建筑工程一切險投保單（山亭區(qū)項目）

第7頁建筑工程一切險情況調(diào)查表及投保單QuestionnaireandProposalforConstructionAllRisksInsuranceNo.投保人/被保險人應(yīng)向本公司提供工程承包合同、承包工程金額明細表、工程設(shè)計書、工程進度表和工程量清單、地質(zhì)勘查報告和工地略圖（平面圖）等文件，并據(jù)實填寫如下項目：投保人名稱及地址：山東科達基建有限公司/東營市東營區(qū)黃河路北、規(guī)劃五路西科技企業(yè)加速器E2-4-403Nameandaddressoftheapplicant電子郵箱：郵編：257091電話真：E-mail:Postcode:Telephone:Fax:被保險人名稱及地址：山東科達基建有限公司/東營市東營區(qū)黃河路北、規(guī)劃五路西科技企業(yè)加速器E2-4-403Name(s)andaddress(es)oftheinsured(s)電子郵箱：郵編：257091電話真：E-mail:Postcode:Telephone:Fax:被保險工程名稱及地址：S238店韓路山亭區(qū)段安全設(shè)施精細化提升工程/山亭區(qū)S238店韓線TitleandLocationofcontract工程所有人名稱及地址：山亭區(qū)公路事業(yè)發(fā)展中心/棗莊市山亭區(qū)北京路536號Nameandaddressofprincipal電子郵箱：郵編：277200電話：傳真：E-mail:Postcode:elephone:Fax:工程承包人名稱及地址：山東科達基建有限公司/東營市東營區(qū)黃河路北、規(guī)劃五路西科技企業(yè)加速器E2-4-403Name(s)andaddress(es)ofcontractor(s)電子郵箱：郵編：257091電話真：E-mail:Postcode:Telephone:Fax:工程分包人名稱及地址：Name(s)andaddress(es)ofsub-contractor(s)電子郵箱：郵編：電話：傳真：E-mail:Postcode:Telephone:Fax:7.其他關(guān)系方名稱及地址：Name(s)andaddress(es)ofotherparty(ies)concerned電子郵箱：郵編：電話：傳真：E-mail:Postcode:Telephone:Fax:8.工程施工種類說明：Descriptionofcontractworks:單懸臂警告標(biāo)志12座，單柱式警告標(biāo)志12座，單柱式指示標(biāo)志14座，單柱式禁令標(biāo)志7座；熱熔標(biāo)線2196.84平方米，減速振動標(biāo)線352.8平方米；中央分隔帶護欄2410米，防撞墊1處，附著式輪廓標(biāo)135個，防撞桶14個。詳見工程量清單。尺度（長、高、深、間距、樓層數(shù)量、地下室層數(shù)：Dimensions(length,height,depth,spans,numberoffloors,numberofbasements):地基施工方法及挖掘深度：Constructionmethodoffoundationandlevelofdeepestexcavation:主體工程施工方法：Constructionmethodofmainworks:建造材料：Constructionmaterials:9.承包人對此類施工是否有經(jīng)驗？是（√）否（）IsthecontractorexperiencedinthisYesNotypeofworkorconstructionmethod？10.分包人施工的項目：Whatworkwillbedonebysub-contractors:11.分包人對施工的項目是否有經(jīng)驗？是（）否（）Isthesub-contractorexperiencedYesNointhistypeofworkorconstructionmethod？12.地質(zhì)情況：Geologicalconditions:地形特點：Topographicfeatures:地質(zhì)及底土條件：Geologicalandsubsoilconditions:地下水水位：Levelofgroundwater:最近的河、湖、海的名稱、距離：Nearestriver,lake,sea(name,distance):以往最低、一般和最高水位：Lowest,mean,andhighestwaterlevelseverrecorded:其他地質(zhì)情況：Others:13.特殊風(fēng)險Specialrisks該地區(qū)曾是否有地震？如是，請列出震級是（）否（√）HaveearthquakesbeenobservedinYesNothisarea?Ifso,pleasestateintensity(mercalli)andmagnitude(richter)建筑物是否按有關(guān)防震規(guī)定設(shè)計？是（√）否（）IsthedesignofthestructuretobeYesNoinsuredbasedonregulationsforearthquake-resistantstructures？設(shè)計要求是否高于該防震規(guī)定？是（√）否（）IsthedesignstandardhigherYesNothanthestipulationintherelevantaseismaticdesignregulation？是否有火災(zāi)、洪水、龍卷風(fēng)等特別風(fēng)險？是（）否（√）如是，請列出具體情況：YesNoArethereanyspecialriskssuchasfire,flood,cyclone,etc?Ifso,pleasegivethedetails雨季：從至Rainyseason:fromto最大降水量：每小時毫米，每天毫米，每月毫米MaximumRainfall(mm):Perhour__millimetre,Perday_millimetre,Permonth_millimetre暴風(fēng)危險：?。ǎ┲校ǎ┐螅ǎ㏒tormhazard:minormediumhigh14．其他已知特殊風(fēng)險：Otherknownspecialrisks:15．工地周圍環(huán)境狀況：Descriptionofsurroundingofconstructionsite:現(xiàn)場及周圍建筑物狀況：Detailsaboutexistingbuildingsand/orstructuresonoradjacenttothesite:現(xiàn)場或周圍建筑物是否有受開挖、圍護、震動、地下水降低等影響可能？Areexistingbuildingsand/orstructuresonoradjacenttothesitepossiblyaffectedbyexcavating,piling,vibrating,orgroundwaterlowering？工程所有人或承包人所有的現(xiàn)場建筑物情況：Detailsaboutexistingbuildingsand/orstructuresonthesite,ownedbyorheldincare,custodyorcontroloftheprincipalorthecontractor(s):16．被保險人就同一工程是否有其他保險？如是，是（√）否（）請列出保險公司名稱及保險內(nèi)容YesNoDoesanyotherinsurancecovertheaboveconstructionworkfortheinsured?Ifso,pleasegivedetailsaboutnamesofinsurancecompanyandcovers17．物質(zhì)損失部分MaterialDamage保險項目Itemstobeinsured保險金額sumstobeinsured每次事故免賠額Deductiblesforanyoneaccident1.建筑工程(包括永久和臨時工程所用材料)Contractwork(permanentandtemporarywork,includingallmaterialstobeincorporatedherein）(1)工程承包價ContractValue(2)工程所有人提供的材料或設(shè)備Materialsorequipmentssuppliedbytheprincipal1699785.45元10000元人民幣或損失金額的10%，兩者以高者為準(zhǔn)2.安裝項目ErectionWork3.施工用機具及設(shè)備（請附清單）Constructionmachineryandequipment(pleaseattachlist)4.清除殘骸費用：Removalofdebrisfees500000.00元5.專業(yè)費用：Professionalfees6.其他Others物質(zhì)損失總保險金額：1699785.45元Totalsuminsuredundermaterialdamage特種風(fēng)險Specialrisks賠償限額LimitsofindemnityforSpecialrisks1.地震，海嘯Earthquake,tsunami免賠額：200000元人民幣或損失金額的20%，兩者以高者為準(zhǔn)2.洪水，暴風(fēng)，暴雨，臺風(fēng)Flood,rainstorm,storm免賠額：200000元人民幣或損失金額的20%，兩者以高者為準(zhǔn)18．第三者責(zé)任Thirdpartyliability保險項目Itemstobeinsured賠償限額Limitsofindemnity免賠額Deductiblesforanyoneaccident(1)每次事故AnyoneaccidentA．人身傷亡Bodilyinjury每人Anyoneperson總額TotalB．財產(chǎn)損失Propertydamage每次事故每人人身傷亡賠償限額100萬元人民幣，其中醫(yī)療賠償限額每人10萬元人民幣B.無醫(yī)療費用，扣除人民幣200元免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)按照90%進行賠付。B.2000元人民幣或損失金額的10%，兩者以高者為準(zhǔn)(2)保險期限內(nèi)累計Inaggregateduringtheperiodofinsurance300萬元人民幣19．保險期限Periodofinsurance(1)建筑期限：2024年07月20日0時起至2025年06月23日24時止Constructionperiod:(2)試車期限：無Periodoftestingandcommissioning:20．保證期限：無Maintenanceperiod21．是否需要其它保障？如是，請列出具體內(nèi)容是（）否（）Areanyextensionsrequired?YesNoIfso,pleaselisthere22．保險費支付日期：2024年07月30日Dateofpremiumpayment23．保險合同爭議解決方式選擇Thewayofsolutiontodisputesofcontractofinsurance（1）□提交仲裁委員會仲裁；Refertothearbitrationcommissiontoarbitrate；（2）?訴訟。Lawsuit._____________________________________________________________________________24．特