)查抗凝強(qiáng)度調(diào)整藥量，以免出現(xiàn)抗凝過(guò)度出血或抗凝不足而導(dǎo)致栓塞。所以，瓣膜的選擇應(yīng)該充分考慮患者年齡，有無(wú)合并房顫，經(jīng)濟(jì)條件等等綜合因素。病理生理病例分析-心衰目前用于治療心衰的藥物抑制RAS系統(tǒng)的藥物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑抑制交感系統(tǒng)藥物：β受體阻滯劑強(qiáng)心藥：洋地黃、β受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑利尿藥擴(kuò)血管藥：硝普鈉或硝酸甘油藥物治療：病理生理病例分析-心衰飲食及注意事項(xiàng)1.飲食：術(shù)后注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，不宜吃太咸的食物，主要是補(bǔ)充蛋白質(zhì)和各種維生素。服用華法林抗凝的患者不宜過(guò)多或長(zhǎng)期食用含維生素K豐富的食物，如菠菜、豬肝、胡羅卜、菜花、豌豆等。由于飲酒可以影響華法林的代謝，所以在抗凝期間不要飲酒。2.服藥：術(shù)后早期需要按時(shí)服用一些藥物，主要是抗凝藥、強(qiáng)心利尿藥等。置換生物瓣需要在術(shù)后半年服用阿司匹林低強(qiáng)度抗凝治療，置換機(jī)械瓣則需要終生服用抗凝藥物。3.生活習(xí)慣：注意保